Léčba benigní hyperplazie prostaty

Titulní obrázek

Benigní hyperplazie prostaty sice není život ohrožujícím onemocněním, ale její projevy mohou enormním způsobem změnit kvalitu života postižených mužů. Obnovení kvality života lze dosáhnout ovlivněním symptomů a/nebo cíleným zmenšením objemu prostaty…

Při benigní hyperplazii prostaty (BHP) dochází ke zvětšení objemu prostaty zmnožením její žlázové a stromální komponenty (obvykle obou v různém poměru). Zbytnění prostaty pak ovlivňuje vyprazdňování močového měchýře víceméně mechanickou obstrukcí, na které se staticky podílí vlastní zmnožení objemu prostaty a dynamicky napětí hladké svaloviny ve stomatu prostaty.

Projevy vznikající následkem změn vyprazdňování močového měchýře se souhrnně označují jako symptomy dolních močových cest (LUTS – z anglického lower urinary tract symptoms) a dělí se na jímací (vznikají v době plnění močového měchýře – např. časté nucení na močení přes den nebo v noci, úniky moče) a vyprazdňovací (jsou při vlastním močení – např. slabý proud, přerušovaný proud, nutnost používat břišní lis apod.). Muži obvykle jako více obtěžující uvádějí projevy jímací, nicméně ty bývají také hůře ovlivnitelné.

Při léčbě symptomů dolních močových cest se musí mít lékaři na pozoru, protože se velmi podobně mohou projevovat i jiné stavy nebo nemoci, například cystolitiáza, striktura močové trubice, hyperaktivní močový měchýř, carcinoma in situ močového měchýře, prostatitida apod. Proto u pacientů, kteří na léčbu reagují nedostatečně nebo vůbec, musíme pátrat i po jiných příčinách mikčních potíží.

Indikace léčby

Výběr léčebné modality závisí na vyšetření zaměřeném na posouzení symptomů, zjištění dopadu na kvalitu života a objektivních vyšetřeních k posouzení velikosti prostaty, zbytkové moči, stavu horních močových cest a vyloučení infekce močových cest. Před léčbou je také doporučováno vyšetření prostatického specifického antigenu (PSA). V případě nejasností nebo nedostatečné odpovědi na léčbu bývající indikována speciální vyšetření.

DALŠÍ ČLÁNKY Z AKUÁLNÍCH LÉKAŘSKÝCH LISTŮ ČTĚTE
ZDE

Neinvazivní léčba

U pacientů s mírnými projevy a velmi nízkým dopadem na kvalitu života je možné pravidelné sledování (a 6–12 měsíců) stavu močových cest a zahájení léčby při progresi projevů. K farmakologické léčbě jsou vhodní pacienti se středními až těžkými symptomy nebo ti, kteří i mírné potíže považují za obtěžující. Rostlinné extrakty (fytopreparáty) jsou možnou počáteční volbou pro pacienty s mírnými či středními potížemi. Tyto preparáty sice nemají účinek doložený studiemi odpovídajícího designu, ale jsou atraktivní pro svou volnou dostupnost a také prakticky nemají nežádoucí účinky.

Základem léčby BHP jsou v současnosti blokátory ?-1 receptorů sympatiku na hladké svalovině v oblasti prostaty a močového měchýře. Dochází k ovlivnění dynamické složky BHP a také receptorů na močovém měchýři, což může přispět ke zlepšení jímacích symptomů. Hlavní používané látky jsou tamsulosin, doxazosin, alfuzosin a terazosin. Klinickými studiemi bylo zjištěno, že všechny látky mají přibližně srovnatelný účinek.

Hlavní rozdíly jsou v míře nežádoucích účinků jednotlivých látek. Nejčastějším nežádoucím účinkem vyplývajícím z blokády alfa-1 receptorů je pokles krevního tlaku s projevy ortostatické hypotenze. Preparáty je možno vzájemně alternovat, jejich kombinace obvykle vede ke zvýšení nežádoucích účinků bez zvýšení účinku. Alfablokátory jsou nejčastější volbou pro pacienty se středními nebo těžkými symptomy a jejich účinek je patrný do 24–48 hodin.

Další významnou skupinou jsou blokátory enzymu 5-alfa reduktázy. Tento enzym v prostatě mění testosteron na účinnou formu dihydrotestosteron. Hlavním představitelem skupiny je finasterid. Účinkem blokátorů 5-alfa reduktázy obvykle dochází k mírnému zmenšení objemu prostaty, které může dosáhnout 20–30 %. Minimální doba pro dosažení účinku je zhruba 6 měsíců léčby. Tato skupina léků má také schopnost snížit riziko progrese onemocnění, riziko vzniku akutní retence moči, a tím nepřímo také riziko invazivní operační léčby.

Obvykle bývají indikovány u pacientů s větším objemem prostaty (nad 40 gramů). Nejčastějším nežádoucím účinkem může být snížení libida a vznik erektilní dysfunkce. V určitých případech je možné kombinovat blokátory 5-alfa reduktázy a alfablokátory. Výhodou je kombinace účinků obou skupin – rychlá subjektivní úleva a zmenšení objemu prostaty v dlouhodobém horizontu.

Na druhou stranu je nutno počítat s kombinací možných nežádoucích účinků. Při léčbě finasteridem dochází k medikamentózně vyvolanému poklesu PSA, na což je třeba myslet s ohledem na karcinom prostaty. Odpovídající hladinu PSA při léčbě finasteridem zjistíme orientačně vynásobením naměřeného PSA dvěma.

U pacientů, kteří nemohou pro vážné komorbidity podstoupit operační léčbu v důsledku absolutních indikací (např. opakované retence moče nebo retence moče s renálním selháním či městnáním na horních močových cestách apod.), může být někdy jedinou volbou dlouhodobá derivace moče formou močového katétru nebo epicystostomií s jejich pravidelnou výměnou.

