Peníze vložené do zdravotnictví nejsou výdaji, ale investicí

Prezident ČLK Milan Kubek hodnotí uplynulý rok svého druhého volebního období jako restart dialogu komory s ministerstvem zdravotnictví a politickou reprezentací vůbec. Jako představitele boje za zvyšování prestiže lékařského stavu jej trápí nízké ohodnocení lékařské práce, prohlubující se nedostatek lékařů a systém specializačního vzdělávání nepřátelský vůči mladým kolegům.

Komoru čekají na podzim volby. Budete potřetí kandidovat?

Budu, slíbil jsem to. Návrh na zrušení klauzule, že na některé funkce v komoře není možné kandidovat více než dvakrát po sobě, byl ostatně od počátku spojován i s mojí případnou kandidaturou. Deklaroval jsem, že pokud změna projde a všichni členové komory budou ve volbách rovnoprávní, pak kandidovat budu.

Pokud se ohlédnete za posledními pěti lety, jak se vám v tomto volebním období dařilo posilovat komorovou organizaci a zvyšovat prestiž lékařského stavu?

Já osobně spokojený nejsem. Mnoho práce je ještě před námi. Své dosavadní působení v čele stavovské organizace bych rozdělil na část, bohužel tu větší, kdy jsem především hájil komoru proti nejrůznějším politickým útokům, proti snahám o likvidaci povinného členství a o další omezování jejích kompetencí. Zároveň jsem se snažil hájit možnost lékařů vykonávat svobodně své povolání, tedy bránit tomu, aby byli pohlceni nejrůznějšími řetězci a aby lékaře i s jejich pacienty úplně převálcovaly zdravotní pojišťovny. Bránili jsme privatizaci fakultních nemocnic, zavádění plánu řízené péče a podobně. Byla to vlastně taková permanentní válka.

V poslední době se ale situace změnila.

Spolupráce s ministerstvem zdravotnictví se za poslední rok významně zlepšila, nikdo nám nejde po krku a naopak s námi celkem férově vyjednává. Jsme vnímáni jako partner reprezentující lékaře. Projevilo se to například tím, že se ČLK, a díky nám i všechny ostatní komory, stala oficiálním účastníkem meziresortního připomínkového řízení. S prezidenty komor se letos poprvé oficiálně sešel premiér. Byla nastavena pravidla spolupráce profesních komor s vládou. Máme tak možnost vyjadřovat se nejen k právním normám, které připravuje ministerstvo zdravotnictví, ale i ostatní resorty – nedávno například k zákonu o zbraních a střelivu, připravovanému ministerstvem vnitra, nebo ke změně zákona o uznávání odborné způsobilosti občanů jiných zemí, v gesci ministerstva školství. Máme své zástupce v řadě odborných komisí ministerstva zdravotnictví, například v přístrojové komisi, v komisi pro změnu personální vyhlášky, v komisi pro přípravu zákona o vzdělávání lékařů, v komisi pro seznam zdravotních výkonů a v dalších. Započatý dialog vnímám jako příležitost konečně prosadit pozitivní změny, které naše zdravotnictví potřebuje.

Pozitivně dopadla nedávná jednání se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, jak tam komora dosáhla změny přístupu?

V řediteli Kabátkovi máme pragmatického partnera, který rozumí organizaci a financování zdravotnictví. Poté, co z funkce předsedy správní rady VZP odešel Ing. Nosek, otevřel se prostor pro změny. Současnému vedení VZP se podařilo zastavit odliv pojištěnců díky tomu, že se pojišťovna chová vůči lékařům – svým smluvním partnerům – vstřícněji. Politika „pojišťovny s lidskou tváří“ funguje. Zatímco dříve se VZP snažila získávat klienty prostřednictvím náborových akcí, nynější vedení pochopilo, že nejlepším „agentem“ je spokojený lékař. Díky tomu se mi podařilo vyjednat opakované odpuštění regulačních srážek při překročení nákladů na léky, zdravotnické prostředky a vyžádanou péči.
Pro systém celoživotního vzdělávání, jehož je komora garantem, i pro lékaře je motivačním impulzem dojednaná bonifikace za diplomy celoživotního vzdělávání. Je výhodná i pro pojišťovnu, protože vzdělaný lékař poskytuje kvalitnější péči než ten, který se nevzdělává. Jsem rád, že jde o motivaci pozitivní. I když je vzdělávání lékařů ze zákona povinné, vždy jsem se bránil využití nějakých sankcí vůči lékařům, kteří tak nečiní. Bonifikace se zatím týkají pouze privátních lékařů. U zaměstnanců v nemocnicích totiž neexistuje přímá vazba mezi úhradou od pojišťovny a jejich mzdou. Přesvědčuji lékařské odbory, aby se snažily prosadit pro lékaře, kteří se vzdělávají, nějakou bonifikaci k platu v rámci kolektivního vyjednávání. Zatím se to nepodařilo.

