Přístup praktického lékaře k zácpě

Titulní obrázek

Vnímání zácpy jako problému a důvodu k návštěvě lékaře je individuální. Část osob s poruchou vyprazdňování stolice se na lékaře vůbec neobrátí, s problémem jsou smířeni nebo ho řeší různými metodami za pomoci volně prodejných prostředků. Pokud pacienti zácpu konzultují, pak jako hlavní nebo častěji vedlejší stížnost se svými praktickými lékaři nebo méně často přímo se specialisty…

Chronickou zácpou trpí podle různých kritérií až čtvrtina obyvatel Evropy. Prevalence zácpy roste s věkem, 26 % mužů a 34 % žen nad 65 let udává chronickou konstipaci. Údaje o prevalenci se liší podle metodiky sběru dat a podle definice zácpy. Prevalence hodnocená striktně podle Římských kritérií je obecně vyšší než prevalence zácpy podle subjektivního hodnocení dotázaných osob. Prevalence je vyšší u žen a u osob nad 60 let věku. V tomto životním období má vliv častější medikace a vyšší výskyt metabolických a neurologických onemocnění.

Mezi rizikové faktory zácpy patří nízká fyzická aktivita, malý kalorický příjem, vysoký počet užívaných léků, nízký (finanční) příjem a nízká úroveň vzdělání. Epidemiologické studie ukazují, že mezi lidmi se sedavým způsobem života je trojnásobný výskyt zácpy. Zácpa častěji provází depresi, může být také následkem fyzického nebo sexuálního zneužívání.

Definice a klasifikace zácpy

Zácpa je nejčastěji diagnostikována a léčena na základě stížností pacienta. Objektivní posouzení subjektivního hodnocení velikosti, frekvence a formy stolice je v praxi obtížné. Zácpa může být příznakem jiných onemocnění nebo častěji je variantou, případně součástí syndromu funkční střevní poruchy. Kritéria pro funkční zácpu udávají Římská kritéria III. V České republice se používá klasifikace Mařatkova. Akutní zácpa je definována jako porucha vyprazdňování stolice trvající několik dní poté, co předchozí stolice byly pravidelné.

O chronické funkční zácpě hovoříme tehdy, když pacient udává některé z následujících příznaků, které vznikly nejméně 6 měsíců před diagnózou a trvaly v průběhu alespoň 3 měsíce (podle Římských kritérií III): nedostatečné množství stolice, tvrdá stolice, málo časté vyprazdňování, vyprazdňování vyžadující mimořádnou námahu, nutnost manuálního vybavení stolice nebo pocit nekompletního vyprázdnění, a zároveň nejsou naplněna kritéria zácpové formy dráždivého tračníku.

Zácpa jako příznak

U zácpy organické je příčinou strukturální překážka nebo porucha (např. nádor, zánětlivá stenóza). Příkladem vrozené anomálie v nervovém zásobení střevní stěny s projevy od narození je Hirschsprungova nemoc. Existují i méně vyjádřené formy, které mohou být příčinou těžké zácpy. Typické je, že historie zácpy sahá do raného dětství a nemá tendenci ke zlepšování. Záněty, fisury a hemoroidy v oblasti konečníku mohou být příčinou zácpy.

Zácpa druhotná zahrnuje heterogenní skupinu poruch (metabolické choroby a poruchy, urolitiáza, neurologické afekce, intoxikace a mnoho dalších). Do této skupiny patří i zácpa vyvolaná léky. Ve vyšším věku se projevuje ochablost břišního a pánevního svalstva a utlumení defekačního reflexu. Zácpa z psychogenních příčin obvykle představuje přechodný příznak při změně prostředí (například při cestování).

Zácpa jako funkční porucha (podle Mařatky)

Prostá zácpa (dyschezie) je snížená frekvence a obtížná defekace tuhé stolice (bez bolesti) v důsledku útlumu defekačního reflexu. Ten je způsoben zvýšeným prahem pro vnímání rozpětí konečníku. Někteří lidé tento problém jako nemoc nevnímají a prostřednictvím různých metod si dokážou pomoci. U jiných je porucha provázena bolestmi břicha, celkovou nevůlí a dalšími projevy, které snižují pocit pohody. Tito pacienti často sahají k nejrůznějším prostředkům, které mohou vést k dalšímu oslabování defekačního reflexu nebo k druhotnému zánětu střeva.

