Doporučené postupy v diagnostice a léčbě kašle

Titulní obrázek

Kašel patří mezi nejčastější symptomy nejen u onemocnění dýchacího ústrojí, ale i u jiných chorob, a významně ovlivňuje kvalitu života pacientů. Jedná se o obranný mechanismus, který pomáhá odstranit z dýchacích cest nadbytečný sekret, cizí materiál. Správné vyhodnocení anamnestických údajů, diagnostické postupy a vyšetření následně ovlivní terapeutický přístup…

Kašel je definován jako usilovný, expulzivní manévr při uzavřené hlasivkové štěrbině a je doprovázen charakteristickým zvukem. Kašel je jedním z nejčastějších příznaků onemocnění dýchacího ústrojí, a to jak horních, tak i dolních cest dýchacích, a vyskytuje se v populaci dětské i dospělé. Základní dělení je na kašel akutní a chronický. Akutní kašel je obvykle vyvolán akutním respiračním insektem horních cest dýchacích. Chronický kašel nejčastěji doprovází chronická plicní onemocnění, ale může mít i řadu mimoplicních příčin.

I když se podaří zjistit jeho příčinu, je někdy velmi problematické ho léčebně ovlivnit. Je prakticky nemožné kontrolovat jeho frekvenci a intenzitu. Jeho přítomnost zhoršuje kvalitu života. Podle délky trvání se rozlišuje kašel akutní, který trvá méně než 3 týdny, a chronický, jenž je přítomen déle než 8 týdnů. Další dělení podle příčin rozlišuje kašel při onemocnění dýchacích cest a z jiných, mimoplicních příčin.

Akutní kašel

Akutní kašel má obvykle svoji příčinu v onemocnění dýchacích cest. Nejčastěji je přítomen při virovém infektu horních cest dýchacích (HCD) a trvá přibližně 2 týdny. U dětí školního věku se odhaduje 7-10 těchto epizod ročně. Dospělí jedinci onemocní 2-5x za rok. Kašel patří mezi nejčastější symptomy při exacerbaci asthma bronchiale. Bývá záchvatovitý, suchý. V mnoha případech bývá jeho význam podhodnocen a správná diagnóza asthma bronchiale s následnou léčbou není včas stanovena.

Závažným stavem v dětském věku je akutní epiglotitida doprovázená suchým kašlem, klidovou dušností s ortopnoí a celkovou alterací stavu. Intenzivní nemocniční léčba je nutností. U pacientů s řadou přidružených onemocnění bývá akutní kašel při respiračním infektu natolik vysilující a závažný, že je nutná hospitalizace s adekvátní léčbou (3). Náhle vzniklý kašel s dalšími příznaky se vyskytuje u pneumonie. Jedná se o horečku, expektoraci hnisavého sputa, únavu, dušnost, bolesti na hrudi, někdy i hemoptýzu. Akutní kašel je doprovodným příznakem aspirace cizího tělesa, žaludečního obsahu či jiného dráždivého materiálu (7).

Vyšetření

Základem je fyzikální vyšetření dýchacích cest, na které navazují další diagnostické kroky. Jedná se o otorinolaryngologické vyšetření (ORL), doplněné o rentgen vedlejších dutin nosních, případně laryngoskopii. V rámci pneumologického vyšetření je základem zadopřední a boční skiagram hrudníku a spirometrie. Alergologické vyšetření nelze opomenout při podezření na asthma bronchiale. Bronchoskopie je indikována při podezření na aspiraci cizího tělesa, při hemoptýze nebo nejasné příčině kašle.

Léčba

U prostého akutního kašle při virovém infektu HCD dostačují tekutiny, vitaminy a klid na lůžku. Dráždivý kašel lze potlačit antitusiky ze skupiny antihistaminik či antitusiky kodeinového nebo nekodeinového typu. Opiátové přípravky s ohledem na vedlejší nežádoucí účinky charakteru návyku, obstipace a útlumu dechového centra nejsou doporučovány (10). Antibiotika jsou plně indikována u akutní epiglotitidy a pneumonie (1).

Chronický kašel

Dlouhodobý chronický kašel má negativní dopad na kvalitu života. Často je doprovázen bolestmi na hrudi, poruchami spánku, depresí, stresovou inkontinencí, zvracením. Ztěžuje společenský život, může snížit i pracovní uplatnění. Důležitým krokem pro další vyšetření pacienta je detailní anamnéza.

