Endoskopická diagnostika nádorů močového měchýře

Titulní obrázek

Základem diagnostiky nádorů močového měchýře je cystoskopické vyšetření. Limitaci danou schopností lidského oka odlišit nádorovou od nenádorové tkáně se snaží překonat metody, jejichž cílem je zvýšit optický kontrast mezi nádorovou a nenádorovou tkání. Patří sem zvláště fluorescenční cystoskopie a nověji i tzv. úzkopásmové zobrazení (NBI). Endoskopické vyšetření doplňujeme v indikovaných případech některou z neinvazivních diagnostických metod…

Nádory močového měchýře představují nejčastější zhoubný novotvar močového traktu. V pořadí všech nádorových onemocnění stojí v České republice u mužů na 6. a u žen na 13. místě. Výskyt onemocnění ve všech průmyslových zemích postupně vzrůstá a Česká republika v tomto směru není výjimkou, když údaje hovoří o zvýšení incidence z 6,97/100 000 v roce 1985 na 12,87/100 000 v roce 2005. Z histologického hlediska tvoří v našich podmínkách převážnou většinu případů tzv. uroteliální karcinomy.

Klinická symptomatologie a základní diagnostický algoritmus

Subjektivní příznaky nádorů močového měchýře jsou obvykle nespecifické. Nejčastějším příznakem je makroskopická hematurie, která se objevuje u 75-80 % nemocných. Hematurie je často bezbolestná a krev se většinou nachází v celé porci moči. Asi u 17 % je krvácení výrazné, tvoří se koagula a může dojít i k retenci a tamponádě. Nádor močového měchýře je podle různých pramenů prokázán u 13-34,5 % pacientů s makroskopickou hematurií. Menší část, zhruba 20-30 % postižených, trpí iritační symptomatologií s dysuriemi, polakisuriemi nebo urgencemi, která bývá příznakem pokročilejšího onemocnění nebo tumoru in situ (Tis).

Zhruba 20 % nemocných nemá žádné subjektivní příznaky a onemocnění je zachyceno na základě mikroskopické hematurie nebo úplně náhodně. Pacient přicházející s příznaky suspektními z nádoru měchýře je obvykle zařazen do rutinního vyšetřovacího programu, který zahrnuje odběr anamnézy, fyzikální vyšetření, vyšetření moči (moč chemicky a sediment, kultivace, cytologie, případně některý z neinvazivních testů) a vyšetření endoskopické (cystouretroskopie). V některých situacích vyšetřujeme i horní močové cesty (CT urografie, případně vylučovací urografie a ultrasonografie ledvin).

Cystoskopie

Základním krokem v diagnostice nádorů močového měchýře je cystoskopické vyšetření. Rozlišujeme ambulantně prováděnou diagnostickou cystoskopii a cystoskopii v narkóze, jejíž součástí je i odstranění nádorového ložiska. Cílem diagnostické cystoskopie je popsat přítomnost a vzhled nádoru v močovém měchýři. Tumor může mít papilární nebo solidní charakter, podezření však vyvolává i zarudnutí nebo mechovitý vzhled sliznice, což může signalizovat intraepiteliální nádorové změny (Tis).

K vyšetření používáme rigidní nebo flexibilní přístroj. Součástí rigidního cystoskopu musí být přímá, obvykle 5o, i diagnostická, 30o a 70o, optika. Výhodou flexibilní cystoskopie je možnost bezpečného prohlédnutí celé kavity měchýře včetně retrográdního pohledu na oblast hrdla, respektive uretry během zavádění a odstraňování nástroje. U mužů se použití flexibilního cystoskopu stává pravidlem vzhledem k šetrnosti a menšímu riziku komplikací. V případě jakéhokoliv podezření na přítomnost nádoru indikujeme vyšetření v narkóze, které je spojeno s odběrem tkáně na histologické vyšetření.

Cystoskopie v narkóze a transuretrální resekce nádoru močového měchýře

K průkazu nádorového onemocnění je nezbytný odběr tkáně na histologické vyšetření, kterou získáme studenou biopsií nebo elektroresekcí suspektních ložisek. V případě nádorů močového měchýře je spojována diagnostika s prvním terapeutickým krokem, kdy se snažíme o úplné odstranění všech nádorových ložisek. Zjednodušeně je tento komplexní endoskopický výkon obvykle označován jako transuretrální resekce (TUR).

Uplatnění moderních technologií při zobrazení nádorového ložiska

Přes vysokou kvalitu současných endoskopů je v některých případech obtížné odlišit prostým okem nádorovou od nenádorové tkáně. Týká se to zvláště plošných změn, jako je Tis, které nemají typický vzhled exofytického tumoru, ale projevují se pouhým zarudnutím nebo mechovitým charakterem sliznice. Je pak prakticky nemožné odlišit je od pouhých iritačních změn vzniklých například na podkladě zánětu.

Špatně viditelné jsou však někdy i drobné papilární tumory, zvláště při jejich nepříznivé lokalizaci. Situaci mnohdy komplikuje také jejich mnohočetný charakter, kdy může v měchýři být přítomno i několik desítek drobných ložisek. Důsledkem nedokonalé endoskopické viditelnosti nádorů je jejich pozdní diagnostika. Jiným možným důsledkem je ponechání části nádoru během TUR, což se projeví vyšším počtem časných recidiv onemocnění. Ve skutečnosti se nejedná o recidivy, ale o perzistující nádory. K překonání těchto limitací byly v poslední době popsány metody, jejichž cílem je zvýšit optický kontrast mezi nádorovou a nenádorovou tkání. Patří sem zvláště fluorescenční cystoskopie a nejnověji i tzv. úzkopásmové zobrazení.

