Onemocnění dýchacích cest z pohledu praktika

Jednou z nejčastějších diagnóz, s nimiž se setkává praktický lékař ve své ordinaci, jsou nemoci horních a dolních dýchacích cest. Jedná se o poměrně širokou skupinu chorob. Některé z nich jsou méně závažné, jiné mohou při pozdní diagnóze a nesprávné terapii ohrozit život pacienta…

Chrapot trvající déle než dva týdny vyžaduje laryngoskopické vyšetření

 

Jednou z nejčastějších diagnóz, s nimiž se setkává praktický lékař ve své ordinaci, jsou nemoci horních a dolních dýchacích cest. Jedná se o poměrně širokou skupinu chorob. Některé z nich jsou méně závažné, jiné mohou při pozdní diagnóze a nesprávné terapii ohrozit život pacienta. Z praktického hlediska dělíme dýchací cesty na horní (HDC), zahrnující vchod nosní a nosní a paranazální dutiny, hltan a hrtan, a dolní (DDC), mezi které patří trachea, hlavní a vedlejší bronchy s bronchioly.

 

Horní cesty dýchací

K nejčastějším chorobám této oblasti patří záněty, ať už akutní, nebo chronické. Jako lokalizované zarudnutí a prosáknutí sliznice nebo kůže se projevuje folikulitida nebo furunkl nosního vchodu, popřípadě zevního nosu. Etiologicky se zde uplatňují pyogenní koky, zejména stafylokoky. Výjimkou je streptokokový erysipel zevního nosu. Základní léčbu představuje lokální terapie mastí s přídavkem antibiotika (ATB). Je nutné zdůraznit zákaz mechanického odstraňování hnisavého čepu (stlačování apod.) u furunklů vzhledem k nebezpečí rozšíření infekce do okolí a vzniku závažných komplikací (tromboflebitida vena angularis až trombóza kavernózního sinu). U furunkulózy je lépe podávat širokospektrá ATB celkově. Dlouhodobě se nehojící zarudnutí kůže zevního nosu či mokvání s odlupujícími se krustami by mělo vzbudit podezření na maligní proces kůže (nejčastěji zhoubný bazaliom).

Léčba onemocnění oblasti nazálních a paranazálních dutin a nosohltanu by měla být doménou ORL lékaře, přesto je důležité správně posoudit všechny subjektivní příznaky pacienta už v ordinaci praktického lékaře. Nosní neprůchodnost, bolesti nad dutinami, nosní sekrece, omezení čichu jsou přítomny u zánětů v této oblasti, ale mohou být i počátečním příznakem přítomnosti zhoubného procesu, a to zejména tehdy, jedná-li se o jednostrannou neprůchodnost nosu. Vrozené vady, zejména rozštěpy, jsou doménou neonatologů, plastických a maxilofaciálních chirurgů, ale ty méně časté (částečná atrézie choan, epidermoidní i odontogenní cysty, encefalokély) se mohou objevit i v ambulanci praktického lékaře.

Podle doporučení Mezinárodní rhinologické společnosti dělíme rhinitidy jednak na akutní a chronické, a také na infekční, alergické a tzv. NARES (neinfekční nealergické). Akutní záněty jsou nejčastěji virového původu (Rhino-, Corona-, Adeno-, Parainfluenzae, Influenzae, RS viry) s častou bakteriální superinfekcí. Jejich léčba je symptomatická, tj. nosní kapky s vazokonstrikčním účinkem, popřípadě antihistaminika k rychlejšímu oplasknutí nosní sliznice. Doba užívání nosních kapek by neměla přesáhnout jeden týden. ATB jsou indikována pouze při rozvoji těžší bakteriální superinfekce spojené v naprosté většině případů rovněž s postižením paranazálních dutin (PND), neboť sliznice nosních a paranazálních dutin je spojená. Punkce maxilární dutiny má v léčbě zánětu PND stále své místo, protože při dobré indikaci a provedení dokáže velice rychle nemocnému ulevit od akutní bolesti, a proto bývá i dobře tolerována. Chronické záněty, deviace septa či nosní polypóza jsou doménou specialisty (ORL, případně alergolog), ale znovu je potřeba si uvědomit, že dlouhodobější, zejména jednostranná nosní neprůchodnost či sekrece z nosu nutně budí podezření na zhoubný proces této oblasti. Nosním zrcátkem nelze přehlédnout celou nosní dutinu, proto je nutné pa-cienta, vyšetřit na specializovaném pracovišti s použitím rigidní nebo flexibilní optiky (epifaryngoskop), ze zobrazovacích metod se kromě klasického RTG snímku někdy provádí také CT či MRI dané oblasti.

