Možnosti chirurgického řešení karcinomu prsní žlázy

Chirurgický výkon je nedílnou součástí komplexního léčení karcinomu prsní žlázy. V souvislosti s rozvojem nových modalit onkologické adjuvantní i neoadjuvantní terapie se však mění současný pohled na radikalitu chirurgického výkonu a na jeho začlenění do algoritmu léčby…

V současném pojetí komplexní terapie karcinomu prsu je cílem chirurgického zákroku odstranit vlastní nádorové ložisko a získat informace o stavu axilárních lymfatických uzlin, který je i dnes stále základním stagingovým, prognostickým a prediktivním faktorem.

V kontextu komplexní terapie je pak současnou snahou minimalizace chirurgického výkonu, s výrazným snížením morbidity nemocných a dosažení optimálního pooperačního kosmetického efektu, bez výraznějšího negativního ovlivnění lokoregionální kontroly choroby.

Z hlediska časování chirurgického výkonu se velmi obecně řídíme následujícím standardním protokolem.

U časných karcinomů prsu, tj. karcinomů in situ, T1, T2, je chirurgický výkon primární léčebnou modalitou, po němž zpravidla následuje adjuvantní terapie onkologická.

U karcinomů pokročilých (Obr. 1a, b), tj. T3, T4 a u erysipeloidního karcinomu, předchází chirurgickému výkonu zpravidla neoadjuvantní onkologická terapie a chirurgický výkon je indikován až ve druhé době.

Rozsah a radikalita tohoto výkonu jsou pak závislé od míry úspěchu předchozí neoadjuvance. Z tohoto pravidla však existuje řada výjimek, vyplývajících např. z individuálního posouzení nádoru, celé prsní žlázy, stavu axilárních uzlin a rizikových osobních či rodinných faktorů pacientky.

Proto je dnes stanovení optimálního komplexního léčebného postupu, včetně typu a časování chirurgického výkonu, záležitostí do určité míry individuální. Je proto žádoucí, aby bylo vždy výsledkem úzké spolupráce speciálního týmu odborníků (Obr. 2).

Rovněž sama nemocná by měla mít příležitost aktivním způsobem zasáhnout do tohoto rozhodovacího procesu, a pokud existuje možnost několika léčebných modalit, zvolit si tu, která nejvíce splňuje její očekávání.

Z hlediska chirurgických výkonů používaných při léčení karcinomu prsní žlázy rozlišujeme tyto operace:

1. Modifikovaná radikální mastektomie (sec. Madden)

2 . Prs šetřící výkony

3 . Kůži šetřící mastektomie

4 . Sanační výkony

5 . Výkony na lymfatickém systému axily

Modifikovaná radikální mastektomie

Cílem radikální modifikované mastektomie je odstranění celého prsu, tj. žlázy a kůže nad ní, zpravidla i s fascií velkého prsního svalu. Kožní řez z důvodů kosmetických by měl být veden při bázi prsu, horizontálně nebo lehce šikmo, směrem k přední axilární čáře. Z jednoho takto umístěného řezu ošetřujeme pohodlně v indikovaných případech i axilu (Obr. 3a, b).

Takto vedený řez vyhovuje rovněž plastickým chirurgům, v případě uvažovaného plánovaného rekonstrukčního výkonu.

Výhodou této operační metody je poměrně snadná následná kontrola lokoregionálního stavu choroby, maximálně možná redukce žlázového tělesa (95 %) a s tím spojený nízký výskyt lokoregionálních recidiv (3 %).

Zásadní nevýhodou je však estetický a psychologický výsledek této operace a při větším objemu zbylého prsu i možnost vzniku vertebrogenních obtíží pro vzniklou váhovou asymetrii. Tuto nevýhodu lze eliminovat rekonstrukčním výkonem, který v našich současných podmínkách bývá indikován většinou ve druhé době, tj. po ukončení eventuální adjuvantní terapie. Volba vhodné metody rekonstrukčního výkonu a jeho technické provedení je plně v kompetenci plastických chirurgů.

