Je poliomyelitida minulostí?

V Evropě byl poslední případ neimportované, indigenní paralytické formy dětské přenosné obrny zaznamenán v jihovýchodním Turecku v listopadu roku 1998. Jednalo se o 33měsíčního neočkovaného chlapce. Menší epidemie byly zaznamenány v roce 2001 v Bulharsku a také v Gruzii, zde se však jednalo o importovaná onemocnění z Indie u nevakcinovaných dětí. Tyto případy potvrdily nezbytnost důsledné surveillance chabých paréz a nutnost pomýšlet na toto onemocnění při diferenciálně diagnostických úvahách…

Nebezpečí pro nás představuje zanesení viru z endemických oblastí

V současnosti si už pouze někteří z generace starších lékařů pamatují na paretická onemocnění způsobené polioviry. V bývalém Československu byla jako v první zemi světa dětská přenosná obrna eradikována díky plošné vakcinaci v 60. letech minulého století. Ale je to skutečně onemocnění minulosti? V Evropě byl poslední případ neimportované, indigenní paralytické formy dětské přenosné obrny zaznamenán v jihovýchodním Turecku v listopadu roku 1998. Jednalo se o 33měsíčního neočkovaného chlapce. Menší epidemie byly zaznamenány v roce 2001 mezi romskou komunitou v Bulharsku a také v Gruzii, zde se však jednalo o importovaná onemocnění z Indie u nevakcinovaných dětí. Tyto případy potvrdily nezbytnost důsledné surveillance chabých paréz a nutnost pomýšlet na toto onemocnění při diferenciálně diagnostických úvahách.

Polioviry jsou RNA viry řazené mezi enteroviry. Vyskytují se ve třech sérotypech, nejvíce virulentní pro člověka je typ 1 způsobující epidemie, nejméně typ 2. Zdrojem onemocnění je člověk vylučující virus stolicí. Vylučování viru může u infikovaného jedince probíhat i po řadu týdnů. Onemocnění se přenáší orofekálně, eventuálně kontaminovanou vodou. Vzácně byl zaznamenán přenos nákazy předměty nebo potravinami. V krajinách s teplým a vlhkým podnebím se onemocnění vyskytuje endemicky. K přirozenému promoření populace dochází v 90 procentech do pátého roku věku dítěte. První kontakt s virem mají děti už v kojeneckém věku, kdy přítomnost mateřských protilátek brání rozvoji paralytické formy onemocnění.

Virus se pomnoží na sliznici nosohltanu a tenkého střeva, odkud se šíří cestou lymfatických uzlin do krve. V 90 až 95 procentech má infekce asymptomatický, abortivní průběh. U čtyř až osmi procent infikovaných se projeví horečkou s nespecifickými respiračními, gastrointestinálními nebo chřipkovitými příznaky. Manifestní onemocnění probíhají obvykle dvojfázově. Při rozvoji neurologického postižení dojde k přechodu viru z krve přes hematoencefalickou bariéru. Meningitická forma (jedno až dvě procenta pacientů) je klinicky neodlišitelná od jiných serózních zánětů CNS. Paralytická forma, která je nejtěžší, postihne asi 0,1 až jedno procento infikovaných. Maximum postižení je v předních míšních rozích (poliomyelitis acuta anterior). Působením viru a jeho replikací dochází k destrukci buněk a rozvoji chabých paréz. Po prodromálním stadiu s celkovými nespecifickými příznaky a několika dnech latence dojde k novému vzestupu teplot na 39 až 40°C, známkám meningeálního dráždění a rozvoji paréz. Nejvíce je postiženo páteřní svalstvo a časté jsou monoparézy zejména dolních končetin. Po poklesu horečky, tj. asi po čtyřech až pěti dnech, dojde k zastavení progrese paréz. Vzácně se může vyskytnout tzv. Landryho vzestupná forma poliomyelitidy s postižením center v prodloužené míše, která končí letálně. Mortalita poliomyelitidy závisí na věku postiženého, u dětí se pohybuje kolem dvou až pěti procent, u dospělých se uvádí od 15 do 30 procent.

