Česká nádorová realita

Předseda pediatricko-onkologické sekce České onkologické společnosti docent Petr Kavan je v hodnocení současného stavu nemilosrdný: „Celková úroveň poskytované péče ani nadále nedosahuje běžného západního standardu…

Dříve tento odborník pracoval na klinice dětské onkologie Fakultní nemocnice v Praze-Motole, nyní vede Dětskou hematologicko-onkologickou kliniku na McGillově univerzitě v Montrealu. Jeho srovnání praxe v Česku a v Kanadě demytizuje naši dětskou onkologii. Její stav se tak s nadsázkou dá připodobnit k raketoplánu s posádkou vycvičenou na migu.

Tvrdíte, že v České republice chybí dostatečně vzdělaní a erudovaní dětští onkologové. Problém podle vás netkví v medicínských studiích, ale ve vzdělávání postgraduálním. Čím se situace u nás a v Americe nebo v západní Evropě líší?

V České republice neexistuje nástavbový obor a průprava na dětského hematoonkologa. To je dnes už normál Evropské unie a samozřejmě Severní Ameriky, s nímž se nakonec budeme muset vypořádat. V české praxi to vypadalo a stále vypadá tak, že lékař má většinou první atestaci z pediatrie, druhou nástavbovou pak z klinické onkologie, eventuálně z hematologie. Já prošel touto cestou také. Atestace z klinické onkologie znamená z onkologie dospělých. To je ovšem něco jiného než nádory u dětí. Já jsem se zabýval dětskou hematoonkologií, ale zkoušku k jejímu prováděni jsem skládal z onkologie dospělých, s níž jsem mnoho společného neměl. Například jsem nikdy neviděl ženu s karcinomem prsu. Taková průprava ideální není. V posledních letech se situace ale mění. Také díky nově vzniklým centrům v Brně a Hradci Králové přibývá mladších lidí plně oddaných oboru.

Jak je tomu v Kanadě?

První atestaci lékař skládá z pediatrie, druhou z dětské hematoonkologie. Kdo se chystá na první atestaci z pediatrie, má dokonale naprogramované tři roky přípravy. Každý měsíc skládá zkoušku! Já jsem například ve své funkci povinen kandidáty učit, což činím dvakrát v týdnu po hodině, a musím je také zkoušet. Musím je trénovat. Píšu na ně posudek, ale oni mě hodnotí také, čili koneckonců píší zas posudek na mě. Finální rozdíl v průpravě je dramatický.

Dá se říci, že u nás je další vzdělávání lékařů víceméně domácí „prací z pilnosti“, kdežto v Americe nebo v západní Evropě jde o systém?

Přesně tak. To platí nejen pro medicínu, nýbrž pro celou společnost. Zatím jsme nevyrostly ze střevíčků, nedodržujeme pravidla a zákony. Musíme mít funkční a dobře fungující systém, který pak brání chybám, zbytečnostem a problémům. Obrovským úspěchem byl první krok, který jsme v České republice museli udělat. Vytvořili jsme zastřešující organizaci, jíž je pediatricko-onkologická sekce České onkologické společnosti. Zpočátku vládl názor, který jsem zastával i já, že by stačilo jedno nebo dvě zařízení s podobnou péčí, pak jsme ale pochopili, že by bylo vhodnější, aby jich bylo víc. Jenže která? Když se pediatricko-onkologická sekce podjala úkolu pracoviště zhodnotit a navrhnout ministerstvu zdravotnictví ta, která jsou připravena, bylo to samozřejmě velmi složité. Nakonec vykrystalizovala tři: pražský Motol, Brno a Hradec Králové.

Hovoříte o nestandardním prostředí české dětské onkologie, o její uzavřenosti a izolovanosti, kde každá chyba skrývá smrtelné nebezpečí pro nemocné děti. Můžete toto tvrzení obhájit?