Modifikovaná radikální mastektomie je v současné době považována za metodu volby pro pacientky, u nichž je absolutně či relativně kontraindikován prs šetřící výkon, nebo pro nemocné, které radikální výkon výslovně vyžadují. Metodou volby je rovněž při recidivě tumoru po prs šetřícím výkonu. V běžné praxi je radikální mastektomie chirurgickým řešením karcinomu prsní žlázy u muže.

Prs šetřící výkony

Cílem prs šetřících výkonů je radikální odstranění nádoru prsní žlázy s bezpečnostním lemem zdravé tkáně, při zachování kosmeticky vyhovující tvarové a objemové symetrie prsu. Standardně je nedílnou součástí těchto výkonů následná radiace zbylého prsního parenchymu, s cílem polovičního snížení jinak až 30% rizika vzniku lokoregionální recidivy(1, 2, 3, 4).

V případě, že přesto dojde ke vzniku lokoregionální recidivy, je tato indikací k radikální mastektomii, při včasném záchytu však negativně neovlivní prognózu nemocné.

Při správné indikaci, správném technickém provedení a následné iradiaci je tedy prs šetřící výkon z hlediska prognózy nemocné zcela srovnatelný s radikální mastektomií(5, 6, 7, 8). Ušetří však ženu mutilace nebo následných rekonstrukčních výkonů.

Má-li však být splněn hlavní cíl a zachována „onkologická bezpečnost“ prs šetřících výkonů, musí být respektována základní pravidla. Z jejich dodržování pak vyplývají absolutní kontraindikace těchto výkonů (Tab. 1).

Rovněž pečlivé zvážení selekčních kritérií (Tab. 2), individuálních rizik nemocné (Tab. 3), rizik spojených s vlastním chirurgickým výkonem (Tab. 4, Obr. 4a, b) a s následnou adjuvantní radiační terapií (Tab. 5, Obr. 5a, b) může ve svém součtu vést ke kontraindikaci záchovného výkonu.

Pokud jde o vlastní praktické provedení prs šetřícího výkonu, obecně platí následující základní pravidla:

A. Odstranění tumoru a revize axily se provádí ze dvou zvláštních řezů s výjimkou tumorů uložených vysoko v axilárním výběžku žlázy.

B. Kožní řez respektuje štěpitelnost kůže a pokud možno i kosmetický aspekt (Obr. 6).

C.Okraje lůžka po resekci tumoru se označují rtg kontrastními klipy pro následné přesné cílení radiačního pole.

D. Doporučována je kapilární nebo Redonova drenáž prsu podle zvyklostí pracoviště pro minimalizaci lokálních pooperačních komplikací.

Podle rozsahu odstraněného bezpečnostního lemu zdravé prsní tkáně kolem tumoru rozlišujeme čtyři základní typy prs šetřících výkonů (Tab. 6). Nejméně rozsáhlým výkonem je tumorektomie, indikovaná prakticky jen jako výkon diagnostický a dostatečný při verifikaci lobulárního karcinomu in situ nebo jen jako výkon paliativní.

Kvadrantektomie je naopak výkonem nejrozsáhlejším, má však relativně nejméně příznivý kosmetický efekt. Je indikována tam, kde bez resekce kožního krytu či fascie pektorálního svalu nelze splnit požadavek čistých okrajů resekátu, nebo tam, kde je preferována radikalita výkonu. Mezi segmentektomií a lumpektomií není z čistě praktického hlediska zásadní rozdíl. Teoreticky se diskutuje snížení rizika lokoregionální recidivy ve vztahu k širšímu bezpečnostnímu lemu při segmentektomii(9, 10).

Z hlediska technické přesnosti provedení prs šetřících výkonů je stále aktuálnější problematika značení klinicky nehmatných lézí prsní žlázy. Lze předpokládat, že jich bude do budoucna díky screeningu přibývat. V současné době existují dvě úspěšně používané metody pro sonografické nebo stereotaktické značení nehmatných ložisek.

Metoda peritumorózní aplikace grafitu ze dvou vpichů nevyžaduje bezprostřední operační výkon, neboť provedená tetováž je dlouhodobě stabilní. Druhou možností je aplikace kovového vodiče do centra nádoru, bezprostředně předcházející vlastnímu operačnímu výkonu.