Spastická zácpa je součástí syndromu dráždivého tračníku. Projevuje se bolestmi břicha, zácpou a plynatostí. Chybějí nutkavé defekace, ale odchod stolice je namáhavý, provázený křečemi nebo bolestí, stolice je hrudkovitá, rozkouskovaná spastickou haustrací, případně stužkovitá. Stolice může obsahovat hlen nebo příměs jasně červené krve. Po defekaci chybí pocit úplného vyprázdnění a nedostavuje se očekávaná úleva. Domnělá zácpa vyplývá z nepřiměřeného subjektivního posouzení vyprazdňování nebo z různých předsudků. Riziko představuje ve zbytečném abúzu projímadel.

Hypokinetická zácpa (syndrom líného střeva) je úporná zácpa, s vyhaslým defekačním reflexem a obleněním posunu střevního obsahu. Postihuje převážně ženy a má tendenci se zhoršovat po menopauze. Etiologie je nejasná. Obstrukční defekační syndrom se rozvíjí při poruchách mechaniky defekace.

DIAGNOSTICKÝ PŘÍSTUP Anamnéza

Anamnéza je klíčem k poznání potíží pacienta, vyhodnocení jejich závažnosti a vlivu na kvalitu života. Detaily z anamnézy mohou ukázat na typ poruchy a její souvislosti. Nezbytková strava může být důvodem zácpy. Údaje o užívaných lécích a chronických chorobách jsou důležité. Lékař musí aktivně pátrat po přítomnosti alarmujících známek a po možných sekundárních příčinách. Zácpa od narození svědčí pro vrozenou poruchu (M. Hirschsprung nebo segmentální poruchu inervace střeva). Nutnost silného tlaku na stolici navzdory urgentní potřebě a vzápětí defekace měkké stolice ukazuje na funkční anorektální obstrukci (rektokéla, vnitřní prolaps, anismus).

Fyzikální vyšetření

Nezbytnou součástí somatického vyšetření je vyšetření konečníku. Pátráme po afekcích v oblasti konečníku a svěrače, po rezistencích, přítomnosti a kvalitě stolice v ampule a hodnotíme tonus svěrače. Je možné zjistit rektokélu nebo prolaps rekta při zatlačení na stolici, případně chybění relaxace svěrače při zatlačení při M. Hirschsprung.

Laboratorní a pomocná vyšetření

Při podezření na zánětlivou příčinu (afekci) indikujeme CRP a krevní obraz, při suspektní hypotyreóze TSH, dále glykemii a další biochemické parametry podle potřeby.

Další diagnostický postup

Při podezření na akutní neprůchodnost střevní (uskřinutá kýla, nádor, striktura po střevní ischemii nebo komplikace nespecifického střevního zánětu, divertikulitida, paralytický ileus) je pacient indikován k neprodlenému transportu na chirurgické oddělení. V ostatních případech akutní zácpy obvykle dojde ke spontánní úpravě nebo se uplatní běžná laxativa.

Pokud jsou v anamnéze pacienta se zácpou přítomny alarmujícími příznaky (úbytek na váze, anemie, trvalá bolest břicha, příměs krve ve stolici, nález rezistence při fyzikálním vyšetření) nebo se jedná o nově vzniklé nebo změněné obtíže u osob nad 45, resp. 50 let věku, je na místě provedení kolonoskopie. Zjištění z anamnézy nebo nález fyzikálního vyšetření mohou nasměrovat další postup podle pravděpodobné příčiny.

