Léčba alergií – antihistaminika

Titulní obrázek

Antihistaminika především druhé a „třetí“ generace znamenají výrazný pokrok v léčbě alergických chorob. Antihistaminovým účinkem blokují nežádoucí účinky tohoto biogenního aminu, imunomodulačním účinkem zasahují tlumivě do rozvoje alergického zánětu, a tím působí terapeuticky i preventivně….

Alergie je zánět. Alergické onemocnění je zánětlivé onemocnění systémů a tkání. A tento zánět velmi složitými biochemickými pochody ovlivňuje prakticky celý organismus. Léčebný zásah by tak měl být zaměřen nejen na příznaky choroby, ale i na samotnou podstatu alergického onemocnění. Mělo by jít především o zásah protizánětlivý. Komplexnost symptomatického i příčinného účinku splňuje v alergologii jen velmi málo léků. Vedle oprávněného prvenství kortikosteroidů v lokální (ale nakonec i v systémové) formě nesmíme zapomenout na antileukotrieny a především na širokou skupinu antihistaminik. A právě jim je věnováno toto sdělení.

Třetina populace je nositelem genů pro možné vzplanutí alergického onemocnění, mluvíme o genotypu atopie. Genů kandidátních i přímo zodpovědných za alergii je popsáno již několik desítek, může tak docházet k prakticky nekonečným „alergenním“ variantám lidského genomu. Vrozená originální kombinace atopického jedince společně s jeho osudovým alergenem rozhodnou o výsledném fenotypu alergického onemocnění. Neméně důležité postavení v definitivním uspořádání mozaiky příznaků alergického onemocnění má včasná i správná diagnóza, a tím i cílená léčba.

Léčba jakéhokoli alergického onemocnění se může rozdělit na léčbu podstaty, na léčbu vnější příčiny a na léčbu důsledku (léčbu symptomatickou). Podstatou je zánět, vnější příčinou je alergenní spouštěč, důsledkem mohou být například astma, alergická rýma, ekzém, potravinové gastroenteropatie, popřípadě systémové reakce včetně těch anafylaktických. Přístup k jakékoli alergii by měl být principiálně komplexní, zahrnující jak režimovou prevenci (primární i sekundární prevence, odstranění spouštěčů), tak by měl obsahovat přesný medikační plán s případným imunomodulačním zásahem (např. vakcíny, biologická léčba, v budoucnu možná půjde více o anticytokiny apod.). Jak již bylo řečeno, alergie je zánětlivý proces, proces poškozující, proces devastující, proces postihující jak cílové tkáně, tak i celý organismus.

V tomto procesu se uplatňují vlivy několika desítek druhů imunokompetentních buněk (eozinofily i jiné granulocyty, žírné buňky, lymfocyty, epitelové buňky, nepostradatelné dendritické buňky a mnoho dalších), resp. vlivy několika set signálů, receptorů, produktů a působků těchto buněk (růstových faktorů, chemokinů, cytokinů i jiných mediátorů). Tato zánětlivá podstata všech alergických pochodů bude pochopitelně ovlivňovat jakékoli terapeutického zásahy a naopak. Klíčové i inspirativní pro efekt a další výzkum léčby bylo tedy pochopení mechanismu samotného účinku starších i moderních léků.

Antihistaminika

Antihistaminika jsou velká skupina antialergik, o kterých se mnoho desítek let tvrdilo, že působí pouze jako antagonisté účinku histaminu, který se při vzplanutí alergického pochodu vyplavuje ze svých zásobáren (systémové bazofily, perikapilární žírné buňky) do svého okolí a ovlivňuje histaminové receptory ve svalovině malých cév. Samotný antagonismus histaminu je poměrně složitý, jde o blokádu histaminových receptorů takzvanou kompetitivní inhibicí. V posledních letech bylo položeno mnoho důkazů o mnohem širším zásahu antihistaminik v procesu alergického zánětu.