Volba konkrétní metody je dána zvyky, individuální zkušeností týmu a technickým vybavením pracoviště. Po vynětí označeného ložiska by měla být přítomnost rtg kontrastní značky v exstirpovaném preparátu dokumentována snímkem nebo v případě grafitu popisně zmíněna v histologickém protokolu mj. z forenzních důvodů.

Prs šetřící výkon vedle nesporných, především kosmetických výhod má pro nemocnou však také stinné stránky – nutnost šestitýdenní každodenní radiace prsu, častější dispenzarizaci a již zmíněné vyšší riziko lokoregionální recidivy. Výše tohoto rizika je v současné době zvlášť diskutovaná u lobulárního karcinomu, kde pro vyšší pravděpodobnost výskytu multicentricity tumoru je obava i z vyššího počtu těchto lokoregionálních recidiv.

Vzhledem k tomu, že výsledky současných studií uvádějí maximálně 17 % riziko recidivy(11), není dnes lobulární karcinom absolutní kontraindikací prs šetřících výkonů. Je však zcela jistě důvodem k pečlivému individuálnímu zvážení dalších eventuálně přítomných rizikových faktorů, jako jsou velikost a grading nádoru, stav hormonálních receptorů, věk nemocné, rodinná anamnéza atd.

Kůži šetřící mastektomie

V našich podmínkách dosud výrazně méně užívaným „prs zachovávajícím“ výkonem je kůži šetřící mastektomie. Jedná se prakticky o subkutánní mastektomii, rozšířenou o radikální resekci areomamilárního komplexu (Obr. 7). Tento je pak nahrazen kožním ostrůvkem na transponovaném muskulárním laloku. Tím se odstraní nejen celá prsní žláza, ale i potenciálně riziková část terminálních vývodů.

Při správném technickém provedení se svou radikalitou a minimálním reziduem prsní žlázy může rovnat radikální mastektomii. Výhodou této metody je především zachování celého kožního krytu prsu s možností prakticky dokonalé jednodobé nebo odložené rekonstrukce. Druhou předností této metody je možnost vybrané pacientky ušetřit následné radia ce, s dyskomfortem a riziky s ní spojenými.

Nevýhodou může být jednak časová a technická náročnost provedení tohoto výkonu pro všeobecného chirurga, jednak nutnost úzké praktické spolupráce s plastickým chirurgem, a to jak v případě jednodobého výkonu, tak i rekonstrukce odložené. Tato metoda není u nás běžně užívaná a nejsou pro ni ani jednoznačně stanovena standardní indikační kritéria.

Vhodná indikační šíře se nabízí především u žen s časným karcinomem prsu, kdy technicky z důvodu výsledného kosmetického efektu či z důvodu kontraindikací nelze provést prs šetřící výkon nebo kdy není možno pooperačně prs ozářit.

Incidence karcinomu prsu obecně celosvětově stále stoupá. Zcela nezávisle na tom stoupá u nás každoročně počet žen s kosmetickou augmentací prsu.

Lze tudíž předpokládat, že se postupně vyprofiluje specifická skupina žen s karcinomem v augmentovaném prsu. Je sice prokázáno, že současné implantáty nezvyšují riziko vzniku karcinomu prsu, mohou však být příčinou jeho pozdější diagnózy. Nabízí se pak otázka, který z palety chirurgických výkonů je pro řešení konkrétní situace pro nemocnou nejbezpečnější a z hlediska kosmetického ještě akceptovatelný.

Už dnes je naprosto jisté, že stanovení léčebného algoritmu u těchto nemocných by mělo spadat do kompetence úzce specializovaného týmu odborníků, jak diagnostiků, tak terapeutů, včetně úzké spolupráce s plastickými chirurgy, kteří budou mít s touto specifickou problematikou největší praktické zkušenosti.