Častým problémem, se kterým pacient přijde k praktickému lékaři, je epistaxe. Etiologickým podkladem nebývá vždy patologie nosní sliznice, ale spíše interní onemocnění, od hypertenze až po poruchy krvetvorby. Z toho vyplývá i diagnostika a kauzální léčba. Symptomatickou léčbu provádí ORL specialista, vždy by však měl myslet i na malignitu nosu, PND či nosohltanu jako možný zdroj krvácení.

 


Patologie nosohltanu jsou doménou zejména dětského věku (záněty, adenoidní vegetace a ušní komplikace), ale bývají přítomny i u starších pacientů. U adolescentů mužského pohlaví je nutno myslet na juvenilní angiofibrom, u starších nemocných pak mohou být přítomny tumory různého původu. V symptomatologii je v popředí ztížené dýchání nosem, zalehnutí uší a může se objevit i epistaxe či foetor. V diagnostice stojí na prvním místě epifaryngoskopie provedená ORL lékařem.

Dutina ústní je sice součástí polykacích cest, ale patologické obrazy jsou snadno hodnotitelné i v ordinaci praktického lékaře či stomatologa. Postačuje k tomu dřevěná ústní špachtle a gumová rukavice k palpaci, někdy i čich (foetor ex ore, aceton u diabetu). Hodnocena by měla být nejen sliznice jazyka, patra, spodiny ústní, vývody slinných žláz, ale i hybnost jazyka a pa-trových oblouků, případně zatuhnutí. Záněty bývají často virové. Herpetická gingivostomatitida je primomanifestací HSV (Herpes simplex virus), druhou manifestací je velmi rozšířené a často recidivující Herpes simplex labialis. Herpangina (Coxsackie virus A) u dětí se kromě celkových příznaků projevuje i postižením sliznic, a to na rozdíl od HSV infekce spíše v oblasti patra, uvuly a tonzil. Léčba bývá symptomatická, s důrazem na prevenci bakteriální superinfekce (výplachy úst, antiseptika). Závažný bakteriální zánět představuje akutní nekrotizující ulcerující gingivitida, která je vyvolána ko-infekcí bakteriemi Borrelia vincentiiBacillus fusiformis. Tito etiologičtí činitelé způsobují i Plautovu-Vincentovu angínu, která je lokalizována v oblasti tonzily v orofaryngu. Na sliznicích je přítomno zarudnutí s prosáknutím a vznikají ulcerace a pseudomembrány v oblasti interdentálních papil či na tonzile, které mohou v oblasti tonzily imitovat i zhoubný tumor, nebo vzácněji pak lues či TBC. Kandidóza neboli soor dutiny ústní je poměrně častým nálezem, zejména u pacientů s imunodeficity, někdy po léčbě antibiotiky, ale může doprovázet například i dosud nerozpoznaný diabetes. Kandidózu je třeba odlišit od leukoplakie. Je třeba zdůraznit, že leukoplakie není diagnóza; je to pouze symptom, kterým se projevují různé etiologické jednotky, od chronických zánětů sliznice až po nádory. Při přetrvávající leukoplakii by měla být provedena probatorní excize a histologické vyšetření. V posledních letech se i praktičtí lékaři mohou ve svých ordinacích setkat s pacienty se syndromem získané imunodeficience (AIDS). Kandidóza či vlasatá leukoplakie mohou představovat první projevy AIDS.

 