Je-li někdo sám zodpovědný úplné za vše a nemá nikoho, kdo by ho korigoval, nese riziko, protože když se dopustí chyby, ta chyba má strašný dopad. To není ostuda jednoho člověka nebo jednoho zařízení, protože chybovat je lidské, je ale nutné vytvořit prostředí a mechanismy, které tomu brání. Ty ve světě vytvořené jsou, v České republice nikoli. Podívám-li se na své pracoviště v Montrealu, my, jako členové severoamerické skupiny dětské onkologie, musíme každý měsíc uspořádat tzv. quality control mealing, tedy kontrolní schůzku správnosti naší práce. To znamená, že já se jedenkrát měsíčně musím sejít s dalšími čtyřmi pěti kolegy, s farmaceutem, vrchní sestrou a dalšími lékaři. Nahodile vybereme pět protokolů, pět léčebných schémat nebo prostě pět pacientských dat a řádku po rádce procházíme dokumentaci a zaznamenáváme chyby. Chybovost musíme zapisovat a sledovat, jak se mění nebo lepší atd. Jednou za rok máme kontrolu lidí z centra, kteří k nám přijedou a nahodile kontrolují všechno, co chtějí. To je určitá cesta, jak počet chyb zmenšovat.

Vysvětlete konkrétně, co a jak na jednotlivých řádcích lékařské dokumentace kontrolujete?

Za prvé se hodnotí preskripce – jestli jsem já jako lékař dávku správně vypočítal a předepsal. Dále zda sestra podala lék v takovém roztoku, v jakém má být, v předepsané koncentraci, ve správný den a hodinu, které předepisuje protokol. Přesný čas podání musí být zaškrtnutý. Kontroluje se, byl-li pacient dostatečně vyšetřen, nacházel-li se v takovém fyzickém stavu, který umožňoval v léčbě pokračovat – hodnotí se prostě všechno.

Říkáte, že se české dětské onkologii nedostává know-how, zato má dost peněz.

To je překvapující…

Prohlašuji znovu a všude, že český systém financování zdravotnictví je velmi velkorysý, což se týká i onkologie. My jsme vděční zdravotním pojišťovnám za to, jak hradí pediatrickou onkologickou péči. Navíc se nám dařilo získávat granty, z nichž jsme zakoupili mnoho zařízení a rozvinuli laboratorní techniky, slavili jsme úspěchy i v získávání jiných finančních prostředků. Peněz na poskytování opravdu perfektní péče má česká dětská onkologie dost.

Co znamená nedostatečné know-how v dětské onkologii v Česku?

My dnes samozřejmě máme přístup k mezinárodním časopisům, knížkám, je tady Internet atd., takže jsme na tom lépe než za totality. K podmínkám léčby v Německu, v Anglii nebo v Severní Americe však vede pořád ještě dlouhá cesta. Nemáme know-how té kuchyně, ještě v ní nejsme, dosud jsme nepronikli do struktur, kde se dětská onkologie takříkajíc „peče“. Těmi strukturami jsou silné skupiny dětské onkologie, například severoamerická, německá, francouzská, britská. Chybějí nám detaily. Umíme uvařit oběd, ale nemáme ingredience, kterými jej dochutit. Nádory dětského věku se v zemích, které jsou medicínsky na výši, léčí standardními diagnostickými a léčebnými postupy. Pro každou jednotlivou chorobu, pro podvarianty této choroby i pro různé stupně jejich rizikovosti existují zcela speciální léčebné protokoly. Jsou obsažné třeba jako knížka, mívají až stovky stran. Do posledního detailu řeší různé situace, které mohou vzniknout, a také to, jak na ně má lékař reagovat.

Tyto léčebné protokoly Česká republika nemá?

Neměla je. Dětští onkologové, kteří se oboru plné věnovali, tvrdě pracovali na jejich zavedení. Dosáhli jsme určitého stupně pokročilosti. Přivezli jsme ze Severní Ameriky léčebné protokoly, které jsme oficiálně získali, protože jsme měli program spolupráce s Texas Childrenďs Cancer Center v Hous-tonu, s jedním z nejslavnějších pracovišť dětské onkologie. Oni nám oficiálně zapůjčili své léčebné postupy, takže jsme po určitou dobu mohli používat standardní, ne experimentální větve léčebného protokolu.

Dělala se snad do té doby v České republice dětská onkologie „na koleni“?