Fluorescenční cystoskopie

Fluorescenční cystoskopie vychází z principů fluorescenční diagnostiky neboli fotodynamické diagnostiky (PDD – photodynamic diagnosis), která využívá fluorescence k zobrazení nádorového ložiska. Podstata spočívá v aplikaci tzv. fotosenzibilizátoru, což je látka schopná selektivní akumulace v nádorové tkáni a fluoreskující po osvitu světlem určité vlnové délky. Jako fotosenzibilizátory byly studovány látky ze skupiny porfyrinů, v současné době jsou využívány látky, které samy o sobě nefluoreskují, jsou však přirozeným prekurzorem látek fluoreskujících.

Konkrétně je využívána kyselina 5-aminolevulová (dále 5-ALA = „5-aminolevulinic acid“) a hlavně její hexylester (preparát Hexvix), který má výhodnější vlastnosti. Po intravezikální aplikaci roztoku hexylesteru 5-ALA dochází v nádorových buňkách k selektivní akumulaci posledního meziproduktu syntetického řetězce hemu, tzv. protoporfyrinu IX, jenž po osvitu modrofialovým světlem intenzivně červeně fluoreskuje. Výsledkem je tedy červen ná fluorescence nádorových ložisek po osvitu modrofialovým světlem.

K provedení fluorescenční cystoskopie je nutné speciální instrumentárium, které zahrnuje zdroj modrofialového světla, optiky s příslušnými filtry a videokameru. Instrumentárium umožňuje i provedení běžného vyšetření v bílém světle pouhým přepnutím charakteru světla na jeho zdroji. Metodu obvykle využíváme během endoskopie v narkóze, kdy můžeme ihned odebrat vzorky z podezřelých oblastí, lze ji však kombinovat i s flexibilní cystoskopií.

Hexylester 5-ALA podáváme do měchýře tenkým katétrem zhruba 45 minut před plánovaným výkonem. Fluorescenční diagnostika snižuje riziko přehlédnutí nádoru. Dokladem je vzestup senzitivity na 87-96,9 % ve srovnání se 72,7-84 % u běžné cystoskopie. Bylo rovněž prokázáno, že použití metody při resekci neinvazivního nádoru přináší snížení počtu recidiv během prvních dvou let po výkonu (graf 1). Vysvětlením je úplnější odstranění všech ložisek při jejich lepší viditelnosti (obr. 1-3).

Úzkopásmové zobrazení („narrow band imaging“ – NBI) Úzkopásmové zobrazení je optická technologie, která využívá principu zúžení optického spektra na vlnové délky 415 a 540 nm. Tyto vlnové délky jsou intenzivně absorbovány hemoglobinem a penetrují pouze do povrchových vrstev sliznice. Tímto způsobem je zvyšován kontrast mezi kapilárami a jemnými tkáňovými strukturami, což usnadňuje jejich vizualizaci. Podle prvních zkušeností metoda umožňuje lepší viditelnost hlavně drobných nádorů. Je to dáno vyšší koncentrací cév v jejich tkáni oproti zdravé sliznici (obr. 4).

Neinvazivní diagnostika nádorů močového měchýře

V současné době je k dispozici řada metod, jejichž cílem je zachytit nádor močového měchýře na základě pouhého vyšetření moči. Nejdéle používanou a stále ještě standardní metodou je cytologie moči. Její předností je minimální riziko nesprávně pozitivního nálezu (jinými slovy vysoká specificita) i vysoká senzitivita při záchytu špatně diferencovaných nádorů včetně Tis. Má však i řadu nevýhod, jako je velmi nízká senzitivita pro záchyt dobře diferencovaných nádorů nebo závislost výsledků na zkušenosti vyšetřujícího.

Díky rozvoji molekulární biologie byla v poslední době vyvinuta řada metod stanovujících různé nádorově specifické antigeny v moči. Patří sem například testy BTA (BTA stat a BTA TRAK), UBC založený na detekci fragmentů cytokeratinů nebo NMP22 – Bladder Chek, jenž detekuje proteiny jaderné matrix. Tyto testy jsou dostupné v podobě ambulantně proveditelných diagnostických „rychlotestů“, které nevyžadují další vybavení. Dosahují vyšší senzitivity, ale nižší specificity než cytologie.

K dispozici jsou i metody zaměřené na uroteliální buňky v moči, kde hodnotí antigeny na jejich povrchu nebo přítomnost abnormalit na úrovni DNA. Nejčastěji je v této souvislosti diskutován test UroVysion založený na principu FISH („fluorescence in situ hybridization“), který dosahuje velmi dobrých výsledků, jeho nevýhodou je však vysoká cena, obtížné provedení a nezbytnost moderního laboratorního zázemí.

Žádná z výše zmíněných neinvazivních metod bohužel nedosahuje stoprocentní senzitivity a specificity, což limituje jejich rutinní využití. V žádném případě proto v současné době nemohou nahradit cystoskopii, jsou však používány jako její doplněk, kdy například snižují riziko přehlédnutí ložisek Tis. Perspektivně se uvažuje o jejich aplikaci v rámci screeningu rizikových skupin obyvatelstva, jako jsou silní kuřáci nebo zaměstnanci rizikových profesí.

Organizační opatření

Každý pacient s podezřením na nádor močového měchýře by měl podstoupit komplexní urologické vyšetření, jehož nejvýznamnější součástí je cystoskopie. Moderní technologie dnes umožňují zpřesnit diagnostiku a zlepšit prognózu nemocných. Vzhledem k jejich finanční náročnosti lze do budoucna očekávat trend směřující ke koncentraci pacientů do dobře vybavených a erudovaných center.

doc. MUDr. Marko Babjuk, CSc. Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Ohodnoťte tento článek!