Onemocnění v oblasti hltanu a hrtanu

Prakticky v každém věku se lékař může setkat se zánětlivým postižením tonzil. Vyvolavatelem akutní tonzilitidy bývá nejčastěji beta-hemolytický streptokok (BHS), který je i v dnešní době stále citlivý na penicilin. Nebezpečím je přechod do chronického zánětu s občasnými akutními exacerbacemi. Pouhá přítomnost čepů na mandlích neznamená chronickou tonzilitidu. Ta je poměrně přesně definována jako opakující se ataky angín v několika letech po sobě (tři během posledních tří let apod.) s pozitivní kultivací BHS. Sérologickým markerem aktivity onemocnění je ASLO (antistreptolyzin 0). Nebezpečné, i když v současné době poměrně řídké, jsou vzdálené komplikace, jejichž příčinou je antigenová podobnost produktů streptokoka s antigeny některých tkání (srdce, ledviny). Závažnou lokální komplikací akutní tonzilitidy je pak paratonzilární absces, vzhledem k možnému šíření zánětu k velkým krčním cévám. Příznakem vzniku abscesu bývají progredující obtíže pacienta i po zahájené ATB terapii (často po pěti až deseti dnech užívání ATB). Správné zhodnocení intraorálního nálezu provádí ORL lékař (většinou asymetrie tonzil a asymetrická hybnost či nehybnost jednoho z patrových oblouků). Terapií první volby je v současné době tzv. tonzilektomie za tepla (`a chaud). Incize a drenáž je indikována pouze u rizikových pacientů. Často se může praktický lékař setkat i s virovým onemocněním, které připomíná klasickou angínu způsobenou BHS. Jedná se o postižení lymfatického systému v oblasti hltanu a krku, infekční mononukleózu. Vyvolavatelem je virus Epsteina-Barrové (EBV), podobné onemocnění způsobuje i cytomegalovirus (CMV). Diagnosticky cenná je sérologie (OCH – IM, elevace jaterních enzymů), lokálně jsou typické velké prosáklé tonzily s bělošedavým povlakem a výrazná krční lymfadenopatie. Terapie je symptomatická a součástí je i dlouhodobá jaterní dieta. Nádorová onemocnění se vyskytují spíše v dospělém věku (karcinomy), v mladším ale i pozdním věku se mohou vyskytnout i hemoblastomy v oblasti tonzil (asymetrie tonzil). Alarmujícím příznakem je přetrvávající bolest na jedné straně v krku, která často vystřeluje do uší.

Onemocnění v oblasti hrtanu jsou v dětském věku nebezpečná tím, že na rozdíl od dospělých je v dětském hrtanu daleko více řídkého pojivového vaziva, ve kterém snáze vznikají edémy. Subglotická laryngitida a akutní epiglotitida představují nejnebezpečnější záněty dětského věku, i v současné době s relativně vysokou letalitou. Etiologicky jsou vyvolavateli subglotické laryngitidy (neboli pseudokrupu) viry, nejčastěji Parainfluenzae (typ 1), RS viryInfluenzae (typ A). Akutní epiglotitida je bakteriální zánět, etiologicky převažuje Haemophilus influenzae (typ B), u dospělých, kde dochází častěji i ke vzniku abscesu příklopky hrtanové, najdeme kromě Haemophilus influenzae i pyogenní koky. Oba chorobné stavy mají podobné příznaky a prakticky i totožnou léčbu, přesto je možné tyto stavy poměrně dobře rozlišit. Základními příznaky subglotické laryngitidy jsou inspirační stridor, štěkavý kašel a horečka. Dítě je neklidné a může být přítomna i cyanóza a zatahování jugula. Nejčastěji jsou postiženy děti od šestého měsíce do tří let. I konzervativní léčba by měla probíhat ústavně na ORL oddělení. Zahrnuje podání kortikosteroidů, širokospek-trých ATB, mukolytik, eventuálně kyslíku. Výhodné je i zvlhčování vzduchu a medikamentózní sedace dítěte. Těžké stavy jsou řešitelné bronchoskopií spojenou s intubací. Tracheostomie u dětských pacientů je vždy s rizikem, proto je indikována velmi vzácně. Akutní epiglotitida postihuje nejčastěji děti mezi druhým až sedmým rokem života. Začátek příznaků je často perakutní, typická trias (velmi bolestivé polykání, inspirační stridor a vysoká horečka) se může rozvinout během několika hodin. Pacienti zaujímají polohu vsedě a nezřídka jim tečou sliny z úst. Někdy je možné při vyšetření dutiny ústní zahlédnout zduřelou a překrvenou epiglotis, ale laryngoskopie by se měla provádět pouze tam, kde jsou podmínky pro rychlé provedení intubace. Úlohou praktického dětského lékaře je správně rozpoznat příznaky, léčba by měla být vždy ústavní. Zahrnuje intravenózní podání antibiotik a kortikosteroidů. Při dalším zhoršování stavu bývá nezbytná krátkodobá intubace (velmi často jen jeden až dva dny).