Pokud z anamnézy a fyzikálního vyšetření pacienta s chronickou zácpou vyplývá spíše pravděpodobnost funkční poruchy, je na místě rozbor životosprávy, dietního a vyprazdňovacího režimu pacienta a udělení příslušných doporučení. Pokud tato doporučení a režimová opatření nepřinesou efekt asi po 1–2 měsících, je na místě zvážení vyšetřovacího postupu, který může obsahovat: – sonografii břicha – rektoskopii, případně totální kolonoskopii – vyšetření colon-transit-time – anorektální manometrii – defekografii – endosonografii

Léčba zácpy

Přístup k pacientům se zácpou je individuální. Často se musíme spokojit s ovlivněním jen některých z příznaků (frekvence, tlak, pocit vyprázdnění, nadýmání atd.). U organicky podmíněné a druhotné zácpy je nezbytné se zaměřit na základní problém, je-li řešitelný. Zejména u starších osob je třeba myslet na vliv podávaných léků a terapii podle možností upravit. Součástí léčebného přístupu je poučení, které musí obsahovat uklidnění pacienta a vysvětlení toho, jak střeva normálně fungují.

Režimová a dietní opatření

Je třeba zdůrazňovat dostatečný příjem tekutin (více než 2 litry denně) a pravidelnou fyzickou aktivitu. Instruujeme pacienta, aby se pokusil o stolici vždy po jídle, kdy je přirozeně vyšší postprandiální střevní motilita, a to nejlépe pravidelně ve stejnou denní dobu. U funkční zácpy je doporučena dieta s dostatečným (individuálně vyzkoušeným) množstvím vlákniny v cereáliích, ovoci a zelenině. Vláknina, tj. nestravitelné uhlohydráty a ligniny, které jsou obsaženy v rostlinách, zvětšuje objem stolice a zrychluje střevní tranzit. Různé typy vlákniny mají různý účinek na váhu a konzistenci stolice.

Celulózová frakce některých cereálií má největší efekt na objem stolice, protože je rezistentnější k bakteriální degradaci než jiné polysacharidy. Například 60 % žitné vlákniny se dostane do stolice, zatímco vlákniny zelí pouze 10 %. Důležitým faktorem je i velikost částic vlákniny. Větší částice mají větší vliv na objem stolice, protože jsou méně přístupné natrávení bakteriemi. Příjem 20–35 g žitné vlákniny (10–20 g/1000 kcal) denně byl prokázán jako efektivní. V praxi jen část pacientů u tohoto režimu zůstává, u některých dokonce může zhoršit příznaky. Jedná se pravděpodobně o pacienty s pomalým střevním tranzitem. Je doporučeno začít s podáváním 4–6 g vlákniny denně a přidávat podle tolerance až na celkovou doporučenou dávku.

Léky na zácpu

Z volně prodejných léků na zácpu jsou oblíbená objemová laxativa. Jsou to syntetické nebo organické polymery schopné zadržet vodu ve stolici, a tím zvýšit její objem a změkčit konzistenci. Mají minimum vedlejších účinků. Příkladem je psyllium. Efekt lze očekávat v rozmezí 12–72 hodin od podání. Glycerinové čípky a nálevy působí rozšířením rekta, změkčením stolice a stimulací hladké svaloviny střeva. Jsou vhodné pro krátkodobé používání nebo jako doplněk k defekačnímu režimu, ale mohou při dlouhodobém používání způsobit iritaci sliznice a způsobit abnormality v elektrolytovém hospodářství.

Probiotika mohou pomoci některým pacientům s mírnou nebo střední zácpou. Pro doporučení rostlinných přípravků z aloe nebo z nabídky čínské tradiční medicíny svědčí určité zkušenosti, ale nejsou podklady z literatury. Osmotická laxativa působí jako špatně vstřebatelné látky, které vytvářejí osmotický gradient ve střevě a tím zvětšují objem stolice. Používá se Laktulosa nebo Duphalac.

