Absence standardů 23 let po revoluci je barbarství

MUDr. Martin Jan Stránský

V České republice žijící česko-americký neurolog MUDr. Martin Jan Stránský, který je přednostou vlastní pražské Polikliniky na Národní a zároveň primářem neurologického oddělení Yale New Haven Medical Center, se na našich stránkách zamýšlí nad směřováním českého systému zdravotní péče i tragédií amerického zdravotnictví.

Narodil jste se v New Yorku, máte dvojí občanství, české i americké, takže nevím, která zkušenost je pro vás ta zahraniční – česká, nebo americká?

Záleží na místě, kde zrovna jsem. Medicína je úžasně celosvětová, transglobální. Tady i v Americe jsou schopní lékaři, kteří si udržují přehled a vzájemnou komunikaci. Intenzivně je spojuje práce v jiných zemích, na partnerských odděleních či nemocnicích v zahraničí nebo přinejmenším účast na mezinárodních kongresech. Skoro nezáleží na tom, ve které zemi lékař žije, ale spíše jaké má zájmy a jak moc anebo málo za něčím chce jít.

Máte americké atestace z neurologie a vnitřního lékařství. Kdy jste splnil českou specializační zkoušku v neurologii?

Když jsem po revoluci přijel do Československa, byl jsem nejen jediný lékař, který získal kompletní vzdělání ve Spojených státech amerických, ale také jsem asi ze všech nejlépe uměl anglicky. To zřejmě zapříčinilo, že jsem se stal poradcem prakticky „každého“. Jak říkám s mírnou nadsázkou, není vždy důležité být dobrý, ale spíše první.

Poměrně rychle jsem proto skončil v „zahulené“ pracovně ministra zdravotnictví Petra Loma. Seděl tam s tehdejším přednostou neurologie Fakultní nemocnice v Motole docentem Martinem Bojarem a dalším významným neurologem profesorem Pavlem Kalvachem. Nevěděli co se mnou.

Uznali, že bych tu měl působit jako lékař, ale v té době neexistovaly žádné procesní postupy pro to, aby kdokoli ze Západu mohl v této zemi získat osvědčení k otevření praxe. Nakonec jsem jednoduše přinesl všechny své diplomy, ministr Lom je podepsal a prohlásil, že jsem schopen zde dělat internu a neurologii. Pak se přes rameno otočil na náměstka a dodal: „Měli bychom se asi zabývat tvorbou nějakých pravidel pro případ, že by tady chtěl nějaký další blázen jako Stránský žít a dělat medicínu.“ O mnoho let později jsme se při schůzce s ministrem Leošem Hegerem bavili o vládním programu, na kterém jsem částečně participoval.

V rámci nových požadavků EU, které se týkaly všech soukromě praktikujících lékařů, bylo nutné obdržet takzvanou specializovanou způsobilost. Bylo mi řečeno, že to, co ministr Lom udělal, nestačilo, a tak jsem musel projít trochu trapným procesem další atestace. Sice mi odpustili rezidenturu, ale písemné i ústní zkoušky jsem splnit musel.

Pracujete zároveň jako přednosta Polikliniky Na Národní a primář neurologie na Yale New Haven Medical Center. Kolik času na kterém pracovišti trávíte?

V Americe pobývám asi 25 až 30 procent času a dalších 60 pracuji zde v Praze. Zbytek trávím v jiných zemích. Polikliniku Na Národní vede manažerka, já se starám o kvalitu zdejších lékařů a o léčbu pacientů, na řízení se podílím jenom částečně. Poliklinika má totiž v České republice unikátní strukturu řízení prostřednictvím Asociace lékařů na Národní. Ta dvakrát ročně rozhoduje o zásadních věcech a potvrzuje rozhodnutí, která jsem v mezidobí činil. Co se týče mých pacientů, pokud jsem v zahraničí, zastupují mne kolegové, jako například již zmíněný docent Bojar.

Na rozdíl od nás má v Americe většina fakultních nemocnic rotující klinické primářství, kde primář ve službě vede zároveň s oddělením také celou nemocnici, respektive klinickou léčbu. Na Yale své oddělení či laboratoř nemám – jsem tam, abych posílil výuku a klinickou medicínu. Učím o tom, jak se přemýšlí v neurologii, a přenáším zkušenosti ze světa na své rezidenty. Takže minimálně třikrát ročně mě zasadí do bloku 15denního primářského vedení a mezitím si pracuji na svém. Mohu být tam nebo v jiných nemocnicích v Americe či tady. Tamní vedení uznává, že zkušenost, kterou lékař nabírá jinde ve světě, přispívá k výuce a péči, kterou pak dostávají samotní pacienti.

To je bohužel v Česku téměř nemyslitelná, technicky i akademicky nemožná praxe. Celý systém postgraduální výuky českého zdravotnictví je naprosto osifikovaný, neodměňuje znalosti a kvalitu péče, ale pouze její kvantitu. Tento systém pokračuje sebevražednými zlozvyky celého systému univerzitní výuky, který funguje bez jakýchkoli univerzálně uznaných parametrů a místo toho upřednostňuje nepotistický pohled a stagnující minulost. Výsledkem je, že vlastně trpí všichni lékaři, kteří stojí nejen o zlepšení finančních podmínek, ale i o efektivizaci systému, včetně postgraduální výuky.

Právě proto každý rok prožíváme exodus dvou až tří set nejtalentovanějších českých lékařů, kterým je 35 až 45 let, jsou na úplném vrcholu, jazykově vybavení a motivovaní. Když se ocitnou v nemocnici, která bojuje o svoji existenci, nemá žádné jiné ambice než přežít a lékaři jsou v ní pouze proto, aby odvedli svou práci a nepřekročili přitom nesmyslné limity pojišťoven, je vymalováno.

Když se ještě vrátím k vašemu úvazku v Americe, kdy čas mimo primářskou službu můžete trávit vlastně ve kterémkoli zdravotnickém zařízení po světě, o tom se asi většině českých primářů ani nezdá. Bude někdy podle vás možné tuto praxi v českém systému zdravotnictví zavést alespoň částečně?

Mezinárodně uznávaní lékaři jako například profesor Jan Pirk či profesor Pavel Calda a řada dalších do zahraničí odjíždějí. Nemalý počet se jich do světa dostává za pomoci farmaceutických firem. Problém je však v tom, že zkušenosti, které přinášejí zpátky, zde poté nemohou aplikovat. V Německu primář přijede domů a po dohodě s odpovědnými osobami může například navrhnout nemocnici nový lék. Nebo také úplně jiný přístup k jisté nemoci, aby byl celkový výsledek lepší a stálo to méně, čímž se výdaje na něco jiného zase mohou zvýšit.

U nás je to mnohem složitější, protože celý systém je nehomogenní a navíc v rozporu se základním předpokladem, že se mají odměňovat dobré výsledky, nikoli množství výkonů. Neuvěřitelné jsou například případy pacientů s hematoonkologickými onemocněními, jako jsou leukemie či lymfomy, jejichž léčba stojí měsíčně 150 až 200 tisíc korun, a to na úkor toho, co je zapotřebí pro ostatní pacienty. To je špatně. Narážíme tu na hlavní problém českého zdravotnictví, a sice absenci definice standardu péče. V našem systému se nemůžete spolehnout téměř na nic. Lékaři jsou nuceni praktikovat podle toho, co mají po ruce a co jim ředitel řekne, že mohou a nesmějí dělat. Do žádného systému to ovšem nezapadá.

Odborné společnosti přece své guidelines stanovují… To ano, ale vše ve skutečnosti dopadne podle místních možností a zájmů. Jedete se léčit do jedné okresní nemocnice, kde požadovanou péči nedostanete, protože „ji nemají“, ale v jiném zařízení tutéž péči dostanete. Nebo obě nemocnice péči poskytují, avšak stejná pojišťovna za ni hradí 13 tisíc v jednom městě a 9 tisíc ve druhém. Ředitelé nemocnic se musejí s pojišťovnami handrkovat o každou korunu. Pak ten balík hodí jako horký brambor vedoucím lékařům, kteří se dostanou do absurdní situace, protože mají rozpočet, který jim na určité období prostě musí vystačit se vším všudy.

Takže pokud na neurologii přijmete pacientku s roztroušenou sklerózou, znamená to výdaj 35 tisíc, což je částka, za kterou lze léčit stejnou dobu deset dalších pacientů na komplikované migrény. Každý z nich má přitom nárok na naši pomoc. Ale my musíme rozhodnout, zda máme pomoci deseti lidem od jejich bolesti nebo léčit jednu pacientku s tranzientními neurologickými deficity. Lékař aby si hodil korunou. 23 let po revoluci považuji absenci standardizace principů a přístupů za barbarství. A typickým tragikomickým způsobem se debatuje o všem ostatním, vše se ozobává pouze z okraje nebo přesně z opačného konce, než je ten správný.

Vezměme si třeba debatu o hrazení takzvané nadstandardní péče. Jak se o něčem takovém můžeme vůbec bavit, když nemáme stanoven standard?

Přece stát má garantovat určité služby, které jsou stejné všude, platí pro všechny a tím pádem automaticky tvoří „standard“. Ostatním se stát nemá zabývat! To je něco, co se má nazývat „mimostandard“, jehož cílená existence nenásilně povede ke vzniku mechanismů pro jeho poskytování a hrazení mimo státní instituce.