Léčba paretického postižení je pouze symptomatická. Zahrnuje dlouhodobou, řadu měsíců trvající, náročnou rehabilitaci, klasicky byly aplikovány horké zábaly podle sestry Kennyové. I po úspěšné rehabilitaci jde však většinou o trvalá postižení, která mají tendenci k zhoršení i po letech stabilizovaného stavu, tzv. post-polio syndrom.

Zlom nastal po příchodu vakcíny

Důležitým mezníkem v boji proti tomuto onemocnění byl objev inaktivované vakcíny v roce 1954. Američan Jonas E. Salk v tomto roce uskutečnil velkou placebem kontrolovanou studii na ověření efektu vakcinace. O tři roky později, po velké epidemii poliomyelitidy, byla tato vakcína úspěšně použita v celostátní hromadné očkovací kampani i u nás. Od konce roku 1959 probíhala celoplošná vakcinace dětí do 15 let živou vakcínou vyvinutou Albertem B. Sabinem. Díky této úspěšné kampani jsme toto onemocnění prakticky jako v první zemi na světě záhy eradikovali.

Světová zdravotnická organizace vyhlásila program eradikace poliomyelitidy v roce 1988. Konečným termínem pro tento záměr měl být rok 2000. Díky celosvětové vakcinační kampani poklesl počet onemocnění z původních 350 tisíc případů zaznamenaných roce 1988 ve více než 125 zemích o 99 procent. V roce 2002 bylo hlášeno 1918 a v roce 2003 pouze 477 onemocnění ze sedmi zemí světa. Endemicky byl virus zachycen v Asii (Afghánistánu, Pákistánu a Indii) a Africe (Egyptě, Nigérii, Nigeru a Somálsku). Letos bylo do konce června hlášeno 343 onemocnění. Epicentrem je severní Nigérie, oblast Kano (259 nemocných), a to navzdory zahájené masivní imunizační kampani. Jednotlivé importované případy byly zaznamenány také v okolních zemích. Celosvětově je však díky vakcinaci boj s touto nákazou úspěšný. Nejdříve byl certifikací eradikace v roce 1994 označen Americký region, později v roce 2000 Západopacifický region. V Evropě byla vyhlášena eradikace 21. července 2002. V těchto oblastech lze perspektivně živou perorální vakcínu zaměnit za inaktivovanou. Termín globálního vymýcení onemocnění se přesouvá na rok 2005, ukončení očkování v tomto případě lze předpokládat mezi lety 2005 až 2010.

Důležitou součástí boje je surveillance

V našich zemích probíhá řadu let surveillance poliomyelitidy k detekci možného zánosu divokého polioviru. Zahrnuje důsledné hlášení a virologické vyšetření všech suspektních paretických onemocnění včetně sledování přítomnosti a vlastností poliovirů v odpadních vodách. Vakcinační Sabinův virus koluje v populaci a zachovává svoji identitu více méně totožnou s původním kmenem. Pokud dojde k jeho genetické mutaci, může se rozvinout potenciální infekciozita a neurovirulence. Množství mutací v genomu polioviru představuje odhadem asi jedno procento ročně. Mutovaný kmen může způsobit infekci neočkovaných nebo nedostatečně imunizovaných osob. U imunodeficitních osob dochází k jeho prolongované replikaci a vylučování, které může přetrvávat řadu měsíců až několik let.

Cirkulace vakcínou derivovaných poliovirů (VDPV) v prostředí se sleduje v odpadních vodách kanalizací ústících do čističek nejen u nás, ale i ve světě. V 90. letech byl VDPV zachycen v odpadních vodách Číny, Japonska, Izraele a v roce 2002 v Estonsku. Alarmujícím údajem pro nás je záchyt dvou vzorků vysoce divergentního polioviru typu 2 v odpadních vodách na Slovensku v roce 2003. Tento virus měl pouze 86procentní genetickou identitu s původním Sabinovým virem.

Ve světě už byly popsány čtyři ohniska paretických onemocnění způsobených VDPV. Nejdříve to bylo v roce 2000 na Haiti a v Dominikánské republice, kde bylo hlášeno 21 paretických onemocnění u devítiměsíčních až 21letých osob. V roce 2001 onemocněly tři děti na Filipínách, v roce 2002 čtyři děti na Madagaskaru. V Egyptě bylo v průběhu několika let zaznamenáno 32 onemocnění. Ve všech případech se jednalo o nevakcinované nebo nedostatečně vakcinované osoby. Izolované polioviry měly různou genetickou divergenci od původního viru kolísající mezi jedním až sedmi procenty. Jsou popsána paralytická onemocnění u imunodeficitních osob, u kterých byl ze stolice izolovaný poliovirus po dobu několika let od začátku obtíží, přičemž jeho divergence vzrůstala úměrně době vylučování viru.

Živá orální poliovakcina

Strategie vakcinace proti dětské přenosné obrně je v dnešní době kromě jiného otázkou ekonomického postavení země. Na našem území se očkuje živou orální Sabinovou poliovakcínou. Od roku 1992 zahrnuje všechny tři sérotypy současně. Zvýšení vakcinační dávky a kumulace všech typů přispělo k vysoké sérokonverzi, představující při kompletní vakcinaci téměř 99 procent. Očkování se provádí u kojenců od 10. týdne života v kampaních vyhlášených hlavním hygienikem ČR. První dávka se aplikuje v polovině března, druhá v polovině května. Ve druhém roce života se pokračuje ve stejném schématu, přeočkování je ve 13 letech v květnovém termínu. Výhodou této vakcinace je její jednoduchá aplikace, nízká cena a dobrá lokální imunitní odpověď na střevní sliznici. V důsledku vylučování viru stolicí dochází též k rozvoji kolektivní imunity. Její nevýhodou je termolabilita a už zmíněná možnost dlouhodobého vylučování viru stolicí zejména u imunodeficitních osob. Může tak docházet k častějším mutacím viru a neurovirulenci, rozvoji paralytické vakcinační poliomyelitidy (VAPP). Ve víc než 80 procentech k tomuto postižení dochází po aplikaci první dávky s četností asi jedno onemocnění na milión očkovaných. Živou vakcínu nelze použít u imunodeficitních osob ani tam, kde žije tato osoba ve společné domácnosti s vakcinovaným.

Inaktivovaná vakcína

Inaktivovaná vakcína prošla za řadu let vývojem a dnes není pouze alternativním očkováním imunodeficitních osob, ale představuje perspektivní způsob vakcinace ve vyspělých zemích, kde divoký virus necirkuluje. Je termostabilní a vyvolává dostatečnou humorální imunitní odpověď. Nedochází k vylučování viru stolicí a následně k možnosti mutace viru v populaci. Z těchto důvodů nemůže způsobit ani paralytickou poliomyelitidu způsobenou vakcinačním virem. Současný trend vakcinace směruje ke kumulaci antigenních podnětů, k minimalizaci traumatizace dítěte počtem vpichů a návštěv lékaře. Inaktivovaná poliovakcína může být aplikována samostatně nebo je součástí kombinovaných vakcín společně se záškrtem, tetanem, černým kašlem a virovou hepatitidou typu B, případně s vakcínou proti Haemophilus influenzae typu B. Její nevýhodou jsou vyšší finanční náklady na výrobu a aplikaci. Tím, že nevyvolává lokální imunitu, může dojít k pomnožení divokého viru na střevní sliznici a dalšímu šíření. Srovnání vlastností obou typů vakcín viz tabulky.