V jaké fázi legislativního procesu je nyní zákon o vzdělávání lékařů?

Je v meziresortním připomínkovém řízení a i ČLK k němu předložila své připomínky. Naším cílem jsou takové změny, aby systém nebyl nepřátelský vůči mladým lékařům, aby jejich vzdělávání netrvalo déle, než je nezbytně nutné, aby bylo dostupné i v regionálních nemocnicích a nebylo pro mladé kolegy drahé. Mladí lékaři nesmí sloužit jako laciná pracovní síla ve fakultních nemocnicích, kde často ani nikdo nemá zájem je něco naučit. Mnohem přínosnější pro ně bude práce v nemocnicích okresních.
Chceme redukovat počet základních vzdělávacích oborů. Lékař by tak nejprve získal širší kvalifikaci a teprve poté by se v případě zájmu zaměřil na nějaký úzce specializovaný obor. Díky tomu by měl širší uplatnění na trhu práce. Pokud bychom nedokázali prosadit redukci stávajícího počtu 84 oborů, nikdy nebudeme mít lékařů dostatek a některým úzkým specializacím, které jsou potřebné, ale právě pro své úzké vymezení nejsou pro čerstvé absolventy atraktivní, by hrozilo vyhynutí. Vezměme si příklad z Německa, které má základních oborů pouhých 33.

Jak konkrétně to zákon změní?

Zákon nemůže samozřejmě přímo stanovit náplně vzdělávacích oborů, ale přinese jiný režim akreditace zdravotnických zařízení. Nebude už takový monopol odborných společností, které požadavky na vzdělání často nastavují nerealisticky. Vedení odborných společností tvoří převážně profesoři a docenti z velkých klinik, kteří mnohdy nemají přehled o tom, jaká medicína se na periferii dělá. Navíc jim stávající systém vyhovuje, protože pro svá pracoviště získávají levnou pracovní sílu. Pokud bude mít ČLK v akreditačních komisích dostatečně silný hlas, dokážeme tomu zabránit. Pokud zákon pravidla hry nezmění, pak se příliš nezmění ani vzdělávání.
Zákon bohužel nepřinese žádné změny ve financování vzdělávání. To považuji za chybu. ČLK navrhuje vytvoření programu jakýchsi stipendií pro mladé lékaře, kteří by po promoci nepobírali mzdu, ale stipendium, což je výhodné z daňového hlediska. Stát by zároveň mohl směřovat lékaře do oborů, kde jich je největší nedostatek, tím, kolik stipendijních míst by vypsal. Absolventi by si v pořadí stanoveném podle studijních výsledků mohli z nabídky vybírat. Na koho by nezbylo místo v oboru, který si přeje, ten by se vzdělával bez stipendia. Finanční podpora by měla směřovat k mladému lékaři, nikoli k jeho zaměstnavateli. Stávající systém rezidenčních míst posiluje závislost mladých lékařů, ceny povinných stáží a kurzů jsou vyšponované. To je ještě větší problém než samotné poplatky za atestační zkoušky.

Na konci června vláda schválila částečné navýšení platby za státní pojištěnce, ministr financí ale valorizaci těchto plateb odmítal.

Naše zdravotnictví je extrémně podfinancováno. Směřuje do něj 7,5 procent HDP, tedy mnohem méně než ve vyspělých zemích kolem nás. V absolutních částkách jsou peníze např. ve srovnání s Německem zcela nesouměřitelné, přitom za stejné ceny jako v Německu nakupujeme léky, přístroje, zdravotnický materiál. Mezi jedny z nejnižších patří naše výdaje na zdravotnictví také v poměru parity kupní síly. To, že naše péče je na poměrně slušné evropské úrovni, dobře dostupná a bezpečná, na první pohled působí jako zázrak efektivity. Je to ale vykoupeno tím, že máme velice špatně zaplacenou pracovní sílu, lékaři, sestry a ostatní zdravotníci zůstávají na pozici nedobrovolných sponzorů systému, když jej svými nízkými platy dotují. Pokud se má zdravotnictví udržet na stávající úrovni, musíme do něho více investovat.

Jenže jak? Kde jinde by mohl ministr zdravotnictví získat prostředky na navýšení platů lékařů?