Sanační výkony

Neradostnou a mnohdy svízelnou skupinou chirurgických výkonů pro karcinom prsu jsou výkony sanační. Jedná se o výkony paliativní, které vlastní prognózu nemocné neovlivní. Jejich cílem je odstranění často krvácejících, secernujících, páchnoucích a infikovaných tumorózních mas a zlepšení kvality zbývajícího života nemocné a jejího bezprostředního okolí.

Tyto výkony jsou indikovány u pacientek s lokálně pokročilým karcinomem prsu (Obr. 8), kde neoadjuvantní terapie nebyla dostatečně účinná, nebo kde ji není možno vůbec indikovat.

Rovněž pak pro nemocné s rozsáhlými lokálními recidivami po ablacích, v mnohdy ozářeném terénu (Obr. 9), jsou tyto paliativní výkony částečným východiskem z nouze. Základním principem všech sanačních výkonů je nejen odstranění tumorózních hmot až do zdravé tkáně, ale i bezpečný uzávěr vzniklého defektu.

Vzhledem k omezené mobilizovatelnosti kožního krytu v oblasti hrudní stěny je možnost spolehlivé primární sutury značně limitována.

Proto u rozsáhlejších defektů je nutno nahradit chybějící kožní kryt zdravou a dobře živenou tkání z okolí.

Aplikace pouhého dermoepidermálního štěpu zvláště při defektu pektorálního svalu nebo v ozářeném terénu je velmi nespolehlivá a neposkytuje dostatečně kvalitní kryt.

Z hlediska technického provedení je relativně jednoduchou metodou krytí defektu transponovaným omentem na prodloužené cévní stopce a jeho primární krytí dermoepidermálním štěpem (Obr. 10a, b, c).

Tato metoda je rychlá a spolehlivá za předpokladu, že nemocná neprodělala břišní operaci s možnou redukcí omenta a že snese laparotomii.

Možnosti použití metod kožních nebo muskulokutánních laloků (Obr. 11a, b, 12a, b, c, 13a, b) jsou limitovány individuálními zkušenostmi všeobecného chirurga na konkrétním pracovišti nebo dostupností spolupráce s plastickými chirurgy.

Výkony na lymfatickém systému axily

Nedílnou součástí chirurgického výkonu pro karcinom prsní žlázy je výkon v oblasti spádových axilárních uzlin. Jeho hlavním cílem je získání informace o stavu axilárních uzlin, resp. o míře jejich event. metastatického postižení. Tento výkon je především výkonem „stagingovým“ , sloužícím ke stanovení jednoho ze základních prognostických a prediktivních faktorů onemocnění a ke stanovení optimální adjuvantní terapie.

Dosud je u nás běžným standardem získání minimálně 10-12 lymfatických uzlin z první a druhé etáže axily k histologickému vyšetření. Odstranění axilárních uzlin se provádí v jedné době během základního výkonu na prsu.

Axila je pak vždy podle zvyklostí pracoviště drénována, zpravidla po dobu 4 – 5 dnů, pokud přetrvává sekrece s hemoragickou příměsí. Poté je drén odstraněn i přes trvající serózní sekreci a za cenu následných opakovaných ambulantních punkcí recidivujícího seromu.

Přes přísné dodržování všech zásad šetrného operování, šetření interkostobrachiálních nervů, zavedení podtlakové pooperační drenáže axily a časnou pooperační rehabilitaci nezůstává tento výkon zcela bez následků (Tab. 7).

Morbidita spojená s chirurgickým výkonem v axile poznamená nemocnou mnohdy na celý život více než ztráta vlastního prsu.

Zvláště obávanou komplikací je vznik různého stupně poruchy lymfatické drenáže (Obr. 14), lymfedému, v extrémním případě až elefantiázy horní končetiny, která vede k trvalé invalidizaci nemocné.

Různě závažné stupně poruchy lymfodrenáže se po komplexní terapii karcinomu prsu, tj. po operaci a radiaci, objevují až u 40 % nemocných do 2 až do 5 let.

Proto – v rámci snahy o minimalizaci následků a v duchu všeobecného trendu miniinvazivity onkochirurgických výkonů – byl hledán způsob, jak získat dostatečně přesnou informaci o stavu axilárních uzlin při minimálním riziku pro pacientku.

