PROTI: Zavírat ústavy = riziko
Na úvod citát z Textbook of Community Psychiatry, Oxford 2007, David Mechanic: „Komunitní psychiatrie je od počátku více ideologií než vědeckým úsilím.“ Její zásada: „kritériem“ kvality je spokojenost „klienta“, který se pro komunitní péči sám rozhodl. Výsledky jsou pak srovnávány se spokojeností ústavních pacientů, jejichž stav je závažnější (jinak by v ústavu nebyli) a často jsou hospitalizováni nedobrovolně, neboť soud konstatoval, že jsou nebezpeční sobě nebo okolí.
Komunitní péče se systematicky vyhýbá objektivnímu zkoumání efektivity s argumentací, kterou nejlépe vystihl editor výše citované monografie Graham Thornicroft: „My provádíme složité zásahy do zdravotní péče a je nejisté, zda by uznávané metody znáhodněného kontrolovaného pokusu mohly být vždy správnou metodou pro testování efektivity komunitní péče.“ Argumentace nižšími náklady komunitní péče je ještě falešnější, protože „ústavy“ pečují o závažněji nemocné 24 hodin denně.
Dobrovolné doléčovaní v ambulantní péči bez lůžka a stravy dvě hodiny týdně je opravdu levnější…
Intenzivní kritika ústavů začala těsně po 2. světové válce, kdy byly těžce podfinancované a přeplněné. „Omezení“ ústavní péče škrtáním výdajů zhoršuje stav ústavů, kterým se zdůvodňuje jejich zavírání. Vždy šlo o úspory likvidací státních ústavů a o získání lukrativních nemovitostí pro komerční využití.
Zavírání ústavů vede k masivnímu přesunu těžce duševně nemocných mezi bezdomovce, v Evropě také do levných neadekvátních nezdravotnických institucí, v USA do vězení. Argumentovalo se i lidskými právy a analogií, podle níž člověka se zlomenou holenní kostí také není nutné hospitalizovat, pokud s tím nesouhlasí.
Takový člověk se ovšem nerozhoduje zlomenou kostí. Mezi odborníky s psychiatrickou kvalifikací ostře brojí proti „ústavům“ jen pár fanatiků. Všichni podporují rozvoj sociálních služeb (kterým můžeme říkat „komunitní“) a doléčování po propuštění z ústavů. I já. Proto tedy žádné posilování něčeho na úkor něčeho komplementárního.
Ivan David, náměstek pro vědu, výzkum a vzdělávání léčebny Bohnice
PRO: Problémy skryté za zdmi
Délka hospitalizací je v ČR delší než v zemích, kde pobyt v nemocnicích nesupluje následnou péči. Pokud to léčbu prodlouží o den, je to nepohodlné. Pokud jde o mnoho týdnů, je to problém. Právě k tomu na psychiatrii dochází. Pokud se stav nemocného zhorší tak, že už ambulantní péče nestačí, není nutné, aby strávil měsíc a déle v léčebně.
Pro část pacientů by byla lepší kratší hospitalizace, po které by následoval pobyt ve stacionáři, zařízení, kam mohou docházet z domova. V ČR je ale naprostá většina pacientů (40 000 ročně) léčena v psychiatrických léčebnách a v nemocnicích (20 000). Ve stacionářích se léčí mizivých 1400 osob ročně a míst ubývá.
Otázkou je, pro kolik pacientů by byl stacionář vhodný. K hlavní vlně propuštění z léčeben došlo ve vyspělých zemích v 70. letech a máme možnost poučit se z jejich chyb. Pacienti byli propuštěni dříve, než byla vybudována dostatečná síť komunitní péče, a část z nich skončila jako bezdomovci závislí na drogách. S tím rostla kriminalita. To je tragická lekce z USA a Itálie, kde ale došlo k redukci lůžek až na desetinu původního stavu.
Podle českých výsledků mezinárodní studie EDEN je stacionář vhodný pro 15-30 procent pacientů umístěných na akutních odděleních. Umožňuje jejich lepší sociální zařazení a pacienti jsou spokojenější. Proč nedochází ke změnám? Za to málo peněz, co stát vynakládá, funguje psychiatrie až příliš dobře. Na ulicích se téměř nepohybují bezdomovci trpící duševními poruchami, léčba v ústavech je dostupná, léky kvalitní.
Problémy jsou skryté za zdmi: místnosti pro 15 osob, málo psychoterapie, málo personálu. Léčebny ale dostávají finance podle počtu lůžek, a nejsou proto motivovány k jejich omezení a přesunutí pacientů do stacionářů, které by jim usnadnily cestu zpátky do společnosti.
Plánů na změny bylo moc. Poslední nadějí je pro mne trend ke zvýšenému důrazu na měření kvality léčby a života. Bojím se ale, že změna přijde teprve, až zase někde zemřou desítky pacientů a vznikne další Requiem pro panenku.
Jan Vevera, psycholog, 7. polní nemocnice AČR