Miniinvazivní léčba nádorů ledvin

Titulní obrázek

S narůstající detekcí asymptomatických nádorů ledvin nízkého stadia se pozornost urologů i jejich pacientů obrací k miniinvazivním operacím, kdy je nádor z ledviny odstraněn a funkce ledviny zůstává zachována. Jde zejména o laparoskopickou resekci ledviny a některé ablační metody…

Maligní nádory ledvin zahrnují kolem 3 % z incidence nádorových onemocnění a 2 % z celkové nádorové mortality. Díky širokému použití moderních zobrazovacích technik (počítačová tomografie – CT, nukleární magnetická rezonance – NMR) plynule narůstá jejich detekce. Většina z nich jsou incidentálně zjištěné nádory u asymptomatických pacientů, nejvyšší nárůst detekce (až o 60 %) je u nádorů do velikosti 4 cm (tj. stadium T1a), které mají většinou nízký maligní potenciál.

Právě tyto nádory jsou terapeutickým dilematem a pacienti představují zcela novou populaci prezentující se časným stadiem karcinomu ledviny (RCC – renal cell carcinoma), který je odlišný od dosud „tradičního“ nálezu agresivního nádoru většího objemu. V těchto případech je potom preferován aktivní přístup s odstraněním ložiska a zachováním funkčního parenchymu ledviny při nízké morbiditě výkonu. Tato kritéria splňují z exstirpačních metod (= odstranění tumoru) laparoskopická resekce ledviny (LRL), z ablačních technik (= zničení nádorových buněk in situ) kryoablace (CA) a radiofrekvenční ablace (RFA).

Doporučeným standardem v záchovné chirurgii ledviny pro nádory velikosti pod 4 cm je klasická „otevřená“ resekce ledviny. Tento výkon má identické středněa dlouhodobé onkologické výsledky jako radikální nefrektomie, tj. odstranění celého orgánu. Resekce ledviny je ale bohužel prováděna např. v USA jen u 9,6 % pacientů s renální malignitou. S pokrokem v laparoskopické technice narůstá zájem o tento způsob operování, rozšiřování indikací a výběr vhodného operačního přístupu a metody je předmětem odborné debaty. V některých centrech jsou stejným způsobem řešeny nádory ledvin i vyšších stadií (T1b, velikost 4-7 cm). Průběžná zhodnocení LRL ukazují na rovnocenné onkologické výsledky s otevřenou resekcí.

Laparoskopická resekce ledviny

LRL je minimálně invazivní alternativou k otevřené invazivní operaci. Indikace a kontraindikace jsou stejné jako u „otevřené“ operace (tab. 1). Vlastní operace se provádí z transperitoneálního či retroperitoneálního přístupu laparoskopickou technikou – záleží na lokalizaci tumoru v ledvině. Ledvina je dostatečně mobilizována a identifikován tumor i s pomocí ultrazvukové sondy. Naprosto klíčovým bodem je izolace a zajištění hilu ledviny – většinou naloženou svorkou na renální arterii nebo na všechny cévy hilu vcelku. Za kritickou dobu této teplé ischemie ledviny z hlediska zachování dobré funkce je považován interval 30 minut.

V případě kombinace s renální hypotermií je možné tuto dobu prodloužit. Způsoby dosažení hypotermie jsou různé – zavedení sáčku k ledvině a jeho vyplnění ledovou tříští, kontinuální perfuzí renální arterie angiokatétrem roztokem ringerlaktátu 4 °C teplým, retrográdním plněním dutého systému ledviny studeným fyziologickým roztokem zavedenou uretrální cévkou. Vlastní resekce je prováděna většinou „zastudena“ nůžkami s nenádorovým lemem parenchymu.

Tepelné techniky resekce (harmonický skalpel, laser, elektrokauter) nejsou preferovány, mění vzhled tkáně a negativně mohou ovlivnit vizuální kontrolu roviny resekce. V případě centrálně uloženého tumoru je častěji nutné rekonstruovat suturou dutý systém ledviny. Vyplatí se zavést předoperačně ureterální cévku do dutého systému a před jeho suturou aplikovat metylenovou modř ke kontrole těsnosti rekonstrukce.

Dalším krokem je hemostáza v oblasti resekční plochy – nejčastěji založením parenchymových hemostatických stehů s aplikací trombinového tkáňového lepidla (FloSeal). Po uvolnění svorky z hilu kontrolujeme krvácení na povrchu resekované plochy za současného snížení tlaku kapnoperitonea. Dominantní intraoperační komplikací je právě krvácení, které může vést ke konverzi operace na otevřenou (asi 4 %). Průměrná doba operace je 2-3 hodiny, krevní ztráty vyžadují substituci pouze u 3 % pacientů.

Incidence pooperačních komplikací LRL je 9-33 %. Z těch je nejčastější krvácení (1,5-10 %), urinózní píštěl (2,0-10,6 %). Vyšší je výskyt u nepříznivě centrálně uložených tumorů a u vícečetných resekcí. Renální selhání je u 0,5-2 %. Onkologické výsledky LRL jsou srovnatelné s otevřenými resekcemi ledviny. Podle shrnujících prací je průměrná velikost tumoru 2,3-3,2 cm, lokální recidiva 0-1,7 %, pozitivní nádorové okraje v průměru 2,4 %.