Tímto způsobem je v současné době postupně do mamologické praxe zaváděna metoda detekce sentinelové uzliny, tj. první splavné uzliny ve spádové drenážní oblasti tumoru prsu. Tato metoda je již standardně s úspěchem užívána při mapování spádových uzlin kožního melanomu.

Obecným cílem metody je spolehlivá detekce sentinelové uzliny, minimalizování procenta pravděpodobnosti její falešné negativity, které by nemělo být vyšší než 8 %(12), a snížení pooperační morbidity pacientů.

Mírou úspěšnosti a spolehlivosti této metody na konkrétním pracovišti je pak procento lokoregionálních recidiv v axile, které by nemělo být vyšší než po klasické „exenteraci axily“.

Sentinelovou uzlinu lze teoreticky detekovat předoperačně a perioperačně pomocí radionuklidu, konkrétně techneciem značeného koloidu, perioperačně pak navíc pomocí značení lymfatik patentní modří (Obr. 15a, b).

V praxi se pro zvýšení spolehlivosti detekce standardně doporučuje kombinace obou těchto metod (Tab. 8)(13, 14, 15). Konkrétní praktické provedení pak předpokládá úzkou spolupráci s oddělením nukleární medicíny, které provádí předoperační peritumorózní aplikaci radiofarmaka a mapování jeho postupné distribuce do předpokládané spádové uzliny pomocí scintilační kamery.

Umožňuje rovněž předoperační diagnózu atypicky lokalizovaných sentinelových uzlin krčních, supraklavikulárních, intratorakálních a intramamárních. Druhým předpokladem pro praktické provedení detekce sentinelové uzliny je možnost peroperační detekce kumulovaného radiofarmaka v uzlině scintilační sondou (tzv. radiačně navigovaná chirurgie).

Současná peroperační aplikace patentní modři a vizualizace lymfatické dráhy k cílové uzlině již nevyžaduje zvláštní technické vybavení, velmi však usnadňuje orientaci v operačním poli axily.

Ze základního principu detekce sentinelové uzliny vyplývá, že pokud takto detekovaná uzlina není metastaticky postižena, je vysoká pravděpodobnost, že i následující axilární uzliny budou prosty nádorových metastáz. V tomto případě lze pacientku ušetřit jejich odstranění a následného rizika s tím spojeného a celou axilu lze považovat za „tumor negativní“.

Pokud ovšem tato uzlina vykazuje metastatické postižení, je z hlediska stagingového nutné pokračovat v odstranění standardního počtu 10 – 12 uzlin. Orientační vyšetření na přítomnost makrometastáz je možno provést již v rámci peroperačního histologického vyšetření.

K vyloučení nebo potvrzení mikrometastáz je však třeba vyčkat extenzívního definitivního histologického zpracování lymfatické uzliny, včetně vyšetření imunohistochemického. V případě její pozitivity je pak nutno výkon v axile dokončit v druhé době.

Jako každá metoda má i detekce sentinelové uzliny vedle nesporných výhod i svá úskalí. Tím nejobávanějším je možnost stanovení falešné negativity sentinelové uzliny z několika příčin (Tab. 9). V důsledku toho může dojít k podhodnocení stagingu onemocnění, a tím k vážnému poškození nemocné, protože není poskytnuta adekvátní adjuvantní terapie.

Mimo tato strategická a technická pochybení existuje však ještě jedno úskalí, které zatím nejsme schopni eliminovat, se kterým je však třeba teoreticky počítat. Tímto úskalím je možná existence skipping metastáz, která je odhadována do oblasti II. etáže axily v 10-30 %, do oblasti III. etáže ve 2-3 %.

Mimo jiné i tento fakt vede k nutnosti vytypování pacientek, pro které je metoda stanovení sentinelové uzliny relativně bezpečná, tj. u kterých riziko falešné negativity nepřesahuje reálnou 8% pravděpodobnost. Mezi tyto lze řadit nemocné s časnými karcinomy prsu a s klinicky a sonograficky negativními axilárními uzlinami.