U dospělých pacientů, zejména kuřáků, se praktický lékař může daleko častěji setkat s chronickými záněty. Je nutné zdůraznit potřebu odborného laryngoskopického vyšetření u pacientů s chrapotem, který trvá déle než dva týdny. Odlišení chronické laryngitidy a nádorového postižení hrtanu je někdy obtížné i pro ORL lékaře, jistotu poskytne pouze histologické vyšetření ze vzorku odebraného při mikrolaryngoskopii. Nádory v oblasti hrtanu a hypofaryngu se projevují zejména chrapotem (hrtan), pocitem knedlíku v krku a v pokročilejších stadiích i obtížemi při polykání (hrtan i hypofarynx).

 

Problematika chorobných stavů DDC

Praktický či dětský lékař se ve své praxi setkává s celou řadou chorobných stavů dýchacích cest, od zánětů akutních přes záněty chronické (včetně astmatu či mukoviscidózy) po stenózy průdušnice až po nejčastější zhoubný tumor mezi muži, bronchogenní karcinom. Měl by zvládat i péči o tracheostoma u kanylonosiče. Chorobné stavy by měly být pečlivě posouzeny a správně léčeny, velmi důležitá je mezioborová spolupráce (TRN, ORL, RTG atd.). Například astma bronchiale je velmi často přítomno v kombinaci s polypózou nosní a nezřídka i s intolerancí kyseliny acetylsalicylové. Stenózy DDC nemusí mít příčinu pouze intraluminální (cizí těleso) či intramurální, velmi často jsou dýchací cesty zúženy spíše procesy v okolí (tumory, uzliny). Provedení Heimlichova manévru u aspirace cizího tělesa představuje první pomoc, je třeba však zdůraznit, že každá aspirace cizího tělesa (i nepotvrzená RTG) by měla být indikací k bronchoskopii.

Akutní stenózy představují život ohrožující stav, rychlý transport do nemocničního zařízení je nezbytný. Možnost aplikace megadávek kortikoidů a kyslíková podpora například u akutního zhoršení stenózy trachey by ale měla být k dispozici i v ambulantním zařízení. Tracheotomie (dočasná komunikace, na rozdíl od trvalé tracheostomie) kapesním nožíkem je spíše námětem seriálů z lékařského prostředí. Tracheo(s)tomie by neměla být prováděna mimo nemocniční zařízení, snad možná kdesi v divočině, a to i tehdy pouze rukou velezkušeného otorhinolaryngologa či chirurga. Není-li možná intubace, pak při akutním dušení z důvodu obstrukce dýchacích cest v úrovni hrtanu či těsně subgloticky je nejvýhodnější koniopunkce několika silnými jehlami (nejlépe s vodičem – braunyla) přes ligamentum conicum (mezi chrupavkou štítnou a prsténcovou – hrozí nejmenší riziko poranění cévního řečiště) a rychlý transport do nemocnice. Některé chronické stenózy v oblasti hrtanu a subglotické části průdušnice nezřídka vyústí v trvalou tracheostomii. Často je pak na praktickém lékaři, aby kontroloval pacienta ve správné péči o tracheostoma (zvlhčování, zakapávání trst).

Mezi důležité příznaky k rozlišení jednotlivých chorobných stavů dýchacích cest patří zejména charakter dýchání (frekvence, hloubka), charakter stridoru (pokud stenóza leží proximálně od bifurkace trachey, stridor bývá inspirační), poloha při dýchání, zatahování jugula, cyanóza apod. Příčiny dušnosti mohou být obstrukční (inspirační stridor, distálně od bifurkace i exspirační; delší inspirum, neklid, zatahování jugula), restrikční s povrchovým rychlejším dýcháním a zkráceným vdechem i výdechem (pneumonie, pneumotorax apod.), astma (delší exspirace se stridorem, zapojování pomocného dýchacího svalstva), kar-diální (snížená frekvence dýchání bez stridoru, cyanóza, poloha vsedě), extratorakální (centrální systém, diabetes, uremie – nepravidelné či periodické dýchání) i psychogenní (hyperventilace, normální poslechový nález bez stridoru, dobré prokrvení kůže). Správná diferenciální diagnóza v ordinaci praktického lékaře tak bývá nejdůležitější součástí diagnostického postupu u onemocnění horních a dolních cest dýchacích.

MUDr. Jan Kastner,

klinika otorhinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

1. LF UK, FN Praha-Motol, reprofotoZdraví.Euro.cz

 

Ohodnoťte tento článek!