Máme to tajnůstkářství opravdu v krvi?

„Úvahy o tom, co pacientovi sdělit, nebo nesdělit, jsou v dnešní době faxů, mobilů a hlavně internetu anachronické. Celá společnost a snad polovina pracovních míst ve vyspělých zemích je nějak spjata s přenosem informací,“ píše v komentáři MUDr. Jan Kameníček…

Diskuse kolem zdravotnické dokumentace

Úvahy o tom, co pacientovi sdělit, nebo nesdělit, jsou v dnešní době faxů, mobilů a hlavně internetu anachronické. Celá společnost a snad polovina pracovních míst ve vyspělých zemích je nějak spjata s přenosem informací.

Severní polokoule se ohání tím, jak jsme všichni se vším propojeni, jak jsme propojeni jako jednotlivci mezi sebou. Američané se chlubí tím, že tuto „globální informační svobodu“ přinesli (na bajonetech) i do Iráku, kde nyní prostí Iráčané (ale i únosci) mají přístup k internetu.

A my se tu v české kotlině handrkujeme o to, jestli někomu sdělíme, jak ho léčíme a čím. No, není to anachronismus? Co budí takový odpor k poskytování informací jiným lékařům, je mi záhadou. Určitě se na tomto stavu podepsalo medicínské školství posledních čtyřiceti let od konce války.

Dobře si pamatuji, jak nám na fakultě říkali, že medicínská dokumentace je v podstatě vysoce důvěrný dokument a že do něj se pacienti nemají co dívat. Pokud se musel nemocný poslat v nemocnici přes dvě patra na jiné oddělení, byla s ním někdy vyslána i sestra.

Ta měla nejen funkci doprovodu, ale i poštovního kurýra s povinností dávat pozor „na papíry“, aby se do nich nepodíval někdo nepovolaný, pacientem počínaje a jeho zvědavými spolupacienty či případnými příbuznými konče.

„Nevinný dokumentační humor“

Z toho nepřímo plynulo, že si tam lékař může napsat co chce, tedy i osobní postřehy o pacientovi typu „Vopršálek vzhledem ke své hlouposti stejně nezhubne“ anebo „Nováka dál nepřemlouvat“ apod.

Jednou mi kamarád-kolega, jenž častěji zastupoval PL o dovolených, vyprávěl o praxi, v níž se jeho zadavatel střídal se svou manželkou. Tito dva lékařští manželé si občas vyměnili písemnou poznámku. Tak bylo možno se dočíst následujícího. Ona psala jemu. „Novákovi jsi letos už podvanácté nasadil ketokonazol, zbláznil ses?“

Ptal jsem se kamaráda, jestli si to nevymyslel, jak to, že si to číslo takhle pamatuje. On přísahal, že si to pamatuje už kvůli tomu číslu 12, poněvadž ho prý má v rodném čísle. Budiž. I já jsem na vlastní oči nezprostředkovaně viděl nejeden zápis v dokumentaci, jenž bych v té své vlastní nemusel dvakrát vidět. Ale tak to prostě je, nebo mnoho let bylo.

Jako mladý sekundář neinternista, přijímající v rámci povinného šestitýdenního internistického „kolečka“ pacienty, jsem s úspěchem bavil kolegy, opravdové internisty, tím, že jsem některé veselejší, ale jinak naprosto slušné výroky pacientů v uvozovkách ocitoval v přijímací zprávě. Byla jistota, že se tyto suchou zprávu oživující perličky k pacientovým očím nedostanou.

Tento typ psaného „nevinného dokumentačního humoru“ je dnes samozřejmě také anachronismem a do moderní dokumentace nepatří. Lékař si ovšem někdy u některých pacientů nějakou osobní poznámku udělat musí. I z tohoto důvodu je na místě nemuset pacientovi vydat originály.

Doktor Tomek píše vZdraví.Euro.cz 22/2005: „Pacient má právo na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osobě a v jiných zápisech, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu; pacient se z informací, které jsou mu sděleny o jeho zdravotním stavu nesmí dozvědět informace o třetí osobě.“

Originály se vydávat nemusejí, a to je v pořádku. Jednotlivý lékař ani větší ústav by se neměl obávat žádného informačního maléru. Kopie tištěných zpráv formulované podle regulí etiky a obsahově lege artis by také neměly být žádnou překážkou v otevřené komunikaci s člověkem, jenž si chce přečíst, jak to s jeho zdravotním stavem vypadá.