Operační léčba

Chirurgické řešení BHP je nutné v případě selhání nebo intolerance farmakologické léčby a také v případě tzv. absolutních indikací. Mezi absolutní indikace patří opakovaná retence moči, opakované infekce močových cest, cystolitiáza, městnání na horních močových cestách nebo renální selhání a recidivující makroskopická hematurie.

Hlavní metodou je endoskopická transuretrální resekce prostaty (TURP). Elektrickou kličkou je tkáň prostaty postupně „ukrajována“, až je dosaženo potřebné velikosti dutiny. Odřezky jsou vypláchnuty k histologickému vyšetření. Operace trvá 45–90 minut podle velikosti prostaty. Účinek na průtok moči po odstranění katétru je prakticky okamžitý. U malého procenta mužů je potřeba zákrok v budoucnu zopakovat.

Mezi nejčastější rizika patří retrográdní ejakulace (až v 95 %), inkontinence (0,5– 2 %) a vznik striktury močové trubice (4–29 %). V případě velmi výrazně zvětšené prostaty je vhodnější provedení otevřené suprapubické prostatektomie. Při této operaci je odstraněna zvětšená část prostaty. Protože periferní část prostaty zůstává na svém místě, je možné, aby v budoucnu pacient onemocněl karcinomem prostaty. Rizika suprapubické prostatektomie jsou obdobná jako u TURP, jen s mírně vyšším výskytem inkontinence a vyšší pravděpodobností transfuze krve.

Nežádoucí účinky spojené s operací prostaty vedly k vývoji alternativních technologií, které měly dosáhnout jejich snížení. Postupně byly zkoušeny například aplikace tepelné energie, radiofrekvenční energie, fokusovaný vysokointenzitní ultrazvuk a řada laserů. Většina metod je sice méně zatěžujících a má méně nežádoucích účinků, ale obvykle nedosahovaly účinnosti nebo trvanlivosti TURP. V současnosti je jedinou rovnocennou variantou léčby BHP holmiová laserová enukleace prostaty (HoLEP).

Holmiový (tzv. Ho:YAG = holmium ytrium aluminium garnet) laser pracuje s vlnovou délkou 2140 nm. Principem HoLEP je enukleace zvětšené části prostaty holmiovým laserem s výkonem 80–100 wattů obdobným způsobem jako při otevřené operaci. Výhodami jsou endoskopický přístup a menší krevní ztráty. Efektivita operace je podle objektivních i subjektivních parametrů zcela srovnatelná s TURP. Důvody malého rozšíření jsou nákladnost přístrojového vybavení a vyšší nároky na zvládnutí techniky ve srovnání s TURP.

Další laserová technologie, která velmi aspiruje na to, že bude srovnatelná s TURP a HoLEP, je fotoselektivní vaporizace prostaty zeleným laserem s výkonem 80–120 wattů. Zelený (podle barvy paprsku) neboli KTP (potassium titanyl phosphate) laser pracuje s vlnovou délkou 532 nm. Tato vlnová délka je absorbována hemoglobinem v tkáni. Absorpce velkého množství energie pak vyvolá vaporizaci tkáně s vynikajícím hemostatickým účinkem. Při operaci je tkáň prostaty postupně vaporizována s cílem vytvoření dutiny velmi podobné té při TURP.

Hlavním rozdílem je minimální krevní ztráta, což současně umožňuje zavést měchýřový katétr na velmi krátkou dobu (obvykle méně než 24 hodin) nebo výjimečně vůbec. Výsledky ukazují, že tato technika má krátkodobou i střednědobou účinnost srovnatelnou s TURP nebo HoLEP. Výhodou je také relativně snadné zvládnutí techniky operace ve srovnání s TURP, nevýhodou je vysoká cena vybavení, která brání rozšíření do neprivátního sektoru. Relativní nevýhodou této techniky může být i fakt, že nezískáváme tkáň k histologickému vyšetření.

Pro vybrané pacienty, kteří nemohou z různých příčin podstoupit TURP a přitom nemohou či nechtějí mít katétr, existují alternativy ve formě prostatické spirály nebo stentu. Zavádějí se také endoskopicky, ale mají výrazné nevýhody v možnosti uvolnění a migrace, tvorby inkrustací nebo vznikem močových infekcí. Vzhledem k tomu a díky vývoji nových méně invazivních a méně zatěžujících technologií zájem o tuto alternativu klesá.

A dále?

Díky relativně snadné přístupnosti prostaty transrektálně nebo transperineálně byla zkoušena řada látek, jejichž intraprostatická aplikace by vedla ke zmenšení objemu prostaty. Velmi příznivě se jeví intraprostatické podání botulinum toxinu (BTX). BTX vede k inhibici uvolnění acetylcholinu z presynaptické části nervového zakončení. Výsledkem je atrofie tkáně z denervace.

BTX se již řadu let v urologii používá k léčbě neurogenních poruch močení. Po podání BTX do prostaty bylo dokumentováno zmenšení objemu prostaty a také velmi výrazné zlepšení subjektivních potíží v průběhu několika týdnů, přesný mechanismus není ještě plně objasněn. V budoucnu by se mohlo se jednat o alternativní léčbu pro pacienty kontraindikované k desobstrukčním operacím.

Závěr

Konzultaci lékaře vyhledá jen přibližně třetina až polovina pacientů trpících BHP. Lze říci, že vzhledem k relativně široké škále terapeutických možností je možné naprosté většině z nich účinně pomoci.

MUDr. Petr Macek, Ph. D., FEBU, Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Ohodnoťte tento článek!