Přejít na obsah

Nenápadný půvab reformy

zpět
14.8.2008

Protože reforma zdravotnictví je zatím v nedohlednu, chopily se iniciativy samy. A začínají řídit kroky lékařů i pacientů. Jak? V mantinelech dnešních zákonů zavádějí například projekty řízené péče či platí nemocnicím za zdravotní služby formou balíčkových cen místo dosavadních paušálů...

Ambiciózní reformní projekt ministra zdravotnictví Tomáše Julínka je prozatím u ledu. I přesto po letech klidu přiměl pojišťovny ke změnám v placení za služby.

Zdravotní pojišťovny konečně zacelují díry, kterými jim po léta unikaly peníze. Protože reforma zdravotnictví je zatím v nedohlednu, chopily se iniciativy samy. A začínají řídit kroky lékařů i pacientů. Jak? V mantinelech dnešních zákonů zavádějí například projekty řízené péče či platí nemocnicím za zdravotní služby formou balíčkových cen místo dosavadních paušálů.

„Je nutné s tímto prohnilým systémem něco dělat. Vládne chaos, nikdo za nic nenese odpovědnost. Třicet procent péče je poskytováno zbytečně. Peníze se ztrácejí a nikdo neví kam. Pacient nebývá ve zdravotnickém zařízení vítaným hostem,“ rozčiluje se šéf Sdružení praktických lékařů Václav Šmatlák.

Pojišťovny si nedělají iluze, že se jim podaří vyhnout všem ztrátám, ale realisticky předpokládají, že aspoň o tři až pět procent budou bohatší.

Je jasné, že rozpohybovaný vlak změn hned tak nenabere rychlost TGV. Půjde spíše o lokomotivu z Divokého západu, která uhání jen tak rychle, jak se daří stavět koleje.

Pozadu nezůstává žádná z hlavních pojišťoven na trhu. Překvapivě se rozhýbal i tradiční moloch českého zdravotnictví - Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP), která kontroluje pětašedesát procent trhu.

„Chceme, aby vybrané pojistné lépe sloužilo našim klientům. Cílem je přesměrovat peníze do kvalitnější organizace péče,“ potvrzuje ředitel odboru pro strategii a rozvoj VZP Pavel Vepřek.

Pacient = vážený klient?

A o čem řízená péče vlastně je? Pacient se přesně podrobí doporučením svého praktického lékaře. Třeba do jaké laboratoře má jít na odběr, jaký konkrétní imunolog ho má vyšetřit, jaká nemocnice mu má odebírat mandle.

„Jde o určité omezení svobody pacienta, které však musí být něčím kompenzováno. Hlavně kvalitou,“ podává jednoduché vysvětlení místopředseda Sdružení ambulantních specialistů Zorjan Jojko.

Díky řízené péči může pojišťovna nakupovat zdravotní služby ve velkém, tedy se slevou. A tím, jak sleduje pohyb pacientů a péče, se jí daří dále řídit náklady a kvalitu poskytovaných služeb. Efektem uvedených kroků má být především tlak na zdravotníky, aby se chovali hospodárněji.

Zdravotní pojišťovny se tak chtě nechtě začaly z průtokových ohřívačů zdravotní daně měnit na manažery, kteří si vybírají, za co a kde utratí vybrané pojistné.

Co je vytrhlo z letargie? Stačila sama bouřlivá diskuse o reformních záměrech.

V nich se kromě transformace zdravotních pojišťoven na akciové společnosti navrhovalo, aby lidé mohli vybírat z vícero typů zdravotních pojistek. Například mělo jít právě o plány řízené péče či plány, v nichž by lidé zdravotní péči do určité výše hradili sami.

Zásluhu na zahřívání trhu si ovšem může připsat i nejmladší a prozatím i nejmenší pojišťovna Agel spadající do zdravotnického impéria ocelářského magnáta Tomáše Chrenka.

Po mnoha letech klidu se tak pomalu zostřuje konkurence mezi pojišťovnami. Jejich tlak zase donutí k soutěži i nemocnice, lékaře či laboratoře. A pacient? Ten by se měl posunout z pozice dotěrného hmyzu do role váženého zákazníka.

Přilepšovat nebudeme

Pojišťovny přicházejí s novinkami na „úspory“ v době, kdy se samy těší velmi dobré kondici. Na svých účtech nyní evidují celkem třicetimiliardový zůstatek. Odmítají však vyslyšet například prezidenta České lékařské komory Milana Kubka, aby přilepšily lékařům a nemocnicím v platbách.

„Peníze patří našim klientům. Chceme platit, ale za lepší péči, nejen transferovat finance do zařízení, kde naši pacienti nepociťují změny,“ zdůrazňuje prezident Svazu zdravotních pojišťoven a šéf pojišťovny Metal-Aliance Vladimír Kothera.

Zástupci ostatních institucí mu mocně přikyvují. Například generální ředitel Oborové zdravotní pojišťovny (OZP) Ladislav Friedrich říká: „Navýšení úhrad nemůže být plošné. Platit se musí podle toho, jak kvalitní péči nemocnice a ambulance poskytují a jen tam, kde objem péče roste či se zvyšuje standard.“

Není tajemstvím, že v českém zdravotnictví se promrhá až pětina všech vybraných peněz. Pro letošek to může dělat kolem pětačtyřiceti miliard korun.

Monstrózní suma při vědomí, že ti nejdražší pacienti s nejkomplikovanějšími chorobami stojí průměrně velkou pojišťovnu částku ve stovkách milionů korun.

Praktici do popředí

V podrobnostech se jednotlivé plány řízené péče liší. Středobodem dění vždy budou praktičtí lékaři, jejichž úkolem bude směrovat pacienty ke specialistům či do nemocnic. Tedy k těm prověřeným, kteří klienta vyšetří nebo operují co nejefektivněji ve správném poměru kvality a ceny.

Informace o těchto odbornících a jejich cenách, o tom, kteří pacienti tvoří nejvyšší náklady, kde čerpají péči a jaké má výsledky, jim přitom poskytne zdravotní pojišťovna (respektive prostředník). Tak by se měly ve finále eliminovat neefektivní či zbytné činnosti a přestat vyhazovat peníze oknem.

Pojišťovny se dušují, že hlavním impulzem je zvýšení kvality a komfortu klientů. „Spočítaly si, že když se jim podaří systém rozjet aspoň na malém vzorku, tak se jim náklady časem vrátí a lékaři i pacienti si zvyknou,“ říká Šmatlák.

Praktičtí lékaři budou za svou námahu odměňováni příspěvkem k pravidelné měsíční platbě, kterou dostávají na každého pacienta (kapitaci). Lidé se zatím budou muset spokojit „jen“ s vyšší kvalitou služeb, případně přednostním nárokem na bonusy z fondu prevence. Budou dostávat třeba poukázky na léčebnou rehabilitaci.

Celý systém poběží na principu dobrovolnosti, a tím se zásadně liší od klasické pojistky s řízenou péčí, kterou navrhoval i ministr Julínek a která funguje například v USA. V ní se pacient zaváže, že bude důsledně dodržovat všechna doporučení svého praktika, odměnou je levnější pojistka. Naopak porušení se trestá sankcemi. S nadsázkou lze říct, že se jedná o stejný princip jako v případě povinného ručení.

„Chceme především čerpání péče spolu s praktikem ovlivňovat. Ten totiž ví, kde je dobrá laboratoř, dobrý specialista a kde je pro určitý výkon dobrá nemocnice,“ říká ředitel České národní zdravotní pojišťovny Jiří Bek.

Zatímco pojišťovny se do podobných aktivit pouštějí s vervou, lékařská veřejnost většinou nadšením nehýří. Má strach, že v rámci urputného šetření klesne kvalita péče či se obává sdílení informací. Někteří lékaři však hlavně netouží po tom, aby jim kdokoliv viděl do karet. Faktem je, že i na tomto poli tím pádem bude fungovat klasické tržní prostředí. A ti špatní prostě zkrachují.

Řídím, řídíš, řídíme

Pionýrem v řízené péči je v České republice Hutnická zdravotní pojišťovna (HZP), která již před lety spustila program pod jménem Medipartner. Prostředníkem mezi pojišťovnou a lékaři je společnost Klient Pro. Ta patří jednomu ze strůjců Julínkovy reformy Tomáši Macháčkovi.

Medipartneru se účastní několik desítek převážně ostravských lékařů a Hornická poliklinika. Zastřešuje přitom jen asi devět tisíc klientů, kteří se zavázali, že budou respektovat doporučení svého praktika.

Se společností Klient Pro se spojila i Oborová zdravotní pojišťovna (OZP). Klient Pro bude pro OZP nový projekt administrovat a uzavírat smlouvy s praktickými lékaři. Ostrý provoz začne příští rok.

„Pacienti nebudou léčeni několika lékaři najednou, odpadnou zbytečné preskripce. Na konkrétní onemocnění bude žádán jen příslušný laboratorní rozbor. Lékaři nebudou předepisovat léky na tři měsíce, když ještě nevědí, zda je pacient snáší,“ nastiňuje zdroje úspor šéf OZP Friedrich.

V ideálním případě by měl projekt zastřešovat 23 tisíc klientů. Relevantní výsledky OZP očekává až po roce běhu systému.

A co další pojišťovny? VZP pilotní plán řízené péče hodlá spustit ve vybraných regionech rovněž od počátku příštího roku.

„Našim cílem není snížit náklady na primární péči, ale zkvalitnit ji a hledat úspory ve výdajích za nákladnou lůžkovou péči,“ vysvětluje Pavel Vepřek.

VZP bude projekt koordinovat sama, bez prostředníka. Smlouvy začne lékařům nabízet již letos v září.

I Metal-Aliance chce péči o pacienty řídit. Začne finanční motivací praktiků. Když nabídnou delší ordinační dobu, budou se vzdělávat a provádět pacienta zdravotnickým labyrintem, mohou získat o deset korun vyšší kapitační platbu. Průměrně pojišťovny praktikům měsíčně platí na jednoho pacienta mezi 45 až 55 korunami.

Houfují se i ambulance

Projekt řízené péče nevychází jen z iniciativy pojišťoven. Svůj podobný plán představují i samotní lékaři. Například Sdružení pediatrů. Pracuje na něm zatím s Českou národní zdravotní pojišťovnou (ČNZP). Podobné smlouvy by však chtěli časem uzavřít i s dalšími pojišťovnami.

„Česká národní pojišťovna má sice jen tři procenta trhu, ovšem velmi sofistikovaný informační systém, proto jsme se s ní jako první dohodli,“ vysvětluje šéf Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost Pavel Neugebauer.

Cílem Systému integrované péče je zlepšit kvalitu zdravotnických služeb. „Zajistíme praktickým lékařům informace, aby se mohli lépe starat o pacienty, kvalitněji diagnostikovali i léčili. Vedlejším efektem bude omezení zbytné péče,“ vysvětluje Bek z ČNZP.

Pojišťovna bude lépe znát zdravotní stav svých klientů, bude jim cíleněji nabízet produkty. Role praktických lékařů se posílí.

„Systém chceme také využít k otestování toho, kam až sahají odborné kompetence praktiků, co vše jsou schopni léčit sami. Výsledkem bude jejich vyšší profesní uspokojení,“ doplňuje Neugebauer. Praktici jsou totiž podle něj schopni starat se i o nemocné cukrovkou druhého typu. Nával v čekárnách diabetologů by mohl značně prořídnout.

Sdružení pediatrů podobný plán připravuje i se Zdravotní pojišťovnou ministerstva vnitra (ZPMV).

„Chceme praktikům nabídnout doporučovací metodu, aby mohli pomocí informačního systému sledovat pohyb a náklady pacienta a pomohli mu kvalifikovaně se rozhodnout o další léčbě,“ vysvětluje generální ředitel ZPMV Jaromír Gajdáček.

