Nový pohled na prevenci diabetu

Budeme moci zasáhnout inhibicí renin-angiotenzin-aldosteronového systému?
Americká diabetologická společnost navrhla, aby se lékaři při aktivním vyhledávání diabetiků zaměřili na osoby s rodinnou anamnézou diabetu, s obezitou a s hypertenzí…

Budeme moci zasáhnout inhibicí renin-angiotenzin-aldosteronového systému?

Americká diabetologická společnost navrhla, aby se lékaři při aktivním vyhledávání diabetiků zaměřili na osoby s rodinnou anamnézou diabetu, s obezitou a s hypertenzí. Arteriální hypertenze je s diabetes mellitus 2. typu (DM2) těsně spojena; zvýšený krevní tlak a porušená tolerance glukózy jsou klíčovými složkami metabolického syndromu (syndromu X), hlavní příčiny kardiovaskulární morbidity a mortality. Řada prospektivních studií potvrdila, že hypertonici mají proti normotenzním osobám zvýšené (podle některých studií 2,43krát) riziko vzniku diabetu a také že hypertenze a mikroalbuminurie může předcházet objevení diabetu i o několik let: to umožňuje snadnou identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem vzniku diabetu a včasné zahájení preventivní léčby.

Ovlivnit je třeba také inzulínovou senzitivitu

Základní metodou prevence, resp. oddálení vzniku diabetu je změna dietních návyků a způsobu života, ale praxe ukazuje, že uplatnění tohoto přístupu nemusí být vždy jednoduché a dostatečně účinné. Další možností je farmakoterapie. Dnes existuje řada léků, které – jak ukázaly velké studie – účinně snižují riziko vývoje od glukózové intolerance k DM2: metformin o 31 procent proti placebu, akarbóza o 25 procent, troglitazon o 55 procent, orlistat u obézních pacientů o 37 procent. Uvedená procenta jsou převzata z kvalitních placebem kontrolovaných klinických studií. Za hlavní příčinu pozitivního efektu léků je považováno zlepšení inzulínové senzitivity. Úzký vztah hypertenze k DM2 ale naznačuje i další možnost prevence rozvoje diabetu, totiž inhibici renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAS) inhibitory an-giotenzin konvertujícího enzymu (ACE) nebo blokátory AT1 receptoru pro angiotenzin II 1(ARB).

Krátce po zavedení ACE-inhibitorů počátkem devadesátých let byla v souvislosti s diabetem pozornost zaměřena hlavně na jejich renoprotektivní účinky u pacientů s DM2 a mikroalbuminurií nebo proteinurií a na snížení kardiovaskulární morbidity a mortality diabetiků. Nové poznatky ukazují i na možnost využít inhibitorů ACE a ARB k prevenci vzniku DM2.

Povzbudivé výsledky provedených studií

Šest nedávno provedených velkých klinických studií prokázalo, že u hypertoniků léčených inhibitory ACE nebo ARB během tří až šesti let pozorování došlo k významnému snížení vzniku DM2 ve srovnání s placebem nebo s jinými antihypertenzivy.

Ve studii CAPPP (Captopril Prevention Project) bylo zjištěno snížení o 14 procent ve srovnání s thiazidovým diuretikem nebo beta-blokátorem, ve studii HOPE (Heart Outcomes Prevention Study) s ramiprilem o 34 procent ve srovnání s placebem, ve studii ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) s lisinoprilem o 30 procent ve srovnání s chlorthalidonem, ve studii LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) s losartanem o 25 procent ve srovnání s atenololem, ve studii SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) s candesartan cilexetilem o 25 procent proti placebu a ve studii VALUE (Val-sartan Antihypertensive Longterm Use Evaluation) s valsartanem o 23 procent ve srovnání s amlodipinem. Ve většině těchto studií byl výskyt diabetu sledován jako sekundární kritérium účinnosti léčby, ve studii HOPE šlo o účinek, který vyplynul z post hoc analýzy.

Tyto povzbuzující výsledky vedly k zahájení dvou nových prospektivních kontrolovaných studií, specificky zaměřených k ověření účinnosti léčby z hlediska prevence vzniku DM2: studie DREAM (Diabetes Reduction Approaches with ramipril and rosiglitazone Medications) a NAVIGATOR (Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research).

Léčiva inhibující RAS – perspektivní využití

Snížení výskytu DM2 u hypertoniků léčených inhibitory ACE nebo ARB o 14 až 34 procent je považováno za úspěch, který ukazuje na možnost širšího cíleného využívání těchto dvou skupin léčiv, inhibujících RAS, v prevenci diabetu. Účinky uvedených léčiv jsou zprostředkovány řadou mechanismů. Zvýšená aktivita RAS pravděpodobně interferuje s mikrocirkulací orgánů důležitých pro sekreci inzulínu (endokrinní pan-kreas) a s inzulínovou senzitivitou (kosterní svaly) a poškozuje intracelulární odezvu na inzulínovou signalizaci. Inhibice RAS proto může zlepšit glukózovou toleranci díky zlepšení krevního průtoku a mikrocirkulace v kosterních svalech, jehož důsledkem je zvýšený transport inzulínu a glukózy do inzulín-senzitivních tkání, usnadnění inzulínové signalizace na buněčné úrovni a zlepšení sekrece inzulínu beta-buňkami pankreatu. (Takový výklad předpokládá, že inzulínová rezistence je důsledkem poškození periferního průtoku krve rezistentními cévami při esenciální hypertenzi, a že je tedy spíše důsledkem než příčinou systémové hypertenze.) (shu)

zdroj

Drugs 2004;64:2537-2565

Ohodnoťte tento článek!