Naopak zcela nevhodná je pro pacientky po opakovaných zánětech prsní žlázy, opakovaných incizích, po ozáření prsu nebo stěny hrudní a pro pacientky po augmentaci prsu. Zde je vysoká pravděpodobnost poruchy přirozené lymfodrenáže, a tudíž i vysoké riziko falešné negativity sentinelové uzliny.

Metoda detekce sentinelové uzliny při karcinomu prsu není v současné době u nás oficiálně standardní, i když na některých chirurgických pracovištích se již standardním postupem stala, ku prospěchu vhodně vybraných nemocných.

Závěrem lze shrnout, že i v současné době širokého spektra algoritmů komplexní terapie karcinomu prsní žlázy zůstává chirurgický výkon jednou z hlavních léčebných modalit. Může zásadním způsobem ovlivnit celkovou prognózu a kvalitu života nemocné.

Možnost volby z palety chirurgických výkonů, včetně dnes již běžných výkonů rekonstrukčních, nabízí možnost optimálního individuálního řešení s cílem co nejmenšího poškození nemocné, při zachování radikality výkonu a získání komplexních údajů o povaze nádoru (Obr. 16a, b).

MUDr. Daniela Engelová

e-mail: daniela.engelova@seznam.cz

Chirurgická klinika IPVZ a 1. LF UK, FN Na Bulovce, Praha

*

Literatura

1. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: an overview of the randomized trials. N Engl J Med, 1995, 333, p. 1444-1455.

2. MANSFIELD, CM., KOMARNICKY, LT., SCHWARTZ, GF., et al. Ten-year results in 1070 patients with Stages I and II breast cancer treated by conservative surgery and radiation therapy. Cancor, 1955, 75, p. 2328-2336.

3. SLOTMAN, BJ., MEYER, OW., NJO, KH., et al. Importance of timing of radiotherapy in breast conserving treatment for early stage breast cancer. Radiother Oncol, 1994, 30, p. 206-212.

4. FISCHER, B., REDMOND, C., POISSON, R. Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med, 1989, 320, p. 822-828. 5. VERONESI, U., SALVADORI, B., LUINI, A., et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials on 1973 patients. Eur J Cancer, 1995, 31, p. 1574-1579.

6. Van DONGEN, JA., VOOGD, AC., FENTIMAN, IS. Long-term results of a randomized trial comparing breastconserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 Trial. J Natl Cancer Indy, 2000, 92, p. 1143-1150.

7. MORRIS, AD., MORRIS, RD., WILSON, JF., et al. Breast-conserving therapy versus mastectomy in early-stage breast cancer: a meta-analysis of 10-year survival. Cancer J Sc i AM, 1997, 3, p. 6-12.

8. VERONESI, U., BANFI, A., SALVADORI, B. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: Long-term results of a randomized trial. Eur J Cancer, 1990, 26, p. 668-670.

9. SPIVACK, B., KHANA, MM., TAFRA, L., et al. Margin status and local recurrence after breast conserving surgery. Arch Surg, 1994, 129, p. 952-957.

10. WAZER, DE., JABRO, G., RUTHAZER, R., et al. Extend of margin positivity as a predictor for local recurrence after breast conserving irradiation. Radiat Oncol Investic, 1999, 7, p. 111-117.

11. GLORIA, P., BRUCE, AB., JAMES, LC., et al. The influence of infiltrating lobular carcinoma on the outcome of patients treated with breast-concrevig surgery and radiation therapy. Breast Cancer Research and Treatment, 2000, 59, p. 49-54.

12. BUCHHOLZ, TA., et al. Breast Cancer. Surg Clin N Am, 2000, 83, p. 911-930.

13. COX, C., BASS, S., Mc CANN, C., et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with breast cancer. Ann Rev Med, 2000, 51, p. 525-542.

14. Mc MASTERS, K., WONG, S., CHAO, C., et al. Defining the optimal surgeon experience for breast cancer sentinel lymph node biopsy: a model for implementation of new surgical techniques. Ann Surg, 2001, 234, p. 292-300.

15. GIULIANO, A., KIRGAN, D., GUENTHER, M., et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg, 1994, 220, p. 391-401.

**

Ohodnoťte tento článek!