Deprese – zrádná biochemie

Podle WHO by se deprese mohly stát druhým nejčastějším onemocněním na světě. Už dnes jimi trpí přes 121 miliónů lidí. Patogenetickým podkladem deprese je určitá dysregulace na receptorové a mediátorové úrovni, jedná se o poruchu noradre- nergního a serotoninergního systému. Od těchto zjištění se už od 60. let minulého století odvíjí farmaceutický výzkum a vývoj nových antidepresiv…

Podle WHO by se deprese mohly stát druhým nejčastějším onemocněním na světě. Už dnes jimi trpí přes 121 miliónů lidí.

„Měl jsem úspěch, nic mi nechybělo, zkrátka nebyl objektivní důvod…,“ řekl Marek Vašut v televizním dokumentu po svém nezdařeném pokusu o sebevraždu. Důvod tu ale byl – neléčená deprese. Vznik deprese nesouvisí s inteligencí, civilizačními faktory, vzděláním, příjmem ani rodinným zázemím. Objevuje se ve všech dobách i kulturách, není to slabost ani „špatná nálada“ a nelze ji zvládnout vůlí. V historickém kontextu lze uvést příklad Winstona Churchilla, kterého je možné z nedostatku vůle sotva podezřívat. První depresivní epizoda se většinou dostavuje kolem 30. roku věku, ale depresivní porucha (včetně endogenní, tj. velké deprese) může nastat v jakémkoli životním období. Symptomy deprese, která je řazena do skupiny afektivních poruch a společně s mánií patří do oblasti poruch nálady, jsou všeobecně známy. Typická je mimo jiné i nespavost a probouzení v časných ranních hodinách (ranní pesima). Tyto stavy mohou být někdy mylně léčeny hypnotiky, podobně jako úzkost, častý doprovodný jev deprese, anxiolytiky. Pacientům pak hrozí vytvoření závislosti, zatímco depresivní porucha se tím neřeší. Tyto diagnostické omyly mohou být ale pro člověka trpícího depresí osudné. Vytíženost lékařů, kteří nemají čas „řešit stesky“ na opakovaně nepotvrzené somatické diagnózy, je asi tou nejčastější příčinou.

Účinnost léčby lze objektivizovat

Patogenetickým podkladem deprese je určitá dysregulace na receptorové a mediátorové úrovni, jedná se o poruchu noradrenergního a serotoninergního systému. Od těchto zjištění se už od 60. let minulého století odvíjí farmaceutický výzkum a vývoj nových antidepresiv, kontinuálně směřující k minimalizaci nežádoucích účinků, lepší toleranci a bezpečnosti. Vedle farmakologické léčby má v terapii deprese své místo i psychoterapie. Pro úplnost lze uvést ještě další moderní postupy v léčbě deprese, jakými jsou repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS), historicky nejnovější neinvazivní metoda využívající elektrické stimulace mozku (je dostupná i na tuzemských pracovištích a přináší slibné klinické výsledky), nebo terapie světlem, užívaná zejména u sezónních depresí. Účinnost antidepresivní léčby lze už také objektivizovat pomocí sofistikovaných zobrazovacích metod, především PET (pozitronová emisní tomografie), která je už několik let přístupná pro výzkumné účely i českým psychiatrům (v posledních letech se zúročuje například spolupráce Psychiatrického centra Praha s nemocnicí Na Homolce). Univerzální antidepresivum neexistuje. Cílem léčby je zvýšit dostupnost některých neuromediátorů na postsynaptických receptorech. Lékem první volby jsou blokátory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které jsou svou účinností srovnatelné s tricyklickými antidepresivy, ale mají méně nežádoucích účinků. Jednotliví zástupci skupiny SSRI mají i  přes společný mechanismus účinku odlišný efekt. Blokáda je například nejsilnější v případě paroxetinu a nejnižší u fluoxetinu. Při použití paroxetinu je minimalizováno riziko přesmyku do mánie, je také účinný u depresí rezistentních na tricyklická antidepresiva a nepůsobí anorekticky. K léčbě depresí u seniorů je doporučován sertralin, který nepůsobí inhibičně a má podobně jako citalopram nízké lékové interakce. U fluvoxaminu jsou udávány nejnižší nežádoucí účinky na sexuální funkce. Léčba by měla začínat nižší dávkou, která je postupně zvyšována. Délka terapie musí být dostatečně dlouhá (kolem šesti týdnů) a v dostatečné dávce (častou chybou bývá právě poddávkování pacientů). Po odeznění akutní fáze je třeba pokračovat v podávání antidepresiva ještě dalších šest až devět měsíců. Případná udržovací léčba (po třech a více depresivních epizodách) může být u některých jedinců i celoživotní.

Od stigmatu k partnerství

Lékaři první linie by už dnes měli umět depresi diagnostikovat a mohou ji také léčit, pokud je jasná diagnóza, jedná se o první epizodu mírnou, případně středně těžkou, v anamnéze se vyskytly podobné stavy, které ustoupily bez psychiatrické intervence, a konečně pacient si sám přeje být léčen svým praktickým lékařem. I v 21. století stále přežívá „psychiatrické stigma“, kterého se společnost přes veškerou osvětu zbavuje jen těžko. „Ani velmi inteligentní pacient po první atace deprese nebývá ochoten uznat, že šlo o duševní nemoc. Člověk se jen obtížně smiřuje s tím, že jeho hluboké psychické zážitky mohou být chemicky zmanipulovány a že není suverénním pánem svého vlastního psychického života,“ říká v této souvislosti přední český psychofarmakolog Oldřich Vinař (autor publikace Léky pro duši). K výhodám ordinací praktických lékařů patří právě lepší znalost „terénu“ – pacientova anamnéza, jeho rodinné prostředí, pracovní zátěž, různé osobní problémy. Těchto znalostí může praktik využít při stanovení diagnózy, současně má možnost kdykoli během posuzování stavu pacienta kontaktovat příslušného odborníka a na základě konzultace zvolit adekvátní léčbu nebo svého klienta přesvědčit o prospěchu psychiatrické léčby. Akceptovat pacienta jako „partnera“ je pro kontrolu nad dodržováním léčebného režimu prioritní. Právě compliance zůstává největším problémem úspěšné léčby. V současnosti přispěla k lepší toleranci i větší dostupnost nových galenických forem (tzv. „controlled/sustained released“ formy). V tabletách s pozvolným uvolňováním aktivní látky jsou u nás k dispozici antidepresiva venlafaxin, bupropion a mirtazapin (analogová forma fluoxetinu a fluvoxaminu v ČR zatím není). Podle průzkumů WHO bude počet depresivních poruch v populaci stoupat a role praktických lékařů se v tomto kontextu stane stěžejní. Vzdělávací semináře, které na tuto problematiku reagují, jsou dnes už celorepublikově dostupné a kvalitní. Jaroslava Sladká

Deprese – zrádná biochemie
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů