Přejít na obsah

Ředitel VZP odpovídá na dotazy čtenářů - 2. část

zpět
27.11.2007

Pavel Horák, ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny odpovídá na druhou várku dotazů čtenářů Zdraví.Euro.cz. "VZP prosazuje, aby nezbytně nutné regulace úhrad, ale i regulace na předpis léků a vyžádané péče, byly vztaženy na spektrum činnosti zdr. zařízení, tj. na složitost léčených případů," odpovídá Horák na jeden z dotazů...

Ředitel VZP odpovídá na druhou část dotazů čtenářů Zdraví.Euro.cz. Předchozí otázky a odpovědi z minulého týdne si můžete přečíst ZDE.

I. Rapčanová

Již léta marně čekám, že dojde ke změně při možnosti předepisování kompenzačních pomůcek tak, aby pacienti mohli obdržet předpis na pomůcku již při pobytu v nemocnici a né až po propuštění domů. Příklad: pacient se má naučit aplikovat inzulín,ale v důsledku cukrovky má zhoršený zrak,takže by potřeboval předepsat nové brýle,což je ale během pobytu v nemocnici nerealizovatelné.Přemýšlí se nad změnou?

V době hospitalizace je podle zákona č. 48/1997 Sb., veškerá potřeba léčiv a zdravotnických prostředků, včetně kompenzačních pomůcek, hrazena formou úhrady za hospitalizaci a lékový paušál a pojištěnec se na jejich úhradě nijak nepodílí. Ovšem recept na léčivý přípravek či poukaz na zdravotnický prostředek/pomůcku pro domácí užívání, může lékař v době, kdy je pojištěnec hospitalizován vystavit nejdříve poslední den pobytu, resp. v den propuštění. To nebrání tomu, aby u pomůcek, které se vyrábějí či přizpůsobují potřebě pacienta již jejich výroba neprobíhala (to ale musí zajistit lékař, který nakonec poukaz bude vystavovat, aby toto výrobci garantoval – jinak by mu mohla vzniknout škoda). Tehdy je pojišťovnou uhrazen, jinak má VZP automatizovaný kontrolní systém a úhrada za recept či poukaz vystavený lékařem v době hospitalizace v jakémkoliv lůžkovém zdravotnickém zařízení je dána předepisujícímu lékaři k úhradě.

V rámci dekompenzace (zhoršení) cukrovky a edukačního pobytu pro potřeby nácviku vytitrování optimální dávky a nácviku aplikace inzulínu nemůže prakticky dojít k tak rapidnímu zhoršení, které by si vyžádalo okamžitou potřebu řešit tuto situaci. Obecně takový pobyt netrvá déle než týden. V případě, kdy by se jednalo o hospitalizaci pacienta s velmi těžkou zrakovou vadou a došlo by např. ke ztrátě či poškození brýlí, pak musí zdravotnické zařízení zajistit oční vyšetření (to je uhrazeno vyšetřujícímu specialistovi jako výkon bez problémů) a v optice zajistit nouzové náhradní řešení situace - pořízení brýlí - na vrub zdrav. zařízení. Až při propuštění může být ze strany očního lékaře vystaven „poukaz na brýle a optické pomůcky“, na které pojišťovna přispívá dle platných pravidel pro úhradu.

Problém bývá např. s pomůckami pro močovou inkontinenci - ty nejsou ze strany pacienta či rodiny vymahatelné, protože jsou hygienickosociálním komfortem pro pacienta, nejde o léčbu a je jen na rozhodnutí ZZ (jde o jeho přístup k pacientům, je to jeho vizitka), zda tyto pomůcky a v jaké kvalitě a rozsahu pro své pacienty zajistí. Tzn. jestli použije např. podložky a vložné pleny či plenkové kalhotky a v jaké kvalitě nebo bude pacientovi přikládat v krátkých časových frekvencích mísu či bažanta nebo ho přechodně zacévkuje (což nedoporučujeme) a pomůcky nepoužije žádné. Pokud si je pacient či rodina za hospitalizace koupí, musí to být jen jako jejich svobodné rozhodnutí (jako si koupí zubní pastu, kartáček na zuby, menstruační vložky, apod,) resp. s jeho souhlasem nebo jako forma sponzorského daru na jejich nákup - jinak je to protizákonné.