Sdružují se ovšem i ambulance. Na půdě Sdružení ambulantních specialistů vzniká společnost, jejíž ambicí je vyjednat si kvůli větší síle lepší podmínky v systému. Zároveň bude garantem kvalitních služeb. „V zemi je dvacet tisíc ambulancí. Těžko budou pojišťovny vyjednávat s každou zvlášť,“ vysvětluje Jojko.

Kloub pro čilého sedmdesátníka

Řízená péče není jediným průlomem ve zdravotnickém systému. Letošek je také prvním rokem, kdy pojišťovny mohou individuálně vyjednávat s nemocnicemi o úhradách za zdravotní služby.

Pojišťovny nezaváhaly. Dosud od nich špitály dostávaly pouze roční paušální úhrady. Teď se to změní. Paušální platby zůstanou. Ale budou nižší. Krácenou část nahradí ceny za balíky služeb.

„Snažíme se přizpůsobit trendu, kdy je zdravotním pojišťovnám dáván větší prostor. Připravili jsme proto dvaadvacet typů balíčkových cen za plánované výkony třeba v ortopedii, chirurgii, onkologii, porody či jednodenní péči,“ přibližuje změny třeba ředitel pojišťovny Metal-Aliance Kothera.

Jak balíčkové ceny fungují? Pojišťovna stanoví kritéria pro nemocnice a cenu za standardní léčebný postup. K tomu přidává náklady na materiál.

Kontrakty bývají navíc otevřené. Třeba loni konkrétní nemocnice mohla odoperovat sotva padesát kloubních náhrad, protože jen na tolik jí stačila paušální úhrada. Letos má o hodně volnější ruce a počet endoprotéz může po dohodě třeba zdvojnásobit. Pacient těží z toho, že se zkracují čekací doby (a šťastlivci pak nemusí sahat do vlastní kapsy pro „sponzorské“ peníze).

„Díky nakupování se zkracuje čekání i na diagnostickou péči. To má opět ekonomické efekty - pacient se rychleji dostává ke správné péči,“ doplňuje Kothera.

Lépe zaplaceno mohou nemocnice dostat i za komfortnější doprovodné služby - objednávkový systém, dvoulůžkové pokoje se sociálním zařízením a podobně.

Balíčkové kontrakty se snaží vyjednávat všichni konkurenti, každý trošku jinak. Například pojišťovna ministerstva vnitra nabízí cenu „2 v 1“. Tedy nejen za endoprotézu, ale i následnou rehabilitaci.

„Plánované výkony domlouváme i ve vztahu k biologickému věku pacienta,“ zdůrazňuje zase ředitel ČNZP Bek. Například zdatnému sedmdesátníkovi pojišťovna klidně proplatí lepší kloubní náhradu než sešlému pětapadesátníkovi.

ZPMV ovšem přichází i s revolučním způsobem, jak šetřit náklady u ambulantních specialistů. „Chceme, aby sami hradili tu péči, kterou pacientovi předepíší. Náklady jim zohledníme v platbách,“ upřesňuje Gajdáček. Pošle-li pacientku například gynekolog na krev, zaplatí za rozbor laboratoři ze svého. Bude muset pečlivě vybírat, jaká všechna vyšetření po jaké laboratoři požaduje.

Nemocnice neslyší

Představitelé nemocnic se pochopitelně do balíčkových cen nehrnou. „Jen asi dvacet procent lůžkových zařízení je schopných na nabídky reagovat,“ posteskl si Kothera. Aby ne. O částku balíčkových cen se totiž ořežou paušály, jimiž byly nemocnice financovány, a ještě se přísněji kontroluje kvalita provedených operací.

Přístup nemocnic souvisí s jejich vlastníky prý jen částečně. Progresivní management se dá najít i v příspěvkových organizacích.

„Balíčková cena totiž nutí zdravotníky k co nejvyšší efektivitě. Tedy i kvalitě. Ta nestojí další peníze, ale je o erudici, zkušenosti, sterilitě, pečlivosti, přístupu sester a podobně,“ vysvětluje šéf OZP Friedrich. Management nemocnic musí přemýšlet, aby byly sály co nejvíce vytíženy, aby lékaři neměli prostoje, ale na druhé straně aby změny nešly na úkor kvality.