Léta osmdesátá byla složitá, protože nebylo dost léků, takže dodržovat předepsané postupy nebylo ani možné. Schémata jsme si proto podomácku upravovali, což je samozřejmě nepřijatelná praxe. Od začátku devadesátých let jsme začali na základě toho, co jsme si přečetli, vyjíždět ven. Tam jsme protokoly kopírovali, přiváželi je domů a upravovali do domácích podmínek. Překládali jsme je do češtiny, což byla hrozná práce, a vytvořili jsme z nich oficiální protokoly pro Českou republiku. To bylo plus. Tyto protokoly se teď tady univerzálně používají, což znamená, že se všechny děti léčí stejným způsobem. To je další plus. Minus ovšem je, že jsme neměli právo takové věci dělat. To jsme si neuvědomili. Já si ale myslím, že taková neznalost je omluvitelná, a americká organizace také uznala, že je vše v pořádku. Dostali jsme přechodné právo pokračovat dál, než problémy dořešíme.

Teď bychom tedy měli začít používat léčebné protokoly oficiálně…

Jistě. Nikde přitom není psáno, jaké protokoly musíme používat. Podle mne je nejsilnější severoamerická skupina dětské onkologie. Říkám severoamerická, ale jde o skupinu mezinárodní. Nabízí se také velmi silná britská, německá nebo francouzská skupina. Je tu i mezinárodní organizace dětské onkologie, ta však nemá standardy a protokoly na všechny choroby, jenom na část, čímž je nevýhodná. S Německem a Francií zas mají čeští lékaři jazykové problémy. Hovoří ale většinou anglicky, a protože Američané jsou dál než Britové a jsou také otevřenější, logicky vyplývá, co je nasnadě. Každé pracoviště, které dělá dětskou onkologii, se ovšem může rozhodnout samostatně. Jestliže hodlá jít s německou skupinou, je to v pořádku. Pak ale musí doložit, že má oficiální souhlas německé skupiny, že je jejím členem, že léčebné protokoly používá lege arte a že v průběhu používání protokolu dostává veškeré aktualizace. Z jejich absence plynou největší maléry. Nejste-li součástí skupiny, nedostáváte aktualizace a můžete poškodit pacienta.

Dětští onkologové v tuzemsku tedy zatím členy žádné takové skupiny nejsou a potřebné aktualizace nemají?

My členy žádné skupiny nejsme, ale aktualizace teď máme. Získal jsem svolení hlavního investigátora COG (Childrenďs Onkology Group = skupina dětské onkologie), což je ona severoamerická skupina, abychom po určitou dobu používali protokoly jako doposud a přes montrealské pracoviště můžeme poskytovat aktualizace zařízením, která se stanou součástí skupiny. Z hlediska střednědobého horizontu však musíme na vstupu začít pracovat. Odhaduji, že to může trvat dva tři roky.

To se podobá atmosféře přijetí do Evropské unie. Co musí naši lékaři změnit, chtějí-li uspět?

Musí na sobě pracovat. Naše zdravotnictví čeká změna řady zvyklostí, především způsobu přípravy léků. U nás je víceméně na koleni připravují sestry, což z hlediska severoamerických standardů není možné. Tu práci může dělat jen farmaceut, který dohlíží, jestli není lék předávkován, poddávkován apod. Má kopii chorobopisu a kopii protokolu a všechno, co předepíšu, po mně zkontroluje. Když se rozcházím s protokolem, lék nepřipraví a nevydá, naopak mě volá a žádá vysvětlení. Když jsem začal pracovat v Montrealu, byl pro mě šok, kolik chyb na mé práci lékárník našel.

Jak probíhá česká praxe?

Lékař předepíše lék a sestra jej jde naředit. Na její zkušenosti záleží, jestli si všimne, že lékař při předepisování udělal chybu, pak také na její svědomitosti a poctivosti. Zdravotní sestra ovšem není lékárník. Každý si dokáže představit, že jakákoli chyba může mít fatální následky.

Jakou profesionální úroveň podle vás mají zdejší zdravotní sestry?

