Nespavost může ohrozit život

Nadměrná denní nespavost bývá chybně diagnostikována jako přepracování či deprese. Dostatečný a klidný spánek je základní lidskou potřebou, je důležitý pro emoční a fyzický pocit zdraví. Spánkem strávíme přibližně osm hodin z každého dne, a pokud je narušen, lidé se cítí podráždění…

Nadměrná denní nespavost bývá chybně diagnostikována jako přepracování či deprese

 

Dostatečný a klidný spánek je základní lidskou potřebou, je důležitý pro emoční a fyzický pocit zdraví. Spánkem strávíme přibližně osm hodin z každého dne, a pokud je narušen, lidé se cítí podráždění a skleslí, mají potíže s koncentrací a pracovním výkonem. Nedostatek spánku může dokonce ohrozit život. Například existuje zjevná asociace mezi akutní ospalostí řidičů a rizikem fatální autonehody. Zdá se, že rizika řízení při ospalosti jsou přinejmenším tak nebezpečná jako řízení pod vlivem alkoholu. Odhaduje se, že ospalost řidičů přispívá asi k 10 procentům závažných nehod a 20 procentům havárií na dálnici.

Významnou úlohu v regulaci spánku hraje melatonin, který řídí naše vnitřní hodiny. Tvoří se v lidském organismu v cirka-diánním rytmu, podle časovače, který je lokalizován ve ventrálním hypotalamu, a odráží změny světla a tmy v průběhu 24 hodin. Intenzita sekrece melatoninu závisí na množství signálů přicházejících z hypotalamu, ale na druhé straně množství secernovaného hormonu zpětně působí na činnost časovače, a takto ovlivňuje udržení cirkadiánního rytmu. Za normálních okolností je melatonin tvořen v noci, a čím delší je noc, tím déle je secernován. Víme, že jeho večerní vzestup je spojen s nutkáním ke spánku a že jeho patologicky zvýšená sekrece přes den se projevuje ospalostí nebo podřimováním.

 

Potřeba spánku je individuální

Odhaduje se, že asi třetina lidí v průběhu roku trpí nespavostí (insomnie). Přibližně u 10 až 15 procent je nespavost chronická (tj. člověk nespí alespoň třikrát v týdnu po dobu několika týdnů). Alarmující je, že i když nespavost patří mezi nejčastější lidské stesky, zůstává většina (až 95 procent) nemocných s poruchami spánku a bdění nediagnostikována. Potřeba spánku je individuálně velmi variabilní, a proto žádný absolutní počet hodin spánku nelze chápat jako známku insomnie. Například člověk, který spí jen pět hodin za noc, ale nemá problémy v běžném denním režimu, insomnií zřejmě netrpí. Naopak jedinec, který potřebuje osm hodin spánku, spí pouze sedm hodin a má pocity přerušovaného spaní a denní únavy z nevyspání, insomnií bezesporu trpí.

Nespavost je tedy jedincem subjektivně vnímaný relativní úbytek kvality nebo kvantity spánku, případně obojího, doprovázený důsledky při denním bdění. Označujeme tak souhrnné poruchy spánku, které se mohou projevit jako obtížné usínání, časté probouzení během noci, předčasné probouzení ráno a spánek, který nepřináší dostatečné zotavení. Důsledkem je únava během dne, nedostatek energie, obtížné soustředění a podrážděnost. Existují však početné tzv. „zevní příčiny“ nespavosti, které můžeme rozdělit na somatické, psychologicko-psychiatrické a další. Somatické zahrnují především bolestivé a svědivé stavy různého druhu (například artritida, pruritus) a řadu dalších somatických poruch. Bolest nejen interferuje s usínáním, ale může navodit častější noční probouzení a povrchní spánek. Zvýšené močení v noci může být součástí zdravotních obtíží nebo důsledkem pozdního užití diuretika. V každém případě vede k fragmentaci spánku. Psychologické a psychiatrické příčiny nespavosti souvisí s obavami či rozčilením například před důležitou zkouškou, úředním jednáním apod. Také akutní epizoda jakékoli vážné psychiatrické poruchy je provázena narušením spánku (u schizofrenie, deprese, manie) a často právě porucha spánku je jedním z diagnostických kritérií. Dalšími příčinami poruch spánku může být rozbití nastaveného cirkadiánního rytmu, například při časovém posunu typu jet lag, změna pracovní směny, změna prostředí (spaní poprvé v hotelu v cizím městě), spánková apnoe, závislost na drogách, vysazení drog apod.