I v tom jim pojišťovny chtějí pomoct. Tentokráte dobrou radou. Svaz zdravotních pojišťoven nemocnicím nabízí, že jim pomůže zlepšit organizaci péče. Třeba tak, aby byl pacient vyšetřen na čas či aby se na polovinu zkrátily čekací doby na diagnostická vyšetření. „Dostaly by se pak na jinou cenu. Ovšem nenašli jsme na to partnerské nemocnice,“ stěžuje si Kothera.

Pojišťovny ale doufají, že existenční nutnost nemocnice donutí, aby vyšly změnám naproti. Poptávka po péči se totiž bude koncentrovat u těch progresivnějších zdravotníků a soutěž mezi nimi poroste.

„Zdravotní pojišťovny začnou více tlačit na specializaci lůžkových zařízení. Budou muset najít, čím se uživí,“ zdůrazňuje Kothera. V zemi je totiž nadbytek lůžek akutní péče, zatímco chybí léčebny dlouhodobě nemocných, rehabilitace, péče o seniory.

Konkurence cenou

Tolik iniciativa pojišťoven. Ale jak to vypadá se samotnou reformou zdravotnictví dnes? Ministr Julínek posílá prozatím do legislativního kolečka jen tři víceméně přijatelné zákony (o zdravotních službách, o specifických zdravotních službách a o záchranné službě).

Jsou sice důležité, ale parametry systému zásadním způsobem nemění. Kontroverzní změny, které se týkají právě zmiňovaných pojišťoven (především o jejich transformaci na akciové společnosti), čekají jako politicky neprůchodné v šuplíku.

Trh se i přesto měnit začal. Sice pomalu, ale možná jen pár dalších úprav by ho přinutilo ke sprintu. Kdyby se třeba uvolnila fondová vyhláška, mohly by se zdravotní pojišťovny dělit s lidmi o uspořené peníze a dávat jim zajímavější bonusy.

„Vzájemné konkurenci zdravotních pojišťoven by ovšem nejvíce prospělo, kdyby část pojistky lidé platili přímo z vlastních peněženek. Z mezd by měsíčně odváděli nižší procentní částku - například devět procent místo dnešních 13,5 procenta. Okolo šesti až sedmi tisíc ročně by je pak stála smlouva s preferovanou zdravotní pojišťovnou,“ navrhuje Pavel Vepřek z VZP. Podobný systém funguje třeba v Nizozemsku.

Možná to až tak velká utopie není. Z reformního spolku prosakují zprávy, že Julínek se nevzdá a ve druhém kole, na podzim, své záměry obohatí například právě o nominální pojistku.

Celý článek si můžete přečíst na serveru týdeníku Ekonom nebo ZDE.

Marcela Alföldi Šperkerová, Ekonom


Klíčová slova

K tomuto článku nejsou přiřazena žádná klíčová slova.

Autoři

Ekonom

Komentovat článek: Nenápadný půvab reformy

*
* Pravidla diskusí - čtěte
*
 

* - údaje označené hvězdičkou jsou povinné

3 nejnovější komentáře k článku Nenápadný půvab reformy

Komentáře

dalších 28 komentářů
Baalamut Gratuluji.  | 16. 08. 2008 22:04

čím víc nás pochopí, že bez VZP se dá žít, tím líp.

důvěřuje ale prověřu Re:Re:Re:Re:Čtěme pozorně!  | 16. 08. 2008 17:17

To platí u každého,pro zdravotníky ne???

anti diskriminace Re:Odkud se najednou vzala ta avantgarda  | 15. 08. 2008 13:01

Chall,vy byste taky měl antidiskriminační zákon měl uvítat,abyste jako lékař měl stejná práva jako všichni, tedy i co se týče prac.doby a odpočinku.Pacoš

 zavřít

Váš tip

  • Jako ochranu před spamem, prosím zodpovězte následující otázku (číslicí):
  • * - položky označené hvězdičkou jsou povinné