Přispěly k tomu znalosti o biologických účincích moderních antihistaminik a znalosti o existenci několika typů histaminových receptorů (H1, H2, H3 i H4) nejen v hladké svalovině cévních stěn. Ukázalo se, že H1 receptory jsou přítomné také v mozku a v játrech, a že nezřídka v počtu několika tisíc pokrývají povrch i ostatních imunokompetentních buněk. Receptory označované H2 pak nacházíme nejen v žaludeční sliznici (hyperacidita), ale například i v myokardu (snížení prahu fibrilace, pozitivní inotropní i chronotropní efekt aj.). H3 receptory jsou typickým receptorem buněk CNS a H4 receptory charakterizují některé buňky kostní dřeně, thymu, sleziny, tonzil, střev, ale i jater a plic.

Histamin se za fyziologických pochodů uplatňuje především jako regulátor mikrocirkulace, při svém nadbytku může mít však účinky vazodilatační (zčervenání, otoky) a dobře známé účinky spasmogenní (průdušky – bronchokonstrikce, střevo – zvýšená peristaltika). Drážděním nervových zakončení dochází k pocitům svědění, histamin může také přímo vyvolat bolest a reflexy typu kašel či kýchání. Prostřednictvím svých receptorů hraje histamin významnou roli například v homeostáze některých metabolických dějů i v rovnováze centrálního nervového systému (neurotransmitery – CNS přenos, udržení naší bdělosti).

Doslova revoluci v pochopení alergického zánětu přinesly důkazy o přímém vlivu histaminu na imunokompetentní buňky, na jejich regulaci, aktivaci a produkční aktivitu. V hledáčku tohoto biogenního aminu je imunita specifická (lymfocyty) i nespecifická (makrofágy), histamin přímo ovlivňuje hladinu některých důležitých cytokinů (například zvyšuje sekreci silně proalergického a prozánětlivého interleukinu 5 a naopak snižuje produkci „hodného“ interferonu gama aj.). Při nadměrném vyplavení histaminu dochází jednak k projevům, které souhrnně nazýváme časnou fází alergické reakce – zánětu, a jednak dojde ke skryté akceleraci chronických pochodů, které souhrnně nazýváme pozdní fází alergické reakce. Tyto projevy se navzájem prolínají i potencují. Kupříkladu chronický zánět zvyšuje reaktivitu kůže či sliznic, po novém kontaktu s alergenem tak následná akutní část reakce bývá prudší a prolongovanější.

Předepisování léků, které brání vazbám histaminu na jeho receptory (v praxi jde o H1 a H2 antagonismus), ale i léků, které mají i jiné protizánětlivé účinky (viz antihistaminika druhé generace), se stalo rutinní praxí všech lékařů prvního kontaktu, jakož i alergologů, dermatologů, gastroenterologů a specialistů ORL. Preskripce antihistaminik jak množstvím, tak i cenou trvale zakotvila v první desítce nejpředepisovanějších skupin léků v Evropě i v naší republice. Minimálně 35 z 1000 obyvatel užije definovanou denní dávku (DDD) antihistaminika každý den v roce.

Antihistaminika první generace (klasická)

Mechanismus účinku histaminu byl poprvé popsán před rokem 1940. Hned vzápětí – v padesátých až sedmdesátých letech – bylo popsáno až 150 antihistaminik, ale řada z nich s vysokou mírou toxicity. V praktické farmakologii se proto uplatnilo nakonec okolo 40 antihistaminik první generace, rozlišujeme podle chemické struktury 6 základních skupin.

Relativní i reálné nevýhody těchto antihistaminik jsou:

– malá receptorová specifičnost (možnost ovlivnění acetylcholinových, serotoninových, muskarinových, bradykininových a dokonce i dopaminových receptorů), z toho vyplývá očekávání řady nežádoucích účinků s vysokou variabilitou individuálních manifestací

– snadný průnik hematoencefalickou bariérou, zodpovědný za sedativní a anticholinergní nežádoucí účinky

– antimuskarinové účinky, podobné „atropinovým“ nežádoucím účinkům

– kratší doba účinku (nutnost dávkování i několikrát za den).

Celý článek najdou předplatitelé Zdravotnictví a medicína či předplatitelé elektronického archivu ZDE

Lékařské listy

Léčba alergií – antihistaminika
Ohodnoťte tento článek!