Mimoplicní příčiny kašle

V dětském věku se chronický kašel bez pískotů vyskytuje u méně než 10 % této populace. Je obvykle podmíněn kvalitou životního prostřední a socioekonomickými podmínkami dětí a jejich rodičů. Častou příčinou je kuřáctví v rodině. U dospělých pacientů – nekuřáků – bez patologického obrazu na skiagramu hrudníku může mít chronický kašel několik příčin. U pacientů léčených ACE inhibitory, které zvyšují citlivost reflexu pro kašel, bývá přítomen až u 15 % osob.

Jeho výskyt není vázán na velikost dávky a ke kašli může dojít za několik hodin, ale i po roce léčby tímto preparátem. S vysazením terapie kašel ustoupí, ale u malého procenta osob může přetrvávat ještě několik měsíců (15). Velmi často je příčinou chronického kašle gastroezofageální reflux (GERD), na který se v diferenciální diagnostice obvykle nemyslí. Udává se, že se vyskytuje u 5-41 % pacientů s tímto onemocněním. Při podezření na gastroezofageální reflux je nutné gastroenterologické vyšetření s ezofagoskopií, doplněné o biopsii či 24hodinovou pH-metrii jícnu.

V případě GERD je indikována léčba inhibitory protonové pumpy (5,9,12). Často je přítomen jako průvodní symptom u onemocnění neurologických či kardiovaskulárních, především srdečního selhání. Kašel jako nežádoucí účinek léčby je uváděn při aplikaci antiretrovirové léčby u HIV pozitivních žen a dále jako komplikace terapie interferonem u chronické virové gastroenteritidy (4,13). Kašel se dále vyskytuje jako reakce na prašné či jinak znečištěné pracovní nebo domácí prostředí, kde pacient tráví hodně času.

Plicní příčiny chronického kašle

U dětí se chronický kašel vyskytuje u cystické fibrózy, při vrozených abnormalitách dýchacího stromu, primární ciliární dyskinezi, nepoznané aspiraci cizího tělesa (7). V dospělé populaci je nejčastější příčina chronického kašle kuřáctví. Kašel v tomto případě může být s expektorací hlenovitého nebo hlenohnisavého sputa nebo může být suchý, dráždivý jako výsledek dráždění cigaretovým kouřem. Chronický kašel doprovází řadu onemocnění dýchacího ústrojí.

Dlouhodobý kašel může být přítomen u nepoznaného a neléčeného asthma bronchiale. Dále je přítomen u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), obvykle spolu s expektorací hlenu a námahovou, při pokročilém stadiu i klidovou dušností. Jeho zvýšená intenzita, změna množství a zabarvení sputa patří mezi kritéria exacerbace CHOPN (11). Kašel s větším množstvím vykašlaného hlenu doprovází bronchiektazie, které nejsou vždy včas zjištěny.

Mezi chorobami dýchacího ústrojí tvoří bronchiektazie asi 4 % (14). Perzistující kašel, zhoršení jeho intenzity a frekvence či nově vzniklý kašel, někdy doprovázen hemoptýzou, představují jeden ze základních příznaků nádorového procesu. Dlouhodobý kašel doprovází tuberkulózu. Suchý dráždivý kašel spolu s námahovou dušností a poslechovým nálezem krepitací je typickým příznakem u intersticiálních plicních fibrotizujících procesů. Dále je uváděn u stále se vyskytující infekce Bordetella pertussis a parapertussis.

Chronický kašel může být přítomen u anatomických abnormalit dýchacích cest. Jako idiopatický chronický kašel je označen takový stav, kdy se vyšetřením nepodaří objasnit základní příčinu. Udává se, že až 20 % případů zůstává ve své etiologii neobjasněno. Bývá typický u žen středního věku a při počínající menopauze. Jedním z vysvětlení je subklinická zánětlivá infiltrace bronchiálního stromu právě v období počínajícího klimakteria (2,6).