Například se přirozeně otevře prostor pro komerční připojištění. Místo toho to funguje tak, že máme tisíc a jeden ostrovů poskytované péče, z nichž jeden každý bojuje o vlastní existenci a mnohdy se vzájemně překrývají.

Proč jsou například v naší zemi dva registry dárců kostní dřeně, když máme méně obyvatel než Londýn?

Každý pracuje na své části pískoviště tak, aby přežil. Když vychovávám tři děti a nejsem odměňován za to, že jsem schopen se toho více naučit, budu se zabývat především základním přežitím. To se pak odrazí i v mé náladě a přístupu k pacientům. Počet pacientů, kteří cítí vnitřní stres u vlastního lékaře, vůbec není malý. A to je špatné.

Český systém má jistě řadu negativ, má ale také nějakou hodnotu, díky které je schopen americký systém předčít? Co v něm lze najít za inspiraci pro USA?

I přes to všechno, co jsem řekl, je pro Spojené státy americké v českém systému inspirující téměř všechno. Amerika je na tom prakticky v každé možné kategorii hůř. Má nejhorší systém zdravotnictví ze všech zemí OECD na světě, a to podle různých kritérií.

Množství peněz, které se utratí za pacienta, délka lidského života, úspěšnost léčby chronických nemocí, očkování, prevence, spokojenost pacientů – ve všech těchto ohledech jsou Spojené státy na dně, a to navíc za trojnásobně více peněz než tady v České republice. Amerika utrácí skoro 20 procent HDP a za občana ročně, tedy 8500 dolarů. V Česku je to ani ne 8 procent HDP, v porovnání a s opravou na rozdíl příjmů asi 3500 tisíce dolarů za občana.

Pro české pacienty to v těchto porovnáních vychází dobře. Berou sice se stále větší nelibostí, že musejí déle čekat a nemají tu jakousi „pohodu“ rigidního, nicméně předvídatelného bolševického systému, ale… V konečném výsledku na jejich i naši léčbu utrácíme méně peněz než průměrná země v EU a máme s výjimkou rakoviny a několika dalších kategorií poměrně dobré výsledky. S trochu cynickou nadsázkou lze říci, že i přes ten „nesystém“, který tady existuje, a malé množství peněz, jež vláda věnuje na zdravotnictví, to děláme dobře. A to je právě ta „atestace“ k dobré práci a dobré vůli našich lékařů!

Lékaři, kteří do USA odjíždějí stážovat, se často vracejí s tím, že vybavení zde začíná být srovnatelné, například i co se týče výzkumných laboratoří. Je tomu skutečně tak?

Možná někteří mají srovnatelné vybavení, ale mnohokrát jsou také jediní, kdo jím v Česku disponuje. V USA je špičkové vybavení všude, i v každé malé nemocnici. Amerika je bezesporu technicky na nejlepší úrovni. A troufnu si říci, že je i na nejlepší úrovni, co se týká znalosti nejnovějších postupů, poněvadž tam lékaři jsou nuceni neustále držet krok. Každých pět či deset let (podle specializace) si musejí obnovit druhou atestaci. Dovedete si představit, jak by to vypadalo tady?

Neříkám to jako kritiku, ale jako otevřenou otázku. Když se i 55letý lékař musí 4 měsíce každých 5 let totálně uzavřít a učit se, aby si obnovil atestaci, je to zároveň garance toho, že zná nejnovější postupy a fakta.

V Americe je tedy moderní technologie a vysoká akademická úroveň téměř všude, tragédie však spočívá v tom, že na rozdíl od Evropanů chtějí američtí pacienti v rámci své zdravotní péče absolutně všechno, na co mohou dosáhnout – a to za každou cenu. Když to spojíte s americkou kulturou soběstačnosti jednotlivce, zjistíte, že v USA se nesmí zemřít. Mnohokrát se téměř amorálním způsobem prodlužuje život jen o pár měsíců, ve kterých lidé doslova vegetují na ARO, udržují se při životě na dýchacích přístrojích, a než zemřou, vygenerují účty ve výši čtvrt milionu dolarů…

Stejný problém ale řešíme i zde v Česku… Ano, ale Evropa se dívá na zdraví jako na službu, kterou garantuje stát, a tím pádem se přístup liší. Jak jsem již zmínil, Amerika je založena na právu jednotlivce mít vše, na co existuje nárok. Pokud jednotlivec chce zatížit nějaký systém, má na to morální i právní nárok. My děláme něco, co je v Americe nemyslitelné – prostě řekneme: „Ne, nemáme na to peníze.“ Stanovíme absolutní limity, i na úkor neprodlužování života.