Výdaje na zdravotnictví rostou ve všech vyspělých státech, a to rychleji než jejich HDP. Zdravotnictví všude posiluje svoji pozici obrovského zaměstnavatele, odběratele služeb a sociálně stabilizujícího faktoru. Je to dáno stárnutím populace a stále rostoucí poptávkou po zdravotních službách. Ve vyspělých státech to pochopili. Na nedávné konferenci prezidentů evropských lékařských komor se prezident německé Spolkové lékařské komory prof. Montgomery ohradil, když jsme v diskusi používali slovo „výdaj“ ve zdravotnictví – on hovoří o „investici“ do zdravotnictví. Stejně jako investice do vědy či školství je zdravotnictví jednou z nejrentabilnějších investic, protože pouze zdraví lidé mohou pracovat a vytvářet hodnoty. Naši politici jako by to stále nepochopili, někteří dokonce hovoří v souvislosti se zdravotnictvím o nějaké „černé díře“, na což jsem čím dál tím víc alergický.
Pokud se podíváme na strukturu výdajů ve zdravotnictví, zjistíme, že 78 procent z nich jsou peníze z veřejného zdravotního pojištění. Rozpočtové výdaje jsou čím dál nižší, dnes tvoří méně než 5 procent. Takzvané privátní výdaje tvoří v ČR 15 procent, což vypadá v porovnání s některými vyspělými státy jako nízké číslo, ale u nás jsou tyto privátní výdaje placeny českými pacienty v hotovosti. U nás totiž neexistuje připojištění. Přímé platby platí ti, kteří konzumují zdravotní péči, tedy nemocní, a to jsou převážně senioři. Ty neveřejné neboli privátní výdaje tedy u nás vydávají nemocní důchodci. Zatímco na Západě, kde mají privátní výdaje 15–25 procent, větší část z toho tvoří připojištění, které si platí zdraví, mladí a bohatí. A to je obrovský rozdíl.
Pokud chceme získat více peněz, pak je musí zaplatit ti, kteří je mají, a to formou připojištění. Je slabomyslné ždímat peníze z nemocných důchodců, z nichž někteří se opravdu rozhodují, zda si koupí léky, nebo jídlo.

A dostáváme se k platbě za státního pojištěnce.

Zástupná platba státu je ve své podstatě geniálně jednoduchá – při minimálních transakčních nákladech zajistíte stoprocentní výběr pojistného. Problém je v její výši. Za těchto 60 procent všech pojištěnců platí stát pouhých 25 procent z celkového příjmu veřejného zdravotního pojištění. Na čem jsme se jak s náměstkem ministra financí Gregorem, který má na starost státní rozpočet, tak několikrát s ministrem Babišem neshodli, je vůbec samotná definice termínu platba za státní pojištěnce. My tvrdíme, že jde o pojistné, které místo dětí, důchodců a nezaměstnaných platí stát. V takovém případě je současných 857 Kč měsíčně nemravně málo oproti 1242 korunám, které si musí platit osoby bez příjmu (např. ženy v domácnosti), za něž stát neplatí. Ministerstvo financí v současnosti razí tezi, že jde naopak o příspěvek státu na dofinancování deficitu ve výběru zdravotního pojištění. To je však zásadní rozdíl. Podle pana ministra Babiše by v době, kdy roste ekonomika, rostou mzdy i výběr pojistného, platba státu mohla klesat, protože větší přísun peněz do zdravotnictví zajišťuje růst mezd. Tahle teze však neobstojí, protože v čase, kdy ekonomika stagnovala a výběr pojistného klesal, stát svoji platbu stejně nenavyšoval.

Existuje nějaký strop, pokud jde o požadavky komory na zvyšování platů jako argumentu pro odchod lékařů do zahraničí?

V otevřené tržní ekonomice takové meze určují tržní pravidla nabídky a poptávky. Pokud je ale plat začínajícího lékaře v Německu čtyřnásobně vyšší než u nás, jde o propastný rozdíl. Takovým nabídkám se odolává těžko, přesto nikdy neodejdou všichni lékaři. Jenže hned po promoci nám odchází 200 absolventů a navíc každoročně 200–250 lékařů s kvalifikací. Odchází tedy 400 až 450 lékařů ročně. Vzhledem k tomu, že jich promuje 1050, jde o obrovské číslo. Důsledkem je, že čeští lékaři stárnou. V roce 2013 bylo z celkového počtu pracujících lékařů již více než 22 procent starších 60 let. Jsou obory, které čelí personální katastrofě, jako např. praktické lékařství pro děti a dorost (25 lékařů je ve věku do 35 let, 700 lékařů je starších 60 let). Bez rychlého zásahu hrozí tomuto oboru vyhynutí. Jednou z cest jak obor zachovat je sloučení s klinickou pediatrií. Tak lze udržet kvalifikovanou péči o děti. Určitě je lepší, když se o děti stará pediatr než takzvaný rodinný lékař.