Účinek nastupuje obvykle až po 24 hodinách. Vedlejší účinky osmotických laxativ mohou zahrnovat nauzeu, nadýmání nebo křeče v břiše. Kontaktní projímadla, stimulující sliznici tlustého střeva s následným zvýšením peristaltiky (Guttalax, listy senny ), jsou vhodná pro případy akutní funkční zácpy nebo k občasnému používání u chronické zácpy. Jejich výhodou je rychlý účinek, který se dostaví obvykle za 6–8 hodin. Mohou způsobit průjem s dehydratací a ztrátou elektrolytů. Do jaké míry mohou při déletrvajícím užívání poškodit střevní mukózu a lokální inervaci, je předmětem diskusí. Deflatulencia (Simetikon) je možno podávat při aerofagii a pocitech nadmutí, provázejících zácpu. Podobný efekt mají i preparáty obsahující mentha piperita.

Ve Spojených státech má pro krátkodobou léčbu zácpy žen s dráždivým tračníkem a pro chronickou idiopatickou zácpu mužů i žen pod 65 let oprávnění Tegaserod, agonista serotonin 5-HT4 receptorů. Působí prostřednictvím stimulace peristaltického reflexu, zvýšení střevní motility a snížení viscerální senzitivity. Dalším lékem používaným v USA v indikaci zácpy u dospělých je selektivní aktivátor chloridových kanálů Lubiprostone. Zvyšuje sekreci do střevního lumen a tím zvyšuje motilitu a zrychluje pasáž střevem.

V některých situacích, např. u pacientů s funkční anorektální obstrukcí, při rektokéle, interním prolapsu nebo u poruchy funkce svěrače, je někdy nezbytné provést manuální odstranění stolice z ampuly. Léčba chronické zácpy vždy vyžaduje individuální přístup lékaře k pacientovi. Lékař musí rozpoznat, ve kterých případech se mohou uplatnit psychologické nebo psychiatrické postupy, jako je zvládání stresu a umění relaxace, hypnóza nebo kognitivně behaviorální terapie. Obecně lepší odpověď na psychologickou léčbu můžeme očekávat u pacientů mladších 50 let, s intermitentní zácpou, která nemá dlouhou anamnézu.

Podmínkou je vstřícný postoj pacienta k návštěvě odborníka na duševní zdraví. Slibně se v léčbě zácpy uplatňují behaviorální techniky v nácviku vyprazdňování stolice, tzv. biofeedback. V principu jde o zprostředkování vizuální a/nebo audiální zpětné vazby pacientovi o funkci svěrače a pánevního dna při defekaci. Chirurgická léčba zácpy přichází v úvahu tam, kde selhávají konzervativní postupy. Rozhodnutí je na specializovaném proktologickém pracovišti. Pro zácpu s pomalým střevním tranzitem je ultimativním řešením kolektomie a ileorektální anastomóza.

Závěr

Každého pacienta se zácpou je třeba posuzovat individuálně s ohledem na jeho osobnost, životní režim a anamnézu. Zejména u starších osob je třeba brát v úvahu užívané léky a chronická onemocnění. Většina případů zácpy řešená v ordinaci praktického lékaře je funkčního původu. Problém pomohou řešit režimová a dietní opatření s občasným použitím laxativ. Pacienty nad 45, resp. 50 let, kteří udávají zácpu a přitom jí nikdy netrpěli, raději objednáme na kolonoskopii. Akutně vzniklá zácpa s alarmujícími příznaky může být náhlou příhodou břišní a vyžaduje urgentní vyšetření.

MUDr. Bohumil Seifert, Ph. D. Ústav všeobecného lékařství 1. lékařská fakulta UK v Praze


Literatura

1. Longstreth, et al. Functional Bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130:1480–1491.

2. Mařatka Z, et al. Gastroentrologie. Praha: Karolinum 1999.

3. Mařatka Z. Trávicí obtíže v lékařské praxi. Galén 2007.

4. Lukáš K. Zácpa. In: Lukáš K, Žák A. Gastroenterologie a hepatologie – učebnice. Praha: Grada-Avicenum, 2007, s. 366–367.

5. Seifert B, et al. Dolní dyspeptický syndrom. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro praktické lékaře. Čas lék čes 2007; 146:17–23.

6. Vojtíšková J. Zácpa. Practicus 2007; 8:19–20.

Lékařské listy

Ohodnoťte tento článek!