Pozitivní nádorové okraje ale nekorelují s rozvojem lokální recidivy. Nádorově specifické přežití je 97-100 % (nejdelší studie se sledováním 5 let). Ve srovnání s otevřenou resekcí ledviny se LRL odstraní více benigních patologických ložisek (26-45,6 %). To podporuje myšlenku, že indikace LRL nejsou homogenní a jsou rozšiřovány pro miniinvazivitu této metody. Zásadní je zhodnocení pooperačního průběhu. Pacienti po LRL mají jen minimální incize ve srovnání s lumbotomickým přístupem, sníženou spotřebu analgetik a kratší dobu rekonvalescence.

Ablační techniky

Těmito metodami dochází ke zničení tumorózní tkáně in situ. Potenciálními výhodami jsou nízká morbidita, kratší hospitalizace, časný návrat k normálním životním aktivitám, zachování renálních funkcí, nižší cena a možnost léčit chirurgicky rizikové pacienty. Výkon je prováděn pomocí sondy (CA) nebo jehlové elektrody (RFA).

1. Kryoablace. Je nejstarší ablační metodou. Principem je využití cyklu zmrazení-tání ke zničení tkáně. Nejčastějšími kryogeny jsou tekutý dusík a argon. V tkáni ledviny je nutné dosáhnout teploty pod minus 20 °C, dojde ke vzniku ledových krystalů extracelulárně a následně k dlouhodobému tkáňovému poškození s omezením perfuze a dalšímu zničení buněk. Počet aplikace cyklů zmrazení-tání je různý. Výhodou metody je, že lze monitorovat oblast, kde je zmražení aplikováno (ice-ball) ultrazvukem.

Indikací jsou malé solidní tumory Způsobuje koagulační poškození tkáně tumoru přímou aplikací radiofrekvenčních vln s dosažením teploty >50 °C jehlovou elektrodou. Při teplotách >105 °C je tkáň vaporizována. Cílem je tedy dosáhnout teploty v tkáni 50-100 °C. V tzv. „suché“ modifikaci teplota kolem jehly způsobuje narůstající impedanci tkáně a zabraňuje zvětšování léze, v „mokré“ modifikaci je do tkáně aplikován fyziologický roztok, dochází ke zlepšení elektrické vodivosti a je možné ošetření většího objemu tkáně v kratší době.

Generátory starší generace nižší energie (90 W) byly nahrazeny novějšími s možností „high-energy“ ablace (200 W). Adekvátní ablace je hodnocena zpětně samotným přístrojem, reálné zobrazení – monitorování ablace je slibné kontrast-potencovaným ultrazvukem zatím jen v experimentu. Podobně jako CA je možné aplikovat RFA cestou laparoskopického či perkutánního (retroperitoneálního) přístupu (i pod CT kontrolou) a v různém počtu cyklů (jeden a více). Indikováni jsou opět pacienti pokročilého věku s komorbiditami, mnohočetnými oboustrannými RCC (von Hippelova-Lindauova nemoc) nebo s RCC solitární ledviny.

Komplikacemi (3 %) jsou ileus, urinózní píštěl, pyeloureterální obstrukce, parestezie, perirenální hematom, proximální striktura močovodu. Onkologické výsledky jsou hodnoceny na základě zobrazovacích vyšetření (CT, NMR) a úspěšnost definována jako ztráta kontrastního zesílení (contrast-enhancing) zobrazení. Toto kritérium se ale jeví jako nedostatečné. Ke zvážení je sledování pacientů po RFA pomocí renální biopsie.

3. Ostatní ablační metody. Další možnosti ablační léčby jsou zatím stále ještě experimentální. HIFU (high-intensity focused ultrasound) účinkuje na tkáně destrukčně díky termickému a kavitačnímu vlivu. Léze odpovídá koagulační nekróze. Limitující je lokalizace a zaměření léze -v případě ledviny mj. respirační pohyby a žebra nad ní.

Mikrovlnná termoterapie – koagulační nekróza v tkáni vzniká na principu rychle se měnícího elektromagnetického pole, které vede k oscilaci iontů a přeměně kinetické energie v tepelnou. V současné době se tento systém využívá pouze k dosažení hemostázy při resekci ledviny.

Laserová tepelná ablace (LTA) – přímo aplikovaná laserová energie vede k ablaci (koagulační nekróze) tkáně. Laserová energie 20-25 W na 20 minut vede ke zvýšení teploty tkáně na 55 °C. Experimentálně byla LTA použita pod NMR kontrolou u inoperabilních tumorů.

Chemoablace – k destrukci tkáně dojde pod přímým vlivem injikovaných cytotoxických látek (hypertonický roztok, ethanol, kyselina octová).

Radiochirurgie je analogická použití gama-nože v neurochirurgii. První zkušenosti s operováním ledvin v experimentu jsou slibné a vedou k využití v klinické praxi.

Závěr

V léčbě incidentálních nádorů ledviny je dominantní exstirpační přístup a z doporučených metod je standardem „otevřená“ chirurgická resekce ledviny. LRL se jí však v onkologických a funkčních výsledcích vyrovnává a je méně invazivní variantou se všemi výhodami, které laparoskopie nabízí. Onkologické i funkční výsledky je nutné v budoucnu potvrdit dlouhodobým sledováním. Ablační metody (CA, RFA) by měly být rezervovány pro pacienty, kteří nemohou podstoupit některou z exstirpačních operací. V současnosti ještě chybějí data z dlouhodobých sledování. Ostatní metody jsou zatím ve fázi experimentu.

MUDr. Květoslav Novák, FEBU Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Ohodnoťte tento článek!