Schistosomóza

Titulní obrázek

Po malárii je schistosomóza druhé nejčastější tropické parazitární onemocnění. Na světě je infikováno téměř 200 miliónů lidí a 650 miliónů žije v oblastech s rizikem této nákazy. V roce 2002 zemřelo v jejím důsledku asi čtvrt miliónu osob. Z 85 procent dochází k nákaze v Africe…

Pro ověření diagnózy je důležitý kontakt se sladkou vodou v endemické oblasti, negativní výsledek vyšetření na malárii a nález eozinofilie

Schistosomóza je nákaza způsobená několika druhy červů – drobných krevních motolic rodu Schistosoma. Nemoc je známa od starověku. Popis příznaků nalezneme v egyptských papyrech a zvápenatělá vajíčka schistosom se nalezla v mumiích z období 1250 až 1000 let před naším letopočtem. Původce onemocnění objevil v Káhiře německý lékař Bilharz v roce 1851 a na jeho počest bývá nemoc označována také jako bilharzióza.

Po malárii je to druhé nejčastější tropické parazitární onemocnění. Na světě je infikováno téměř 200 miliónů lidí a 650 miliónů žije v oblastech s rizikem této nákazy. V roce 2002 zemřelo v jejím důsledku asi čtvrt miliónu osob. Z 85 procent dochází k nákaze v Africe. Přehled původců nákazy, forem onemocnění a oblastí výskytu podává tabulka č. 1. Mansonská schistosomóza se vyskytuje v Africe a v Latinské Americe, ale močová schistosomóza se v Americe nevyskytuje. V řadě zemí se oblasti výskytu obou motolic překrývají a souběžné nákazy oběma druhy nejsou výjimkou.



Životní cyklus motolic

Zdrojem nákazy je člověk a vzácně i někteří savci jako skot nebo vepř. K přenosu dochází ve vodním a vlhkém prostředí. Člověk vylučuje močí nebo stolicí vajíčka, ze kterých se ve vodě líhnou larvy. Ty se dále vyvíjejí v mezihostiteli, kterým jsou různé druhy sladkovodních plžů. Z nich se uvolňují infekční larvální stadia zvaná cerkárie, které při koupání, mytí, namáčení rukou či nohou pronikají neporušenou kůží do krevního řečiště. K nákaze dochází i pitím vody obsahující cerkárie. K jejich průniku kůží nebo sliznicí postačí doba několika minut. V krvi se cerkárie mění ve schistosomuly, které se krevním řečištěm přes plíce šíří do jater, kde dospívají v pohlavně zralé červy. Oplozené samičky putují do žilních pletení břišních orgánů a tvoří zde vajíčka. Sch. mansoni sídlí především v povodí dolní mezenteriální žíly a v portální oblasti, zatímco Sch. haematobium v žilních pleteních močového měchýře a močovodů. Samičky kladou denně 300 až tři tisíce vajíček. Ta uvolňují lytické substance, které umožňují průnik vajíček cévní stěnou i tkáněmi, a tím jejich vyloučení stolicí nebo močí. Vylučování vajíček začíná po pěti až 12 týdnech od nákazy. Víc než polovina vajíček zůstává v tkáních a působí zde granulomatózní zánět. Motolice přežívají v člověku čtyři až pět let.

Klinické projevy závisejí na rozsahu nákazy

Klinické projevy závisejí na druhu motolice a jsou přímo úměrné počtu usídlených červů a nakladených vajíček. V prvých 24 hodinách po průniku cerkárií se na kůži může objevit svědivá makulopapulózní vyrážka. Vzniká v místech, která přišla do styku s kontaminovanou vodou. Označuje se jako cerkáriová dermatitida a přetrvává několik dnů. Za dva až 16 týdnů po nákaze, v době migrace motolic do cílových orgánů, vzniká akutní schistosomóza. Jde o horečnatý stav s únavou, bolestmi hlavy, břicha, svalů a kloubů, suchým kašlem, lehkým průjmem, urtikariální vyrážkou, otoky alergického charakteru, přechodnou hepatosplenomegalií, lymfadenopatií a nápadnou eozinofilií. Horečka trvá několik týdnů a označuje se jako horečka Katayama nebo katajamský syndrom. Jde o reakci organismu na usídlení zralých motolic. Syndrom vzniká především u japonské či mansonské schistosomózy a častěji postihuje dospělé osoby, které se s nákazou setkávají poprvé. Za několik let po nákaze se mohou objevit příznaky chronické schistosomózy s poškozením různých orgánů vajíčky. Klinické projevy uvádí tabulka č. 2. Při nízké infekční dávce řada nákaz probíhá asymptomaticky a projeví se pouze eozinofilií a bezpříznakovým vylučováním vajíček.