V Americe se léčí sice rychle, ale velice draze, plýtvání technologií je masivní – všichni to musejí mít. Napřed se léčí, ale pak se platí. To odnášejí převážně pacienti z nižší střední třídy, kteří sice nějaké pojištění mají, ale není dost vysoké, zároveň však nejsou ani tak chudí, aby se o ně staral stát. To jsou ti lidé, kteří musejí ve chvíli, kdy je třeba platit, prodat svůj dům. Drtivá většina osobních bankrotů v Americe je způsobena právě tím, že rodina nemá na zdravotní péči. V Evropě platí více selský rozum a systémy jsou brány jako komplexní balík, na kterém má každý člen společnosti určitý podíl.

Jak si americká společnost cení svých zdravotníků – více než česká?

Česká společnost si svých lékařů váží. Ale v Americe, která klade důraz na délku života a na zdraví jednotlivce, má lékař významnější postavení. Je to samozřejmě způsobeno i tím, že vydělává mnohonásobně více než průměrný občan – průměrná mzda lékaře je asi pětinásobně vyšší než u běžného Američana, v Česku je mzda lékaře dvaapůlkrát vyšší.

Představte si, kdyby se teď všem lékařům tady zdvojnásobil plat. Pak se začnou lépe chovat k pacientovi, ustoupí nervozita a budou více bojovat za pacientská práva, čímž zvýší vlastní prestiž a nemocní si jich pak budou více cenit.

Máte stále pocit, že v Česku a Spojených státech amerických je úroveň komunikace mezi zdravotníky a pacienty nesrovnatelná?

Vylepšilo se to, ale každá strana zůstává pod tlakem. Neomlouvám to, nicméně je těžké po lékaři chtít, aby postupoval tak, jak by sám chtěl, když musí přijmout deset pacientů do hodiny, plnit finanční limity, vše zakódovat, zapsat a vyplnit. Pacienti zase oprávněně cítí, že se jim lékař nevěnuje. Samozřejmě to jde proti celému étosu povolání, kdy lékař se má mít možnost alespoň částečně věnovat pacientům podle vlastní vůle.

Kritizujete ČLK, že je příliš politická, dokonce odborářská. Má komora hájit zájmy pacientů?

V prvé řadě kritizuji systém, kterému chybí základní pravidla, mezi nimi samozřejmě i větší práva pacientů. Není to tak dávno, co jsme spolu s JUDr. Ondřejem Dostálem a dalšími patřili k iniciátorům uzákonění práva pacientů nahlédnout do zdravotní dokumentace. Takže některé zlozvyky mizí.

Co se týče komory, ta formálně reprezentuje všechny lékaře. David Rath si z ní ovšem udělal klub rathovců a komora v tomto duchu pokračuje i nadále. Stala se politickoodborářskou organizací, která mlátí botou do stolu a vydává nechutná politická prohlášení místo toho, aby se zabývala zlepšením postavení lékařů jinými způsoby. Funguje jako lékařský odborový klub (který ovšem jakožto odborářská organizace má legitimní nárok na boj o vyšší mzdy), nikoli jako komora.

Hlavním problémem a fatální závadou je zákon o povinném členství v komoře, která politicky útočí. Žádná jiná profesionální komora si tohle nedovolí a drží vysokou laťku z hlediska profesionálního působení členů.

Například advokátní komora podala kárnou žalobu na vlastního člena Vladimíra Zavadila, protože porušil profesionální etiku zadáním inzerátu v novinách, který šířil nepravdivé informace o Karlu Schwarzenbergovi v době jeho kandidatury na prezidenta. Oproti tomu ČLK neřekne ani slovo k tomu, že má členy, kteří jsou obvinění z krádeže a korupce a sedí ve vězení. Prý nemá „dostatečné mechanismy“, aby je sankciovala. Nesmysl. Právě i tímto způsobem se posiluje postavení komory a lékařů.

Od ČLK tedy drtivá většina lékařů dává ruce pryč. Stačí zrušit povinné členství a s ním nemalé členské každoroční poplatky, aby komora přesně zjistila, jak na tom v očích lékařů je. Je tedy nutné nastavit úplně jinou strategii k vybudování jejich prestiže, třeba přes větší spolupráci mezi lékařem a pacientem. Status lékaře navíc vyžaduje určitou míru noblesy. Komora si musí uvědomit, že celá společnost je v posledních letech pod ekonomickým tlakem.

V takové chvíli nelze pro jeden segment žádat vyšší mzdy bez reciproční výhody pro ten druhý. A především nikomu nepomáhá, když vrchní představitelé komory používají sprosté výrazy a hanlivé výroky na adresu ministra zdravotnictví, ať už je jím kdokoli.

Absence standardů 23 let po revoluci je barbarství
Ohodnoťte tento článek!