 

Důležitá je edukace pacientů

Spánek tzv. nespavců se v řadě kritérií prakticky neliší od spánku normálních jedinců, je však vnímán jako nedostatečný. Přes značný pokrok v laboratorní technice není dosud bohužel k dispozici jednoduché laboratorní měření kvality spánku. Je však pravděpodobné, že fragmentace spánku zjišťovaná pomocí posunů fází a jemnými změnami frekvence EEG představuje změny velmi těsně související se subjektivními pocity nedostatečného spánku. Léčení nespavosti závisí převážně na typu této poruchy. Je také velký rozdíl mezi chronickou (perzistující, delší než tři týdny) a krátkodobou (několik dní), případně přechodnou (jeden až tři týdny) formou nespavosti. Hypnotika by měla být rezervována primárně pro krátkodobou a přechodnou formu. Pro chronické formy máme i další specifické možnosti terapie, například syndrom zpožděné spánkové fáze lze léčit chronoterapií. Chronické formy insomnie spojené se závažnou psychiatrickou poruchou lze léčit nejlépe specifickými psychofarmaky určenými pro danou poruchu. Porucha spánku jako jeden z prvních příznaků depresivní epizody totiž odpovídá na léčbu antidepresivem. Pro psychotické nemocné bude zase nejvhodnější terapií podání správně vybraného a dávkovaného neuroleptika. U somatických poruch spojených s nespavostí je vhodné užít krátkodobého benzodiazepinu jakožto pomocné terapie k podpoře spánku. Základní terapií ovšem i zde zůstává specifická terapie primární somatické poruchy. U řady nemocných je nejlepší terapií pouze vhodná edukace. U krátkodobé i dlouhodobé formy nespavosti se často může osvědčit uplatnění obecných pravidel spánkové hygieny.

 

Výběr hypnotika podle typu insomnie

Pokud nefarmakologické přístupy nestačí a snaha o kauzální terapii je neuspěšná, přidáváme ještě farmakologickou léčbu. Při rozhodování hraje hlavní roli typ insomnie podle klinických příznaků a farmakokinetické rozdíly mezi účinnými látkami. Při výběru hypnotika bereme v úvahu rychlost nástupu účinku, trvání účinku po jednorázovém nebo opakovaném podání a dále lékovou anamnézu nemocného. Podle typu insomnie může jít o poruchu procesu usínání, které je příliš dlouhé nebo opožděné. Po usnutí spí už nemocný dobře. V takovém případě ordinujeme hypnotikum s krátkým biologickým poločasem (midazolam, triazolam). U nemocných, kteří nemají problémy s usínáním, ale spí povrchně a často se budí během noci, volíme hypnotika se středně dlouhým poločasem eliminace (flunitrazepam, nitrazepam). V případě, kdy nemocný spí v noci celkem dobře, ale budí se příliš brzy a už znovu neusne, což je typické pro depresivní a staré osoby, ordinujeme malé dávky neuroleptik na noc (chlorprothixen, levomepromazin, dosulepin) raději než dlouhodobá hypnotika, kde hrozí nebezpečí kumulace a denního útlumu. Pokud se, zvláště u starších lidí, objeví poruchy psychické a fyzické aktivity pacienta v důsledku nahromadění dlouhodobě aktivních metabolitů hypnotika, měla by se vyloučit dlouhodobě působící hypnotika (flurazepam, quazepam) a volit spíše krátce účinnou látku. Pro farmakoterapii léčení poruch spánku jsou k dispozici benzodiazepiny s krátkým poločasem (přibližně čtyři až šest hodin, například triazolam, midazolam) a středně dlouhým poločasem 10 až 15 hodin (nitrazepam).

U chronické nespavosti je zatím málo dostupných údajů o účinnosti a bezpečnosti dlouhodobé terapie hypnotiky (delší než dva až tři měsíce). Neexistuje přitom žádný důkaz, že by dlouhodobé užívání hypnotik u perzistující nespavosti přinášelo trvalé objektivní zlepšení kvality spánku a denního života pa-cienta. Většinou lze hlavní příčinu dlouhodobé nespavosti nalézt například v oblasti psychiatrie, ale i v jiných chronických zdravotních potížích. Léčbě hypnotiky by proto měly předcházet postupy zaměřené na terapii základní choroby. (red)

 

Ohodnoťte tento článek!