Co jsou to „veškeré informace“?

Určitý problém by se mohl skrývat ve formulaci „veškeré informace“. V dnešní době je téměř nemožné tomuto požadavku dostát. Lidé navštěvují mnoho lékařů.

Inženýr Rybníkář (taktéž vZdraví.Euro.cz 25/2005) má zrovna tak pravdu, když říká, že „zdravotnická dokumentace jako integrální dokument není vůbec vytvářena, každý z různých lékařů a zařízení si vede svůj dílek pacientovy dokumentace, ale její celistvý souhrn neexistuje a za současného stavu je nemožné ho byť alespoň trochu rekonstruovat“.

Pojem „veškeré informace“ je tedy velice vágní. Averze k vydávání (i kopií) dokumentace mohou vzniknout v situacích, kdy je jasné, že pacient s léčbou není spokojen a chce z této příčiny přejít „jinam“.

V „původním“ lékaři nebo pracovišti logicky vznikne nepříjemný pocit, že průběh léčby bude překontrolován a že se na nějakou tu nesrovnalost přijde.

Podobně nepříjemný pocit při pacientově otázce na jeho dokumentaci může nastat tam, kde se jedná o člověka s maligním onemocněním a z jeho zájmu o dokumentaci lze vytušit mj. i touhu zjistit, jaká je „oficiální prognóza“.

Každý pacientův zájem o vlastní dokumentaci skrývá skoro vždy konfliktní situaci, ale s tím se nedá nic dělat. Proto si myslím, že nejlepší je nedělat potíže a kde to jen trochu jde kopie relevantních zpráv (případně s přátelským úsměvem) pacientovi vydat.

MUDr. Jan Kameníček

REAKCE ČTENÁŘŮ Zdraví.Euro.cz

MUDr. Jan Radotínský

S kolegou Kameníčkem lze v podstatě souhlasit, ale vyvstává zde otázka. Kdo ponese náklady na kopie zpráv? Minimálně se jedná o papír a o čas. Někdy i vlatní kopírku. Jistě nám budou tvrdit, že je to již započítáno v režii výkonu. Tam máme již telefony, faxy, IT …. včetně 19% DPH…. Chce-li pacient kopii zprávy pro sebe – ano, ale za přímou platbu! A poznámka na okraj. Koneckonců všechno se přece dočte ve své zdravotní knížce, kterou zavádí soudružka ministryně…..

MUDr. Schnapka Jiří

Rád bych reagoval na tento zajímavý článek. I já jsem-jako mladý chirurg při příjmech vepisoval různé „dodatky“ do přijímacího chorobopisu. Doba pokročila,změnila se. ale nemyslím si že až tak drasticky. Nyní už řadu let vedu proctologickou poradnu a dovolím si říci, že s pacienty mluvím naprosto otevřeně, vždy je informuji o všech možnostech i případných komplikacích onemocnění a směle si do dokumentace-kterou vedu jak v elektronické, tak papírové podobě-zapisuji všechny pacientovy „výšplechty“ -samozřejmě v uvozovkách (ty si pak eventuelně-je-li nutné-doplním ve své kopii tištěné zprávy). Originál se vším všudy dostává každý pacient,který naši poradnu opouští. Nevidím tedy problém v nahlížení pacientů do dokumentace. Obavy z konfliktu při vyžadování dokumentace? Léčím-li pacienta dle svého nejlepšího vědomí a svědomí,pak si snad dokážu svůj postoj k therapii obhájit.. A u pacientů s maligním onemocněním – mluvím s nimi naplno(i když samozřejmě ne zcela tvrdě-vždycky se jim snažím říct,že je šance) ale i já-pokud bych byl takto nemocen bych rád věděl,jakou mám zhruba ještě šanci zde pobýt,abych stihnul takříkajíc dát své věci do pořádku.A zkušenost mi říká,že pacienti vezmou takto vyřčená slova podstatně lépe a lépe se s krutou pravdou vyrovnávají, než s „okecáváním“ a hloupě maskovanými výmluvami..


Máme to tajnůstkářství opravdu v krvi?
Ohodnoťte tento článek!