Nedostatek lékařů řeší evropské státy také přesunem kompetencí z lékařů na další zdravotníky – lékárníky, sestry. Je to možná cesta?

Diskuse o přesunu kompetencí je velkým tématem. S kompetencemi však především musí přecházet také zodpovědnost. Není možné, aby ordinovala sestra a lékař za to ručil. Lékaři mají v rámci zdravotnických týmů tu nejvyšší kvalifikaci, takže přechod kompetencí znamená, že zdravotní služby bude vykonávat někdo, kdo má kvalifikaci nižší. Je otázka, zda to chceme. Například v USA sonografická či echokardiografická vyšetření provádí laboranti a lékař dostává pouze popis. Protože tato vyšetření sám provádím, vím, jak velice těžké je zorientovat se v psaných nálezech i jak obrovské množství v závěrečném popisu nezachycených informací lékař získává, když takové vyšetření provede svému pacientovi sám. Nedovedu si představit, že bych se řídil pouze tím, co mi popíše někdo jiný, byť by to byl třeba můj kolega.
Co se týká lékárníků, těm rozumím. Lékárníci čelí velkým problémům. Většina z nich jsou dnes zaměstnanci, soukromí lékárníci jsou převálcováni řetězci. Budu dělat všechno pro to, aby se nám lékařům nestalo totéž. Navíc žijí z marží, které konkurenční prostředí snižuje, a proto hledají jiný zdroj peněz. Považuji to za slepou uličku. Nepřipadá mi smysluplné nezaplatit lékaře a radši platit lékárníka. Lepší je pořádně zaplatit lékaře a lékárníky nechat dělat to, co umí. My lékaři si také nezřizujeme příruční lékárny a nehrajeme si na lékárníky. Při vší úctě k jejich profesi i náročnému vysokoškolskému studiu. Jim by se také nelíbilo, kdyby jim někdo fušoval do řemesla.

Jak hodnotíte úroveň našich lékařů?

Skutečnost, že každý lékař, který má zájem a umí jazyk, poměrně snadno nalezne práci v zahraničí, je nejlepším důkazem toho, že čeští lékaři jsou stále dostatečně kvalifikovaní, kvalitní a ve světě se neztratí. Jsem zastáncem volného pohybu osob na evropském trhu, na druhou stranu bych byl radši, kdyby absolvent Karlovy univerzity léčil v Kolíně nad Labem než v Kolíně nad Rýnem. Na řešení problému ale nemá samotná komora sílu. Pokud nedojde k vyrovnávání příjmové hladiny a zároveň i cen s Německem, nikdy se situace nemůže zlepšit. Stát může fungovat jako akvárium s pokřivenými cenami, za minulého režimu jsme to zažili. Podmínkou takového fungování jsou však uzavřené hranice. Pokud uděláte ve stěnách akvária díru, voda vyteče. Stejně je to s naší republikou. Věřím, že nikdo její hranice ucpat nedokáže, a tak pokud kvalifikované lidi řádně nezaplatíme, ti nejlepší si budou hledat práci jinde. Následky ale budou z dlouhodobého hlediska pro tuto zemi katastrofální.

Ale i němečtí lékaři odcházejí dál na západ, popř. do Ameriky, kde jsou pro ně podmínky výhodnější…

Ano. Němci si však uvědomují, že je třeba do zdravotnictví investovat. Díky stárnutí populace a rozvoji medicíny roste i u nich poptávka po lékařích a sestrách. Čistě ekonomicky je pro ně výhodnější lékaře nakoupit tam, kde hloupá společnost prodává lidský kapitál. Tedy třeba v České republice, která se nesmyslně snaží konkurovat Číně a Indii lacinou pracovní silou. Jeden aspekt problému nedostatku lékařů máme však i s bohatými Němci společný. Medicína přestává být pro mladé lidi, zejména pro mladé muže, atraktivní. Je to poměrně tvrdá a velmi zodpovědná práce náročná na čas. Mladí lidé raději hledají uplatnění v oborech, kde budou dříve a s menší zodpovědností více vydělávat. Nebo kde sice nebudou vydělávat hodně, ale zase nebudou muset tolik pracovat.

Ohodnoťte tento článek!