Česká republika má zastaralý systém psychiatrické péče

Cyril Höschl.

Šestadvacetiletá útočnice, která ve Žďáru nad Sázavou zabila šestnáctiletého studenta a zranila i další 2 studentky a policistu, útočila už před 2 lety ve škole v Havířově. Ostravský Krajský soud ji proto poslal do ústavního ochranného léčení. Z něj se ale dostala letos, kdy ji do ambulantní péče propustil opavský Okresní soud.

Za žďárský útok hrozí duševně nemocné ženě 15 až 20 let vězení nebo i výjimečný trest. Vraždou mladého studenta se začala zabývat také vláda. Premiér Bohuslav Sobotka z ČSSD požadoval, aby celý případ prověřili ministři školství, zdravotnictví a spravedlnosti. Podle ministryně spravedlnosti Heleny Válkové z Hnutí ANO mohl opavský soudce pochybit.

Helena VÁLKOVÁ, ministryně spravedlnosti /ANO/: Vyšel z vyjádření psychiatrické léčebny, dospěl bez důkladného dokazování k závěru, že lze přeměnit výkon ústavní ochranné léčby na ambulantní.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Ministryně proto podá k Nejvyššímu soudu stížnost pro porušení zákona proti opavskému soudu. Stejně tak nařídila prověrky spisů v psychiatrických případech, kdy se ústavní léčba mění na ambulantní. Cílem prověrky je zjistit, jakým způsobem v těchto kauzách soudy rozhodují. Takový postup ale kritizuje například Liga lidských práv a právnička Zuzana Durajová.

Zuzana DURAJOVÁ, právnička: Nesouhlasíme s tím, aby se dovozovala zodpovědnost soudců, anebo toho soudu, automaticky a aby se vlastně začal nějaký hon na soudy, který může vlastně vést právě naopak k tomu, že ty soudy potom ze strachu budou ty lidi víc omezovat.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Podle právničky bude pak mnohem těžší propustit duševně nemocné do ambulantní léčby, a i přesto, že pravidelně berou léky a docházejí na kontroly. Jak se shodují také lékaři, většina schizofreniků, kteří se léčí, není takto agresivně nebezpečná pro své okolí a jedná se o velmi výjimečné a vzácné případy.
Prvním hostem pořadu Zaostřeno je ředitel Psychiatrického centra Praha profesor Cyril Höschl. Dobrý den.

Cyril HÖSCHL, profesor, ředitel Psychiatrického centra Praha: Dobrý den.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Pane profesore, kdybychom se měli podívat na ten samotný žďárský útok, je to podle vás vzácný případ?

Cyril HÖSCHL, profesor, ředitel Psychiatrického centra Praha: Je to určitě vzácný případ. Ta mediální optika ho díky té emoční napjatosti nebo vypjatosti zvětší, zasáhne vlastně každého, kdo to sleduje, ale kdyby se to bralo jako statistika, tak je to případ ojedinělý. Vezměme si, že takováhle věc se přihodí jednou za 2, 3 roky, zatímco při autonehodách umře tisíc lidí každý rok. Takže to je neporovnatelný.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Co podle vás vlastně v tom případu selhalo?

Cyril HÖSCHL, profesor, ředitel Psychiatrického centra Praha: Já ho konkrétně do takových detailů neznám. Tu paní jsem nevyšetřoval. Rozhodnutí lékařky v Opavě ani toho soudce jsem neposuzoval. Čili bych se k tomu nerad vyjadřoval jinak než na obecné úrovni. Já se domnívám, že nemuselo selhat nic. Z toho důvodu, že svět prostě není předvídatelný, protože je zde stále prostor pro svobodnou vůli a pro náhodu. To jsou fenomény, které vyplňují všechno včetně vývoje nebo rozvoje nemoci. Ale já se obávám, že spíš tady selhává celý ten systém, ve kterém chybí články, které by takové riziko mohly zmenšovat.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Ty články máte na mysli komunitní centra, následnou péči, prevenci?

Cyril HÖSCHL, profesor, ředitel Psychiatrického centra Praha: Já mám na mysli právě tu část systému péče o duševní zdraví, která je někde na půl cesty mezi těmi velkými léčebnami a ambulantní péčí, kterou každý podle svého svobodného rozhodnutí může nebo nemusí konzumovat a využívat. A mezi tím není nic. A to je právě prostor, který v péči o duševní zdraví chybí. A to jsou, přesně to, co jste řekla, to jsou centra duševního zdraví, která jsou dimenzovaná jako taková tykadla té zdravotní péče směrem do komunity, do prostředí, přirozeného prostředí těch klientů. A jsou to asertivní týmy, které neznamenají vždycky jenom lékaře nebo sestru, ale mohou znamenat účast i dalších profesionálů, psychoterapeutů, například sociálních pracovníků, case managerů a podobně, kteří za tím pacientem vyjíždějí do jeho přirozeného prostředí a komunikují s rodinou, komunikují s ním. A to jsou právě ty struktury té péče, které jsou schopny zachytit, když se něco mění, když se něco děje. A je to v prostředí, které už je mimo dohled té léčebny a zároveň není v kontaktu s ambulantním lékařem, který v tom systému, jak je dnes tady uspořádán, nemá tu možnost vyjíždět do terénu a prozkoumávat věci na místě.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Existují nějaké statistiky o duševně nemocných pacientech, například u té schizofrenie, kolik takových pacientů opravdu je nebezpečných svému okolí? Jestli se to tak dá říct třeba? Protože odborníci říkají, že většina, třeba 70 procent, jsou dobře medikovaní, dobře zachytitelní.

Cyril HÖSCHL, profesor, ředitel Psychiatrického centra Praha: Tak, takové statistiky existují, jsou různé kvality a také jsou v různých zemích různé. Ale zhruba se dá říct, že trestná činnost nebo násilné trestné činy jsou u duševně nemocných, a to tedy zejména psychotiků, jenom o málo, a skutečně o málo, řádově o procenta, častější než ve srovnatelné populaci lidí, kteří nemají s psychiatrií nic společného. A ještě to bývá většinou pod vlivem návykových látek. Když se kombinuje ta psychóza s alkoholem nebo s drogami, tak tam potom ta kriminalita narůstá. Paradoxní je, že daleko častěji jsou duševně nemocní obětmi než pachateli trestných činů.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Kdybyste měl připomenout, schizofrenie, jak závažné je to onemocnění? Jaké máme prostředky léčby? Zlepšila se ta léčba?

Cyril HÖSCHL, profesor, ředitel Psychiatrického centra Praha: Nepochybně se zlepšila. Schizofrenie je skutečně závažné duševní onemocnění, které je charakterizováno ztrátou kontaktu s realitou. A ta se může dít buď tak, že je okolní svět nesprávně, chorobně vnímán, to jsou například halucinace sluchové, nebo jsou ty informace chybně zpracovány, schizofrenie může být nahlížena jako porucha zpracování informací, hlavně jde o to, že jsou jednotlivé naše mohutnosti, psychické modality od sebe odpojeny. Jsme měli pacientku, které hlasy nařídily, imperativní halucinace, že se má jít utopit do Vltavy. Tak ona vždycky sešla dolů k Vltavě na hranici mezi Prahou 7 a 8, tam ve chvíli, kdy užuž se chtěla utopit, tak jí ty hlasy nařídily, že se utopit nemá, že to byla jenom taková zkouška, tak ona tam do té vody tedy nevlezla a vyčerpáním na břehu usnula. Tam ji zpravidla někdo objevil. Já tím příkladem chci popsat to, že skutečně motivace pod vlivem psychózy je okolnímu světu nesrozumitelná, to chování se jeví jako podivné, nelogické. A to i včetně toho chování, které pak může vést k nějakému násilnému činu. Nezapomeňme, že když už dojde ke spáchání násilného činu pod vlivem psychózy, tak to je často v hrůze, v bludném přesvědčení, že je dotyčnému usilováno o život. Že ten, kdo proti němu stojí, na něj chce zaútočit. Čili takhle je třeba se potom na poruchy chování takových lidí dívat jako na příznaky nemoci. Asi tak jako u infekce na teplotu, je třeba na to nahlížet z hlediska lékařského nebo psychologického. Nikoliv z hlediska normálních etických a právních kritérií, která na chování ostatních lidí používáme.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: To byl ředitel Psychiatrického centra Praha profesor Cyril Höschl. Děkuji a na slyšenou.

Cyril HÖSCHL, profesor, ředitel Psychiatrického centra Praha: Taky děkuji, na shledanou.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Dalším hostem pořadu Zaostřeno je Ivan Duškov, který má na ministerstvu zdravotnictví na starosti reformu psychiatrické péče. Také vám dobrý den.

Ivan DUŠKOV, ministerstvo zdravotnictví, reforma psychiatrické péče: Dobrý den.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Případ žďárského útoku otevřel celospolečenskou diskuzi, jestli by se měl změnit systém psychiatrické péče v Česku. Je to podle vás nutné? Nebo vše funguje dobře?

Ivan DUŠKOV, ministerstvo zdravotnictví, reforma psychiatrické péče: Podle mého soudu to nutné je. My vlastně na ministerstvu zdravotnictví již od září 2012 pracujeme na strategii reformy psychiatrické péče, která byla schválena předchozím ministrem Martinem Holcátem v říjnu 2013. Tudíž reforma psychiatrie plánuje svoji implementační část na léta 2014 a 2023. Takže vlastně je to v souladu s tím, co říkáte. Ten systém je třeba reformovat, protože tak, jak je nastaven teď, tak vykazuje závažné nedostatky.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Tak, jak je nastaven teď, to znamená jak? Velké ústavy, ústavní léčba spíše než individuální přístup?

