Vyšetřovací metody u MRSA pozitivních kmenů

Titulní obrázek

„MRSA je rezistentní k oxacilinu a ke všem ostatním ß-laktamovým antibiotikům. Rezistence k ß-laktamům bývá obvykle sdružená s rezistencí k dalším antibiotikům. Nové nebezpečí představují kmeny MRSA, které jsou rezistentní k vankomycinu – VRSA. Tyto kmeny se vyskytují jako důsledek vysoké spotřeby glykopeptidů,“ píše autorka příspěvku na téma Nosokomiální nákazy a MRSA…

Autorka následujícího příspěvku pracuje na oddělení lékařské mikrobiologie v Nemocnici Pelhřimov p.o. jako vysokoškolsky vzdělaný odborný pracovník ve zdravotnictví. Materiál prezentovala na konferenci „Nosokomiální nákazy a MRSA“ pořádaný v Pelhřimově 5. září 2007. Autorka získává za zveřejnění přednášky na Zdraví.Euro.cz další kreditní body v rámci celoživotního vzdělávání nelékařů. Více informací ZDE.

Staphyloccocus aureus (zlatý stafylokok) – grampozitivní nesporulující nepohyblivé koky o průměru 1µm, vyskytují se jednotlivě nebo v nepravidelných shlucích. Mikroskopicky je od ostatních stafylokoků není možné odlišit. Na pevných půdách vytváří okrouhlé, hladké, lesklé kolonie o průměru 3-4 mm. Slabě oranžové nebo žluté zbarvení způsobuje přítomnost karotenových pigmentů. Kolonie mohou být i bílé nebo šedé. Na krevním agaru asi 60 % kmenů tvoří zónu ß-hemolýzy (Obr. 2). S. aureus je růstově nenáročný, roste na běžných kultivačních půdách. Roste i na půdě s obsahem NaCl, což se využívá k selektivní kultivaci u materiálů silně kontaminovaných jinými bakteriemi. Zlatý stafylokok patří mezi nejodolnější nesporulující bakterie. Dobře snáší nepříznivé zevní podmínky, odolává vyschnutí především v hnisu, odolává zahřívání na teploty kolem 60 °C, odolává i některým dezinfekčním prostředkům.

Normální mikroflóra

Staphyloccocus aureus je bakterie velice dobře adaptovaná na život v lidském organismu. Je součástí normální mikroflóry člověka asi u 1/3 lidí. Nachází se na kůži, především ve vlhkém prostředí (na hrázi, v axilách, na vulvě, na perineu), na sliznici dutiny nosní. Sliznice horních cest dýchacích je kolonizována obvykle jen přechodně (s výjimkou nosu), často se vyskytuje společně s virovou infekcí.

MRSA – MEHTICILLIN RESISTANT STAPHYLOCCOCCUS AUREUS – nejsou virulentnější než původní citlivé bakterie druhu Staphyloccocus aureus. K vyvolání infekce je třeba stejný počet bakteriálních buněk.

Proč tedy taková opatření?

MRSA je rezistentní k oxacilinu a ke všem ostatním ß-laktamovým antibiotikům. Rezistence k ß-laktamům bývá obvykle sdružená s rezistencí k dalším antibiotikům. Nové nebezpečí představují kmeny MRSA, které jsou rezistentní k vankomycinu – VRSA. Tyto kmeny se vyskytují jako důsledek vysoké spotřeby glykopeptidů.

Důsledky MRSA infekcí

zvýšení morbidity více než dvojnásobně

podstatné prodloužení hospitalizace

výrazně stoupající náklady na zdravotní péči (náklady na prevenci činí méně než 20 % nákladů potřebných k péči o nemocné s klinicky manifestní infekcí)

Vyhledávání a mikrobiologická monitorace MRSA u pacientů

Při příjmu jsou vyšetřováni na přítomnost MRSA

pacienti překládaní z oddělení jiných zdravotnických zařízení – skupiny s vysokým rizikem (intenzivní péče, popáleninová a transplantační odd., kardiovaskulární chirurgie, neurochirurgie, ortopedie, traumatologie, specializovaná centra se širokou spádovou oblastí) a středním rizikem (všeobecná chirurgie, urologie, neonatologie, gynekologie a porodnictví, dermatologie, ORL)

pacienti z léčeben pro dlouhodobě nemocné

pacienti s prokázaným nosičstvím nebo infekcí MRSA v anamnéze

pacienti přijímaní k plánovanému chirurgickému výkonu (zejména v oborech cévní chirurgie a ortopedie)

Vyšetření při příjmu pacienta:

odebírá se sada minimálně dvou vzorků

výtěr z nosu, případně výtěr z krku

stěr z perinea, případně výtěr z rekta

výtěry z potenciálně infekčních ložisek (z ran a defektů, výtěr z tracheostomie, případně sekret z trachey u ventilovaných pacientů, moč u cévkovaných pacientů, pupek u novorozenců)

Současným vyšetřením vzorků z nosu, krku a perinea lze prokázat až 98,3 % nosičů MRSA

Výtěr se provádí sterilním tampónem. Doporučuje se navlhčit tampón ve sterilním fyziologickém roztoku. Nejčastěji se používá transportní půda Amies (Obr. 1). Je vhodná pro obecné použití včetně anaerobů. Obsahuje aktivní uhlí. Skladuje se při pokojové teplotě (i s odebraným materiálem).

Obrázek 1

Průkaz MRSA v mikrobiologické laboratoři

Kultivační průkaz se provádí běžnými rutinními metodami na neselektivní půdě – krevním agaru č. 4 (KA č.4 obsahuje beraní erytrocyty), dále kultivací na selektivní půdě, která obsahuje antibiotika (oxacilin nebo cefoxitin) inhibující citlivé kmeny Staphylococcus aureus, zvýšenou koncentraci NaCl pro podporu růstu MRSA, fungicidy.

Jak poznáme v laboratoři, že se jedná o zlatého stafylokoka?

Podle morfologických a růstových vlastností (Obr. 2 – 5)

Podle produkce volné koagulázy, což je extrabuněčný protein, který produkuje buňka zlatého stafylokoka. Koaguláza přispívá k opouzdření stafylokokové infekce. Ke stanovení volné koagulázy používáme diagnostické soupravy s vhodně pufrovanou králičí plazmou.

Podle produkce vázané koagulázy, která je typická pro zlatého stafylokoka. Je možné použít rovněž výše uvedenou diagnostickou soupravu.

Nejvhodnější a nejrychlejší je použití latexových aglutinačních „rychlo“testů, kde detekujeme současně volnou koagulázu, vázanou koagulázu a protein A. Protein A je hlavní bílkovinná součást buněčné stěny a společný skupinový antigen kmenů S. aureus.

Pro cílenou definitivní identifikaci bakterií lze též využít jejich biochemickou aktivitu, kdy se hodnotí barevné změny biochemických reakcí buď vizuálně nebo pomocí přístrojového vyhodnocení. Identifikaci lze provádět s pomocí vyhodnocovacího softwaru.

Obrázek 2: Staphylococcus aureus na KA č. 4

(24 hod kultivace)

Obrázek 3: Izolovaný kmen stafylokoka na KA č. 4 (24 hod kultivace)

Obrázek 4: Izolovaný kmen stafylokoka na krevním agaru s vyšším obsahem NaCl (48 hod kultivace)

Obrázek 5: Izolovaný kmen MRSA na selektivním médiu MRSASelect (48 hod kultivace)

Výše uvedenými metodami určíme, zda se jedná o zlatého stafylokoka. Dále testujeme, zda je kmen methicillin rezistentní.

Průkaz MRSA kmene provádíme

u hospitalizovaných pacientů

u výtěrů, kde je požadováno vyšetření na MRSA

Izoláty Staphylococcus aureus se vyšetří diskovou difúzní metodou s disky cefoxitinu (nebo oxacilinu. Je-li inhibiční zóna kolem disku cefoxitinu

obrázek 7

Konfirmační testy

konfirmace na přítomnost mecA genu – pomocí PCR

konfirmace na přítomnost mecA genu a PBP2a: latexovou aglutinací (výsledek do 60 min)

Jak se můžeme bránit rozšiřování MRSA?

Nemocný, který se dostane do zdravotnického zařízení, přichází do styku nejčastěji s rukama personálu. Kontaminované ruce zdravotnického personálu jsou významným faktorem přenosu u většiny nozokomiálních nákaz. Proti šíření MRSA můžeme bojovat pouze vysokou úrovní hygieny. MRSA pozitivní pacienty je nutno izolovat, s přísným dodržením všech hygienicko-epidemiologických pravidel.

Použitá literatura:

Marek Bednář, Andrej Souček, Jiří Vávra: Lékařská speciální mikrobiologie a parazitologie

internet: www.sestra.cz/scripts/detail.php?id=295741,

www.steril.cz/css/files/DP_MRSA.pdf ,

www.szu.cz/cem/zpravy/zpr0305/cpf.htm, www.szu.cz/cem/zpravy/zpr0206/mrsa_new.htm

www.blisty.cz

Ing. Stanislava Čechová, www.Zdravi.Euro.cz

nemocnice Pelhřimov

Ohodnoťte tento článek!