Situace u nás

V České republice se setkáváme se schistosomózou jako s importovanou nákazou. Diagnostikujeme ji především u cizinců pocházejících z endemických oblastí, u českých občanů žijících dlouhodobě v těchto oblastech a v poslední době se s ní setkáváme i u cestovatelů, kteří v rizikových oblastech pobývali pouze krátkou dobu. V letech 1982 až 2004 bylo na infekční klinice FN Na Bulovce ošetřeno 69 osob se schistosomózou. U 61 nemocných se jednalo o mansonskou variantu, u sedmi pacientů o močovou schistosomózu a u jedné cestovatelky z tropické Afriky byla diagnostikovaná asymptomatická nákaza Sch. intercalatum. Ze 61 nemocných s mansonskou schistosomózou bylo 57 cizinců a čtyři čeští občané, kteří vesměs cestovali do tropické Afriky. Mezi sedmi nemocnými s močovou schistosomózou byl pouze jeden český občan, u něhož se za 10 týdnů po návratu z dvouměsíční expedice do západní Afriky objevily dysurie a hematurie. V průběhu expedice se brodil bažinami přítoků řek Niger a Senegal a v místech promáčeného oděvu měl svědivou vyrážku. U cizinců se setkáváme buď s asymptomatickým průběhem nákazy, nebo s chronickou schistosomózou manifestující se různým stupněm postižení střeva, jater či močového ústrojí. U českých občanů se vedle asymptomatického průběhu nákazy může objevit i obraz akutní schistosomózy, který může být příčinou diferenciálně diagnostických rozpaků. Zavlečení nákazy do ČR nehrozí, protože u nás nežijí vhodní mezihostitelé.

V posledním roce jsme na infekční klinice ošetřovali další tři nemocné s horečnatým onemocněním po návratu z Afriky, u nichž sérologické vyšetření prokázalo akutní schistosomózu. Tito nemocní se nakazili při koupání ve vodopádech v oblasti Dogon v Mali, v přítocích řeky Zambezi v Mosambiku a při koupání ve Viktoriině jezeře v Keni.

Osvěta před cestou

Zkušenosti z našeho pracoviště potvrzují, že při diferenciální diagnostice horečky bez významnějších orgánových příznaků musíme u navrátilců z tropů pomyslet i na akutní schistosomózu. Pro její diagnostiku je důležitá trias – kontakt se sladkou vodou v endemické oblasti, negativní výsledek vyšetření na malárii a nález eozinofilie. V Africe jsou rizikovými oblastmi například povodí řek Niger, Volta, Zambezi nebo řeky Omo v Etiopii a také turisty oblíbená jezera (Malawi, Victoria aj.). Je třeba si uvědomit, že ke kontaktu s kontaminovanou vodou dochází nejen při koupání, ale i při rybolovu, jízdě na člunu, surfování, raftingu, praní prádla nebo při brodění se v bahně či vlhké trávě. K nákaze může dojít také při koupání v nedostatečně chlorované vodě bazénu nebo při sprchování vodou z kontaminovaného rezervoáru. Nebezpečná je voda zavodňovacích kanálů a rýžových polí. Riziko nákazy je větší v mělké, stojaté a pomalu tekoucí vodě blízko břehu než v rychle proudící vodě dále od břehu. Protože mezihostiteli jsou sladkovodní plži, při kontaktu se slanou mořskou vodou k nákaze nedochází. Bezpečná je voda ošetřená převařením, chlorací či filtrací. Diagnózu potvrdí přítomnost specifických protilátek, které se však v séru objevují až po pátém týdnu od nákazy. Horečka při akutní schistosomóze odezní během několika týdnů i bez specifické léčby. Antiparazitární léčbu aplikujeme až po potvrzení diagnózy, abychom zabránili pozdějšímu orgánovému postižení. Lékem volby je v ČR neregistrovaný praziquantel. V rámci prevence je třeba cestovatele do endemických oblastí důrazně upozornit na nebezpečí kontaktu s kontaminovanou vodou.

doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc., MUDr. RNDr. František Stejskal,

infekční klinika FN Na Bulovce,

RNDr. Libuše Kolářová, CSc.,

Národní referenční laboratoř pro tkáňové helmintózy, Praha

Schistosomóza
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů