Přejít na obsah

Kdo nemá robota, jako by nebyl

zpět
23.8.2007

Živelný nákup drahé zdravotnické techniky se proměnil ve vysavač na peníze. Vypnout ho nebude snadné. České zdravotnictví užívá zhruba 20 tisíc drahých přístrojů, těch, které eviduje Ústav zdravotnických informací a statistiky. Některé stojí desítky milionů korun, přesto nikdo příliš nesleduje jejich nákup, rozmístění a využití...

Živelný nákup drahé zdravotnické techniky se proměnil ve vysavač na peníze. Vypnout ho nebude snadné.

Když přišly do tehdejšího Československa, konkrétně do nemocnice v pražských Střešovicích a v Hradci Králové, před třiceti lety první CT přístroje, bylo pro ostatní zdravotnická zařízení obtížné dostat tam svoje pacienty na vyšetření, vzpomíná prof. MUDr. Jitka Abrahámová, přednostka onkologického oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice (FTN) v Praze.

„Tehdy byla zařízení plně vytížená, běžela na dvě směny a postupně se zjišťovalo, že CT diagnostika zejména v onkologii je natolik kvalitní, že to výrazně pomáhá jak lékařům, tak pacientům. V současnosti má cétečko každá nemocnice a potřeba stále modernějších, a tudíž i dražších přístrojů je stále větší. Dnes posíláme část pacientů na pozitronovou emisní tomografii (PET), což je zatím v diagnostice to nejmodernější, co existuje. CT vyšetření například ukáže, že pacient má na nějakém orgánu určitou přesně nedefinovatelnou strukturu, která tam nemá být. Neřekne mi ale nic o jejím charakteru, nedokáže rozlišit, zda je to živá tkáň, tedy nádor, nebo tkáň mrtvá, například jizva“, uvádí prof. Abrahámová jeden z příkladů využití PET v onkologii.

V takových případech lékař většinou volí operaci, což je velký výkon, který pacienta značně zatíží, o psychologické stránce věci ani nemluvě. Pozitronemisní tomografie umožňuje rozpoznat charakter tkáně, a tudíž eliminaci zbytečných operací. Ve FTN zatím PET centrum nemají, odesílají pacienty do nemocnice Na Homolce, kde jsou takové přístroje dva (dokonce včetně reaktoru, v němž se připravuje izotop, který je potřebný k vyšetření každého pacienta) a kde mají s podobnou technikou už zkušenosti.

„Technika je jedna věc a zkušený personál druhá“, říká přednostka onkologie FTN. „Ve vybavování nemocnic technikou vládne velká konkurence. Všichni by chtěli to nejmodernější, ale někdy to není rozumné. Pokud by neměl být přístroj kvůli nedostatku kvalifikovaných lidí plně využitý, pak jsou to vyhozené peníze. “

Podle Jitky Abrahámové ale dosud některá drahá zdravotnická technika v nemocnicích nebyla využita také proto, že mělo zdravotnické zařízení nevýhodnou smlouvu s pojišťovnou. Pokud jsou nemocnice placeny paušálem, udělají určité penzum výkonů a víc se jim nevyplatí. Proto také prof. Abrahámová vítá, že u řady drahých vyšetření se přechází na výkonové hrazení.

Chceme svůj totem!

České zdravotnictví užívá zhruba 20 tisíc drahých přístrojů, těch, které eviduje Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Některé stojí desítky milionů korun, přesto nikdo příliš nesleduje jejich nákup, rozmístění a využití. Většinou záleží jen na konkrétním zdravotnickém zařízení – když dokáže nějak sehnat peníze od sponzorů, přes poslance nebo na Ministerstvu zdravotnictví, může se chlubit, že má svůj totem.

Rozhodování o nákupu drahé přístrojové techniky nemívá vždy racionální podklad a nejde při něm vždy o zkvalitnění léčby. Často převažují spíše prestižní důvody. Někdy i pud sebezáchovy, který ředitelům zdravotnických zařízení našeptává, že budouli mít novou angiografickou jednotku, pozitronový emisní tomograf nebo operačního robota, pak se jejich nemocnici nikdo neodváží zavřít. Seženou peníze, kde se dá, koupí si totem a pozvou novináře, aby o tom každý věděl.

Nedělají si starosti ani s tím, že třeba nemají provoz nového přístroje nasmlouvaný se zdravotní pojišťovnou. To už se nějak zařídí. Pomůže poslanec nebo senátor. A kdyby šlo do tuhého, rozpláčou se v médiích a obviní pojišťovny, že nechtějí hradit moderní léčbu. A že ve finále mohou za to, že některý pacient umře dřív, než by musel.

Pořizování nákladné zdravotnické techniky nemá v České republice příliš pevná pravidla. Při Ministerstvu zdravotnictví sice existuje Komise pro posuzování a rozmístění přístrojů vybrané zdravotnické techniky (takzvaná přístrojová komise), která má projednávat žádosti zdravotnických zařízení a dávat souhlas k nákupu nových přístrojů, případně k obměně starých, nicméně podle VZP se už osm měsíců nesešla.

Existují dokonce kritéria, která udělení takového souhlasu podmiňují. Zohledňují spádovost, odže bornost pracoviště a přepokládanou efektivitu využití.

Poslali jsme několik dotazů ohledně fungování této komise na Ministerstvo zdravotnictví a ptali jsme se také na celkový rozpočet úřadu na zmiňovanou techniku.

Do uzávěrky tohoto čísla Ekonoma jsme ale ani přes urgence nedostali odpověď.

Roboti útočí

V praxi to zřejmě funguje jinak než na papíře. Názorným příkladem, na kterém si můžeme ukázat živelnost pořizování drahé zdravotnické techniky, jsou operační roboty, jejichž zavádění do medicínské praxe Ekonom přede dvěma roky sledoval. Nechceme tady polemizovat s tím, že robotika je moderní a pravděpodobně i perspektivní odvětví medicíny, ani s tím, využití robotů má určité nesporné výhody jak pro lékaře, tak pro pacienty. Jde nám jen o ilustraci chaotického přístupu k pořizování nákladné medicínské techniky.

Jeden operační robot přijde na 45 až 50 milionů korun. Může to být i víc, záleží na doplňkové výbavě. Operační výkony, které se s pomocí robota provádějí, jsou několikanásobně nákladnější, než kdyby byl pacient operován běžnou cestou.

Moderní přístroj ale umožňuje trojrozměrné zobrazení operačního pole, poskytuje pohodlnější a lepší přístup operatéra k některým orgánům, postup je šetrnější k pacientovi.

Roboty se využívají především u určitého typu operací v urologii, kardiochirurgii a gynekologii. Aby se robot vyplatil, měl by být podle světových zkušeností ročně využit tak k šesti stovkám operací. Tak to také ve svém projektu Centra robotické chirurgie přepokládala první česká nemocnice, která si operačního robota pořizovala – Nemocnice Na Homolce. Je to celkem logické, už jen s ohledem na jeho pořizovací cenu a vysoké odpisy.

Když Ekonom v té době zkoumal, kdo schvaluje založení Centra robotické chirurgie, nákup robota a jeho zařazení do provozu, Ministerstvo zdravotnictví své angažmá v celé věci popřelo. Nemocnice na Homolce sdělila, že část robota zaplatila z vlastních prostředků a na část ceny údajně přispěl sponzor. Desetimilionovou dotaci nakonec přece jen přihodil stát.

Dnes je takových robotů v Česku už pět, z toho Nemocnice Na Homolce má dva a jako jediná má na jejich využití smlouvu o úhradách s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou (VZP). » Jak na Homolce, tak v Ústřední vojenské nemocnici v Praze Střešovicích fungují operační roboty už dva roky. Počet výkonů je však mnohem nižší, než se očekávalo. Na konkrétní dotaz ohledně počtu výkonů jsme z Homolky nedostali odpověď, střešovická nemocnice jich podle našich informací od doby pořízení udělala 260. Oba drahé přístroje rychle morálně zastarávají.

Pět PET stačí

Podobně nesystémový je například nákup a rozmístění již zmíněných pozitronových emisních tomografů. Jedno centrum přijde až na 100 milionů korun. Podle VZP by na počet obyvatel České republiky stačilo pět kvalitních PET. Už dnes jich však v Česku pět je – dva má Nemocnice Na Homolce, po jednom fakultní nemocnice v Plzni, Olomouci a Hradci Králové – a minimálně tři další nemocnice si ho chtějí pořídit.

Podobný příklad lze najít u takzvaných lithotryptorů, tedy zařízení, které laserem drtí kameny ve žlučových nebo močových cestách. Cena jednoho se pohybuje kolem 17 milionů korun a vzhledem k vymezenému počtu výkonů, které má smysl dělat tímto přístrojem, stačí jeden kus na jeden milion obyvatel. V českých nemocnicích už jich je 24. Není proto divu, že místo předepsaného efektivního využití na 600 výkonů ročně je lithotryptory podle statistiky ÚZIS loni využily ani ne z 50 procent.

Proč to nezaplatí?

Když už se nákladná zařízení koupí, proč tedy nejsou více využívána? Zjednodušeně řečeno proto, že by to pojišťovny nebyly schopny zaplatit. Jak řekl Ekonomu ředitel VZP Pavel Horák, teoreticky pojišťovna počet a rozmístění nákladné zdravotnické techniky ovlivnit může – když se bude při uzavírání smluv striktně řídit zmíněnými kritérii pro rozmístění a provoz přístrojových zdravotnických prostředků.

V praxi to ale podle Horáka příliš nefunguje. Když se některá zdravotní pojišťovna (po pečlivém zvážení nákladů a přínosů) odváží péči poskytovanou na zakoupeném přístroji nehradit, je téměř vždy vystavena velkému mediálnímu tlaku, o který se postará dané zdravotnické zařízení. Navíc je tu i nemalý problém, co podniknout s už zakoupenými přístroji. Proto v minulosti většinou pojišťovny navýšily nemocnici o něco paušál, a ta do něj pak musela vměstnat i náklady na využití drahé techniky. Nutno podotknout, že se tak dělo nesystémově – to znamená, že někomu se paušál navýšil více, jinému méně a některým nemocnicím vůbec. Co takové rozhodování ovlivňovalo, se můžeme jen domýšlet.

Takový postup měl pochopitelně v řadě případů velmi nepříznivý efekt. Jak vysvětluje šéf VZP, nemocnice se snažily nepřekročit sjednaný paušál úhrad, aby nedoplácely na to, že léčí kvalitními přístroji. Proto je využívaly a mnohde ještě využívají jen »na půl plynu«. Uměle tak vznikají čekací doby a pacienti, kteří nemají tušení, o co jde, jsou nespokojeni a dožadují se nápravy.

Bude to jinak. Prý. Když musejí pacienti na operaci nebo na vyšetření dlouho čekat, není to příjemné ani nemocnicím. Bez ohledu na to, že jeden přístroj není plně využit (aby nemocnici neprodělával), šikovný management zdravotnického zařízení dokáže vyvolat patřičný tlak na kraj, město, poslance nebo Ministerstvo zdravotnictví a domůže se zakoupení dalšího přístroje, aby se lhůty zkrátily.

Vypadá to jako Kocourkov, ale jsou za tím nejspíš tvrdé počty. Neveřejně se mluví až o 20% provizích, kterými firmy prodávající v Česku zdravotnickou techniku příslušné osoby v nemocnicích (i jinde) motivují.

Když má nemocnice druhý přístroj, pojišťovna jí zvýší paušál, ale určitě ne natolik, aby mohl přístroj běžet co nejvíc hodin.

Tudíž běží zas jen maximálně napůl a za dva tři roky se historie opakuje. O tom, že takové hospodaření nemá s efektivním využíváním veřejných finančních prostředků ve zdravotnictví nic společného, není asi třeba dlouze diskutovat.

Od letošního roku se VZP snaží tento bludný kruh rozetnout. Nastartovala v případě vybraných typů přístrojů adresnou úhradovou politiku. Pavel Horák vysvětluje, že se přitom vychází z jejich optimálního využití a reálných pořizovacích cen.

Například u zmiňovaných PET byla příslušným nemocnicím navýšena úhrada na základě cenové kalkulace a s podmínkou, že budou poskytovat tolik výkonů, aby to odpovídalo minimálně dvanáctihodinovému využití přístroje.

U lineárních urychlovačů nabídla plně výkonový způsob úhrady, který motivuje k maximálnímu využití přístroje, ale se smluvní hodnotou bodu. Ta odpovídá zpětně propočtené hodnotě bodu dané nemocnice. Pojišťovna tak předpokládá, a první výsledky to i potvrzují, že zdravotnické zařízení poskytne i při sjednané nižší hodnotě bodu výrazně více vyšetření než v předchozím období.

Lékaři nový přístup vesměs vítají, nicméně stále mají pocit, že ve všech kalkulacích, z nichž VZP vychází, je značně podhodnocená pracovní síla lékařů i veškerého dalšího zdravotnického personálu.

Co se týče starých smluv, jejichž podmínky deformovaly efekt využívání nákladné přístrojové techniky, VZP je trpělivá. Jak říká ředitel Horák, každé zdravotnické zařízení jednou koupí nový přístroj a bude jednat o úhradě léčení, které na něm bude provádět. Pak bude ochotno přistoupit i na revizi starých smluvních podmínek. Horák je přesvědčen, že nové regulační mechanismy nahradí nefungující paušální úhrady a administrativně určované počty výkonů. Situace v rozmístění a využívání nákladné přístrojové techniky se bude pomalu zlepšovat.

SVĚTLANA RYSKOVÁ, LIBUŠE BAUTZOVÁ, Ekonom


Klíčová slova

K tomuto článku nejsou přiřazena žádná klíčová slova.

Autoři

Ekonom

Komentovat článek: Kdo nemá robota, jako by nebyl

*
* Pravidla diskusí - čtěte
*
 

* - údaje označené hvězdičkou jsou povinné

3 nejnovější komentáře k článku Kdo nemá robota, jako by nebyl

Komentáře

dalších 11 komentářů
Milan Šilhan Re:Re:Vážený skeptiku a spol.,  | 24. 08. 2007 17:15

Veřejné nemocnice ( a to i v USA ) jsou primárně určeny nikoliv ke generování zisku, ale specifických služeb. Z těchto důvodů jsou seřizovány nikoliv ke ztrátám, ale tak, aby "zisk" nebyl jejich zásadním motorem. V prostředí EU i USA existuje většina veřejných územních nemocnic, které jsou orientovány "neziskově" ( jiný model v EU, jiný v USA ). Pokud byste dnes vedele sebe v ČR posadil nemocnice s veřejným a soukromým vlastníkem ( v podmínkách, že jsou všechny "veřejné" ), vlastníka nepoznáte. Jde samozřejmě o "hospodaření" a o "strukturu" nemocnice. Chyrtý Šubrt hospodařil úspěšně v nemocnici Na Homolce v prvé řadě kvůli její specifické struktuře. Ve stejné FN Brno-Bohunice vygeneroval ředitel Šedovič 3/4 miliardovou ztrátu ( ve prospěch Fy Silas a dalších ), následující ředitel Burian "ztrátu" odgeneroval. Je to mnohem složitější a teprve nyní uvidíme, jak se bude chovat Agel ( nemocnice Podlesí je něco podobného jako Homolka ), když bude provozovat všeobecné nemocnice. Sledujete-li hospodaření současných nemocničních akciovek proti nemocničním příspěvkovkám, tak žádná sláva. Bohužel, utekli jsme základnímu tématu o "technizaci medicíny" jako specifickému dobovému mýtu - místo lékařské práce, budou zisk generovat mašiny. V tomto směru s Vámi souhlasím : hypertrofické technické vybavování se svým provozem spolklo obrovskou režii, která mimo jiné ovlivnila i lékařské platy. Krajně netržním způsobem ( pokud to tak můžeme řící ) se totiž choval technologický trh odtržený od lidské práce. Jenže, právě tento odtržený trh samostatného oběhu způsobil, že LDN a blázince ( ale i nemocnice s větším objemem následné péče ) jsou hluboce podfinancované, kdežto nemocnice narvané technologiemi a používající drahé zdravotní prostředky ( Homolka, Podlesí ), jsou na tom dobře. Porovnejte ve výkonech "lidskou práci" a technickou režii s náklady. V EU propbíhající reformy veřejných zdravotních služeb, částečně na zlepšení financování mast našly.

skeptik Re:Vážený skeptiku a spol.,  | 24. 08. 2007 13:42

až takový skeptik zase nejsem. tržní pravidla a konkurence zatím fungují ve většině oblastí veřejného života a v medicíně obzvlášť. cílem majitele je profit, měl by si své manažery ohlídat, aby jej generovali a participovali na něm. znám řadu privátních zařízení, která ihned po změně vlastnických vztahu výrazně zeštíhlela administrativu, začala investovat velice rozvážně (bez jediného cíle provize..)a beze změny spektra výkonů začala být v zisku namísto léta trvající ztráty. zrovna češi tohle docela umějí, dokonce nejen v česku..

Milan Šilhan Vážený skeptiku a spol.,  | 23. 08. 2007 20:47

je to horší. Předpokládám, že i letos vydá ÚZIS mapu ČR s rozmístěním lékařských nákladných přístrojů. V jiné tabulce si budete muset najít na kolik pacientů je přístroj plánován a kolem každého podle počtu obyvatel v regionu si udělejte kolečko. Bude to sice jen přibližné, ale instruktivní. Uvidíte efekt třeba u lineárních urychlovačů, a zjistíte, že některou techniku máme již nyní pro dvakrát tak lidnatý stát. Ještě za to stojí podívat se, který poslanec je lokálním patronem, nebo členem správní rady atd. Pak si udělejte sumář krajský nebo republikový. MZ Vám může poskytnout ceník. Pak si vypočítejte 8 až 10% z této sumy a víte, která bije. Do všeho jsou zamontovány v prvé řadě "veřejné peníze", jednak rozpočtové, státu a krajů, ale hlavně pojištěnecké, se kterými operují managementy pojišťoven. Otevírá se Vám brána poznání : Nejde o žádné tržní neviditelné ruce, ale o viditelné participování na veřejných penězích, které nechtějí z rukou pustit ani pojišťovny ( akciové, neakciové ), ani nemocnice ( akciové, příspěvkové ). Učebnicové poučky jsou pro kočku. Fondy veřejných zdravotních pojišťoven a rozpočtové peníze ( kraje,magistráty, stát ) dnes dosahují již hladiny 220 miliard "čistých peněz". Právě tento propletenec veřejného a soukromého je ta nejvýživnější šťáva. Nevěřte ani na konkurenci, je jen tlak monopolů, kdo s koho. Co je bohužel špatné a co se bude těžko napravovat ? Penízky, které se mají dostávat při proplácení zdravotní péče hlavně do nemocnic, dostávají směr ani ne tak ke mzdám ( práce se přece udělala ) jako do kšeftů, o kterých je v článku řeč. Tržní pravidla byla zajímavá do hospodářské krize v 30-tých létech minulého století, po 2. světové válce věci vzaly jiný směr a dnes se díváme na rozšiřující se monopoly ( plyn a nafta nemají přece s trhem nic společného ) a jejich působení. Nabídka a poptávka platila pro hokynářství, nikoliv pro supermarkety.

 zavřít

Váš tip

  • Jako ochranu před spamem, prosím zodpovězte následující otázku (číslicí):
  • * - položky označené hvězdičkou jsou povinné