Ve světě se provádí vakcinace v různých schématech zohledňujících kromě epidemiologické situace možnost zavlečení divokého polioviru. Současně hraje roli ekonomická vyspělost země. Aplikuje se pouze živá, nebo inaktivovaná vakcína, či se obě látky kombinují současným nebo následným podáním. Živá orální poliovakcína je vhodná zejména pro ty země, kde byl v posledních třech letech zaznamenán výskyt divokého polioviru nebo hrozí jeho zavlečení. Očkuje se obvykle v rámci národních imunizačních kampaní v očkovacích dnech. K protekci je nutné podat nejméně tři dávky vakcíny. Tento způsob vakcinace má význam zejména v přerušení cirkulace divokého polioviru, navozuje dobrou slizniční i kolektivní imunitu, ale přináší riziko rozvoje VAPP (poliomyelitidy způsobené vakcinačním virem). Problémem zůstává mimo jiné možnost onemocnění neimunních kojenců a batolat, u kterých by bylo řešením podání inaktivované vakcíny.

Inaktivovaná vakcína je vhodná pro země splňující kritéria pro eradikaci nákazy, s proočkovaností proti záškrtu, tetanu a pertusi větší než 90 procent. Lze ji plošně použít tam, kde nehrozí zavlečení divokého polioviru. Ekonomicky vyspělé země Evropy a světa používají inaktivovanou vakcínu obvykle v kombinovaných preparátech. Ze zemí EU původní východní Evropy je používána v Maďarsku, Litvě a Lotyšsku. Základní očkování zahrnuje tři dávky v jednoaž dvouměsíčních intervalech od třetího měsíce života. Booster dávka se podá šest až 14 měsíců po třetí dávce ve druhém roce života. Tento způsob vakcinace nepřináší riziko rozvoje VAPP a lze ho použít u imunosuprimovaných osob.

Sekvenční schéma představuje kompromis

Vzhledem k faktu, že slizniční střevní imunitní odpověď je lepší po podání živé poliovakcíny, doporučuje se i tzv. sekvenční schéma představující kompromis mezi oběma typy podání. Je finančně méně náročné a lze jej využít i v přechodném období. V kojeneckém věku lze podat dvě dávky bezpečnější inaktivované vakcíny k zajištění tohoto kritického období a ve druhém roce života dvě dávky živé Sabinovy vakcíny s přeočkováním v 11. roce života. Na návrh poradního sboru pro preventabilní nákazy při MZ by právě toto schéma mělo být strategickým záměrem změny vakcinace v nejbližších dvou až třech letech v ČR.

Závěrem lze shrnout, že i přes naši příznivou epidemiologickou situaci je jednoznačně třeba pokračovat ve vakcinaci proti poliomyelitidě do doby globální eradikace této infekce a ještě několik let po tomto datu. Při posledním sérologickém průzkumu proočkovanosti u nás v roce 2001 byla zjištěna vysoká prevalence protilátek proti všem typům polioviru přesahující 95 procent a jen nepatrně nižší (92 procent) v nejvyšších věkových skupinách. Vzhledem k ekonomické situaci nelze u nás v současnosti používat pouze inaktivovanou vakcínu v rámci kombinovaných preparátů. Kompromisem je kombinované podání obou typů vakcín k zajištění neimunizovaných kojenců a batolat. K udržení eliminace nákazy je nezbytná důsledná surveillance poliomyelitidy. Navzdory certifikaci eradikace v Evropě se poliomyelitida znovu může objevit zánosem divokého viru z endemických zemí nebo v důsledku cirkulace VDPV. Genetická modifikace vakcinačního viru s reverzí k neurovirulenci je potenciálním nebezpečím zejména pro kontakty očkovaných. Je nutné provádět virologické vyšetření všech akutních chabých paréz u dětí do 15 let. Samozřejmostí je vyšetření stolice na přítomnost enterovirů, eventuálně lze v indikovaných případech vyšetřit mozkomíšní mok metodou PCR.

Lékařské listy, MUDr. Zuzana Blechová, . infekční klinika 2. LF UK a FN Na Bulovce, Praha

Ohodnoťte tento článek!