Není možné paušálně prohlásit, že jsou české sestry špatné. Jejich průprava však není dostatečná. Také jich je málo, přičemž často vykonávají práci nižšího zdravotního personálu, čili na práci sesterskou jim zbývá ještě méně času. Sestry v Severní Americe díky své erudici mohou vykonávat daleko víc závažnějších zásahů než naše, takže lékařům část práce odeberou. Jejich vzdělání je strukturovanější, ty nejvzdělanější sestry jsou na úrovni našich méně kvalifikovaných lékařů.

Vraťme se k odbornosti lékařů. Na své pracoviště v Montrealu jste jich přijímal několik, ale české uchazeče Jste musel odmítnout. Proč?

Komplexnost vzdělání a přípravy nebyla u nikoho z nich taková, aby mohl začít okamžitě pracovat jako kvalifikovaný dětský onkolog. Takových lidí je v České republice naprosté minimum. Vysvětloval jsem absenci specializace dětské hematoonkologie. Já jsem trénovaný jako onkolog, ale pořád ještě neumím nenádorovou hematologii, kterou v Kanadě taky musím dělat. Takže jsem musel přijmout lidi, kteří ji umějí. Funguje to i opačně. U nás jsou třeba výborní hematologové, ale onkologii dělali málo.

Srovnejme vyléčitelnost nádorů u dětí v České republice a v zemích, kde Je zdravotnictví na špičkové úrovni. Choroby s dobrou předpovědí se léčí stejně dobře u nás Jako tam, problém je ovšem u nádorů se špatnou prognózou. Řekl Jste, že těch se vyléčí venku o deset procent víc než v Česku. Je toto číslo správné?

Tyto nádory představují řadu onemocnění. U některého je číslo o chlup vyšší, u jiného zas nižší, zhruba však činí skutečně deset procent.

Je kruté uvědomit si, že dítě nejspíš zemře na nádorové onemocnění proto, že jeho rodiče jsou Češi, a že kdyby se narodilo třeba v Mnichově, mohlo by přežít. Řekl byste to těm rodičům? Poradil byste Jim, aby se poohlédli jinde?

Uvažujeme-li takhle, pak si můžeme oddechnout, že se naše dítě nenarodilo v Somálsku, že? Nebo v Československu před dvaceti lety. Je to samozřejmě svízelná otázka a já na ni nedokážu dost dobře odpovědět. Kdybych tady praktikoval a věděl stoprocentně, že můj výsledek bude horší, tak bych to dnes rodičům řekl. Řekl bych jim třeba, že když budou léčit dítě u mne, mají naději šedesát procent, a že když pojedou do Mnichova, budou mít sedmdesát procent. Ale problém je, že lékař takhle ty lidi dostane do situace, kterou třeba nemohou řešit. Někteří rodiče v České republice – moc jich není – jsou natolik bohatí, že mohou odvézt dítě jinam. Pak je to fér. Ale jestliže sdělím takovou zprávu rodičům, kde otec je nezaměstnaný a matka prodavačka, jen jim k jejich už tak těžkému osudu přidělám trauma na celý život.

Může takovou chorobu řešit, jak je zde občas zvykem, veřejně vyhlášená sbírka?

Vybrat každoročně pomocí mediálně vyhlášené sbírky peníze pro dejme tomu třicet dětí, aby se jely léčit za hranice, to prostě možné není. Sbírka může pomoci při individuálním, velice zřídka se vyskytujícím problému, třeba když jde o transplantaci plic, jater apod. Není ale možné posílat lidi vůbec – nejen děti – třeba na transplantaci kostní dřeně do Seattlu. Myslím si, že jedinou možností je udělat všechno pro to, abychom měli know-how a v co nejkratší době poskytovali stejnou péči u nás jako v zahraničí.

DOCENT MUDR. PETR KAVAN

Narozen: 5. června 1962 v Českých Budějovicích. Vzděláni: Absolvent lékařské fakulty Karlovy univerzity, promoce 1986. První atestace v oboru pediatrie 1989, specializační atestace v oboru klinická onkologie 1992. Zaměstnání: Lékař na klinice dětské onkologie Fakultní nemocnice v Praze-Motole od roku 1986, ředitel Dětské hematologicko-onkologické kliniky na McGillově univerzitě v Montrealu od roku 2000. Funkce: Předseda pediatricko-onkologické sekce České onkologické společnosti.

Tomáš Čechtický

Ohodnoťte tento článek!