Vyšetření

Základem je podrobná anamnéza zaměřená na pracovní expozici, alergickou anamnézu, chronickou medikaci, kuřáctví, chronické či recidivující choroby. Fyzikální vyšetření zaměřené na horní i dolní dýchací cesty může již samo o sobě prokázat patologické nálezy. Při postižení horních dýchacích cest je třeba vyšetřit vedlejší dutiny nosní. Pokud se takto neobjasní příčina kašle, je dále indikováno podrobné ORL vyšetření. Skiagram hrudníku se provádí ve 2 standardních projekcích – zadopřední a boční.

Takto se podaří v jedné třetině případů odhalit příčinu tohoto symptomu. Stejně tak je třeba u všech nemocných s chronickým kašlem provést spirometrii a bronchodilatační test s krátkodobě působícím b2-mimetikem (Ventolin), který je přínosný především u nepoznaného asthma bronchiale. Normální hodnoty spirometrie diaB gnózu asthma bronchiale nevylučují. Je nutné doplnit alergologické vyšetření, kožní testy, případně i bronchoprovokační test.

Bronchoskopie s cílenými odběry na cytologické, histologické, mikrobiologické vyšetření je plně indikována při podezření na bronchogenní karcinom, anomálie dýchacích cest, postintubační stenózy trachey, zánětlivé bronchopulmonální onemocnění. Vyšetření vysoce rozlišovací počítačovou tomografií je přínosné při podezření na bronchiektazie, nádorové onemocnění nebo intersticiální plicní procesy. Až u 24 % pacientů s chronickým kašlem a normálním nálezem na skiagramu hrudníku může přinést vysvětlení potíží (9).

Léčba

Adekvátní léčba chronického kašle vychází z poznání vyvolávající příčiny a správně stanovené diagnózy. Není proto jednotný postup, jak kašel léčit. U mimoplicních příčin kašle, který se projevuje jako nežádoucí účinek medikamentózní léčby – nejčastěji ACE inhibitory – je nutné tuto terapii vysadit a nahradit ji preparátem z jiné skupiny. U GERD je na místě minimálně 8týdenní léčba inhibitorem protonové pumpy (omeprazolem) 2x denně 20-40 mg.

Vhodné je i vysadit léky, které tento reflux zhoršují (blokátory kalciového kanálu, teofyliny). U tzv. idiopatického kašle je léčba málo efektivní a jsou doporučována antitusika (7). Při plicních příčinách kašle je přístup kauzální. Potlačení kašle u asthma bronchiale vyžaduje podle stupně závažnosti onemocnění aplikaci antihistaminik, antagonistů leukotrienových antagonistů, inhalačních steroidů. U CHOPN je na místě komplexní bronchodilatační terapie a účinná léčba exacerbací.

Pravidelné podávání mukolytik nebo antitusik není vhodné a nutné (8). Kašel u bronchogenního karcinomu lze tlumit opiátovými i neopiátovými antitusiky. Léčba intersticiálních plicních procesů, kde bývá často kašel dominantním příznakem, vyžaduje imunosupresivní terapii doplněnou o vysoké dávky acetylcysteinu 3x 600 mg. Antitusika pouze zmírňují projevy, ale nemají dopad na průběh choroby.

Závěr

S kašlem jako velmi frekventním příznakem řady onemocnění se setkávají lékaři různých odborností. Takzvaný fyziologický kašel je důležitý protektivní reflex chránící dýchací cesty. Každé odchýlení od tohoto stavu signalizuje patologický nález, který je třeba objasnit podrobným vyšetřením. Obecně se mezi tři nejčastější příčiny kašle řadí rinitida, GERD a asthma bronchiale, následované virovými infekty dýchacích cest a CHOPN.

Vždy je třeba zvolit takový diagnostický algoritmus, který rychle stanoví správnou příčinu kašle a při tom pacienta nezatíží zbytečným vyšetřením. Vzhledem k širokému spektru příčin kašle není mnohdy snadné onemocnění zjistit. V tomto případě je pak možné podat symptomatickou léčbu jako terapeutický pokus (7). Uvedené diagnostické postupy a terapeutické možnosti mohou pomoci pacientům tento nepříjemný a život ztěžující symptom odstranit, či alespoň zmírnit.

MUDr. Václava Bártů, Pneumologická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou, Lékařské listy příloha Zdravotnictví a medicína

Ohodnoťte tento článek!