Ivan DUŠKOV, ministerstvo zdravotnictví, reforma psychiatrické péče: Ano, dá se říct zjednodušeně. Ten český systém vlastně má své těžiště v institucionální péči. A jak shledala celá ta skupina, která měla na starosti tvorbu té strategie, tak vlastně není systematicky ukotven ten komunitní pilíř. My nazýváme centra duševního zdraví.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Už tady fungoval, nebo myslím, že ještě funguje, program ITAREPS, který pomáhal schizofrenikům. Mohl byste ho popsat, jak to vypadalo?

Ivan DUŠKOV, ministerstvo zdravotnictví, reforma psychiatrické péče: Ano. Tak ITAREPS, pokud já mám správné informace, tak byl uveden do nějakého zkušebního pilotního provozu v roce 2005. Vykazoval na základě emipirické evidence velmi dobrých ukazatelů nebo hodnot, od roku 2012 se ho podařilo dostat do úhradové vyhlášky. Nicméně z Psychiatrického centra Praha se ozývají obavy o to, aby vůbec byl jakoby systematicky ukotven v tom systému. Problém je v tom, že v současné době zdravotní pojišťovny nechtějí ty tři výkony, které souvisí s užíváním programu ITAREPS, nasmlouvávat. Co je hlavním cílem toho programu ITAREPS, to je vlastně včasné monitorování varovných příznaků u pacientů se schizofrenií. S využitím takového dotazníku, který vlastně je zasílán formou SMSky tomu duševně nemocnému, ten jej vyplní, pak se na základě číselných hodnot vyhodnotí a automaticky se odešle zpráva tomu ošetřujícímu lékaři, zdali teda je tam riziko toho relapsu a aby mohl včasně zakročit a toho pacienta stabilizovat.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: A je to podle vás účinné, tento program?

Ivan DUŠKOV, ministerstvo zdravotnictví, reforma psychiatrické péče: Ty data mluví v tomhle docela jasně. Jsou výborné zahraniční zkušenosti zejména z Japonska. A dokážu si to představit jako velmi vhodný, řekněme, komplementární nástroj právě té naší reformy. Protože v těch informačních technologiích vidím do budoucna velmi jakoby zásadní přínos.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Hm, když tedy vy říkáte, že ministerstvo zdravotnictví to podporuje, ale pojišťovny to neproplácejí, dá se jim to nějakým způsobem nařídit nebo zahrnout do té reformy tak, aby to proplácely?

Ivan DUŠKOV, ministerstvo zdravotnictví, reforma psychiatrické péče: Určitě budeme vést diskuzi o tomto, předložíme ty data z toho pilotního provozu, jaký byl vlastně uskutečněn Psychiatrickým centrem Praha. Pak tam máme i ty zahraniční zkušenosti, takže rozhodně to budeme mít jako podkladový materiál pro to, aby pojišťovny byly svolné vlastně nasmlouvávat tyto výkony.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: A co se týče reformy psychiatrické péče, ten konečný vlastně výsledek, kdy to bude viditelné v praxi, předpokládáte kdy?

Ivan DUŠKOV, ministerstvo zdravotnictví, reforma psychiatrické péče: Je to zásadní změna vlastně systému, souvisí s několika komponentami, protože my vlastně budeme muset vytrénovat potřebný personál, budeme muset vybavit ty mobilní týmy, dejme tomu vystavět nějaká ty centra duševního zdraví, takže nemůžeme hovořit o nějakém operativním zásahu, který by byl viditelný během jednoho měsíce nebo jednoho roku. My tu první fázi té reformy odhadujeme do roku 2020, respektive 2023.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: A ten finanční odhad, jak to máte rozvrženo? Bude to velmi finančně nákladné?

Ivan DUŠKOV, ministerstvo zdravotnictví, reforma psychiatrické péče: V zásadě jsme jednali s Evropskou komisí na pokrytí takzvaných tranzitních neboli přechodových nákladů v rámci toho systému psychiatrické péče. Ty předpokládané finanční alokace se podle těch stávajících jednání odhadují asi na 4 až 4,5 miliardy českých korun. Na tu tranzitní fázi. Nicméně je nutné zdůraznit, že ten systém pak musí fungovat z našich interních zdrojů. To znamená, my musíme nastavit dlouhodobě udržitelné financování, aby ten systém po aplikaci těch evropských fondů nezkolaboval.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: A máte vlastně spočítáno, jestli, pokud budeme mít tento komunitní model, že to bude třeba pak výrazně levnější nebo ušetříme vůbec na té medikaci těch pacientů, těch, kteří budou v té ambulantní péči a nebudou v těch ústavech?

Ivan DUŠKOV, ministerstvo zdravotnictví, reforma psychiatrické péče: To je zásadní otázka. Zahraniční zkušenost hovoří o tom, že ten systém může být v zásadě i levnější. Nicméně my to nechceme předjímat. Tady je nutné říci, že v porovnání s ostatními zeměmi Evropské unie nebo Evropy obecně je psychiatrický sektor v České republice výrazně podfinancován. Do psychiatrie vlastně plyne asi pouze 3 procenta ze zdravotního rozpočtu, ve vyspělých evropských státech je to 6 až 9 procent. Takže tady je zřejmé, že česká psychiatrie je podfinancovaná. Tam je nutné si uvědomit, že ten systém primárně bude zlepšovat kvalitu života těch lidí, takže tam je otázka, zdali se to dá vůbec jako přepočítat, ten výsledný efekt, na peníze.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: To byl Ivan Duškov z ministerstva zdravotnictví. Děkuji a na slyšenou.

Ivan DUŠKOV, ministerstvo zdravotnictví, reforma psychiatrické péče: Děkuji za pozvání.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Pozvání do pořadu Zaostřeno přijal také Jiří Raboch z Psychiatrické společnosti. I vám dobrý den.

Jiří RABOCH, profesor, Psychiatrická společnost: Dobrý den.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Pane profesore, už jsme slyšeli, že česká psychiatrie na tom není nejlépe a že je potřeba reformovat péči o duševně nemocné lidi. Proč se to podle vás v minulosti nedařilo? Chyběly peníze?

Jiří RABOCH, profesor, Psychiatrická společnost: Já jenom do úvodu bych řekl, určitě česká psychiatrie na tom není nejlépe a také nejhůře, když se na to podíváme z mezinárodního pohledu. A je pravdou, že od těch revolučních změn na začátku 90. let v rámci výboru Psychiatrické společnosti se zpočátku velmi diskutovalo a potom i pracovalo na tom, aby ta kvalita psychiatrické péče, kterou v našem státě poskytujeme, se zlepšila. Něco málo se nám podařilo, zatím moc až tolik ne.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Když říkáte, až zas moc tolik ne? Co to znamená? Co se tedy podařilo a proč se nepodařilo vše? Byly to ty finance?

Jiří RABOCH, profesor, Psychiatrická společnost: V dnešní době se říká, že všechno souvisí s penězmi. Do určité míry se to týká i psychiatrie v České republice, protože víme, že na naši péči psychiatrickou, zdravotnickou péči, ze zdravotního rozpočtu jde něco asi kolem 2,9 procent, přitom, řek bych, ve vyspělé Evropě se toto číslo pohybuje mezi 5 až 10 procenty a v těch nejvyspělejších státech šplhá až někam k 15 procentům. Takže jistě ty peníze v tom hrají velmi významnou roli. A to je asi propojeno i s tím, jak se většina společnosti a bohužel musím říci i někteří vedoucí funkcionáři různých složek a státních orgánů na psychiatrickou péči, na psychiatrii a psychiatrické pacienty dívají.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Právě ten důvod, proč tohle to nešlo, vy jste částečně říkal tedy peníze, ale i ta nechuť.

Jiří RABOCH, profesor, Psychiatrická společnost: Ta nechuť a, řekl bych, že u nás stále přetrvávalo a možná i přetrvává takové to tradiční středoevropské, možná Habsburské paternalistické ústavní a tak dále. To prostě v té naší společnosti nějak zakořeněno bylo a velmi jsme se snažili, aby se to posunulo dál.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: Kdybychom se podívali do zahraničí, máme tam některé dobré příklady, od kterých bychom se mohli inspirovat?

Jiří RABOCH, profesor, Psychiatrická společnost: No, já myslím, těch příkladů se dá zmínit celá řada. Je to například psychiatrická péče ve Velké Británii, možná v Holandsku, kde na tento sektor vydávají poměrně velkou částku peněz a snaží se právě o budování těch komunitních služeb, komunitních center a tak dále. A možná tím špatným příkladem, z mého pohledu, jsou některé státy Spojených států, kde sice na psychiatrii jde obrovské množství peněz, ale právě na tu sociálně komunitní složku velmi málo. A ta péče tam v tomto směru selhává. A já nevím, když přiletíme například do Kalifornie a jdeme do nějaký, ne do úplného centra, tak bohužel po ulicích těch lidí s vážnou duševní poruchou vidíme celou řadu.

Petra BENEŠOVÁ, moderátorka: To byl bývalý předseda Psychiatrické společnosti Jiří Raboch. Děkuji, pane profesore, a na slyšenou.

Jiří RABOCH, profesor, Psychiatrická společnost: Na slyšenou.

Ohodnoťte tento článek!