Každou potřebnou pomůcku - zdravotnický prostředek či léčivý přípravek musí pacient v rámci pobytu v lůžkovém ZZ dostat. Ale potřebnost - odůvodněnost určuje ošetřující lékař, nikoli pacient či jeho rodinní příslušníci. Pokud by pacient potřeboval při odchodu pomůcku, jejíž úhrada podléhá předchozímu schválení revizním lékařem a z nejrůznějších důvodů by se tato procedura nestihla, je třeba upozornit, že pacient nemusí odejít do domácího ošetřování bez ní, protože zde funguje systém půjčoven (se známými ceníky řádově 20 - 40 Kč/den), kde si pacienti potřebný zdravotnický prostředek mohou půjčit okamžitě.

MUDr. Miloš Vysloužil

Své blízké jsem výkon - sterilizaci - jako gynekolog doporučil, pobočka VZP jej však odmítá před 40. rokem věku uhradit, a to i při třech a více dětech. Je to skutečně výkon, který si pacientka musí uhradit? Nechci jí doporučovat změnu pojišťovny, okresu, ani vymýšlet konspirativní diagnózy k provedení laparoskopie. Děkuji a zdravím gynekolog, 23 let praxe

|DÁLE ČTĚTE:
Proč dostali smlouvu jen někteří lékaři?
Ředitel VZP odpovídá na dotazy čtenářů
Gatekeeping nebo menší pravomoce praktiků
Body versus unikátní pojištěnci
|

Podle dosud platné legislativní úpravy sterilizace, která je obsažena v zákoně č. 20/1966 Sb. a navazující směrnice ministerstva zdravotnictví, jsou všechny indikace k provedení sterilizace zdravotní. Podmínky pro provedení sterilizace jsou dány Směrnicí č. 1/1972 Věst. MZ ČR - provádění sterilizace (registrováno v částce 5/19972 Sb.). Zde je v příloze uveden „Seznam indikací, jež mohou být důvodem k provedení sterilizace“. Konkrétně v článku XIV. Indikace porodnicko-gynekologické, odstavci 3. je uvedena indikace - „při více dětech, do 35 roku po čtyřech dětech, u žen po 35 roku věku po třech dětech“. V těchto případech je provedená sterilizace hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Pokud se tedy jedná o jinak zdravou ženu po 35 roku věku po třech dětech, má být při splnění všech kriterií sterilizace hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, protože splnila podmínku pro úhradu, tedy věk i počet dětí. Nyní se připravuje nový zákon, který má zavést možnost sterilizace z důvodů plánovaného rodičovství a tyto náklady by pak hradil žadatel.

MUDr. Miroslav Čermák, ARO, nemocnice Břeclav p.o

Jaký je váš názor na postavení urgentních (emergency/ ev. centrálních příjmů) v nemocnicích? Jaké by mělo být jejich financování? Podle mého názoru by to v současné době i s ohledem na rušení LSPP měla být priorita pro zřizovatele či organizátory péče v nemocnicích. Problémem však je, podle mých informací celostátně, financování této péče.

Způsob organizace příjmů v nemocnici je odpovědností a rozhodnutím zdravotnického zařízení. Existují příjmy vysokoprahové a nízkoprahové, vždy však se jedná o pacienty indikované k možnému akutnímu příjmu na lůžko ve zdravotnickém zařízení. K suplování LSPP jsou nevhodné – bylo by to spojeno s vysokými náklady (řešit banální případy běžných onemocnění z terénu v zařízení uzpůsobeném k příjmu kriticky nemocných není dobré ani pro pacienta).

Odborná společnost anestezie a resuscitace před nedávnem oslovila v rámci jednání o Seznamu výkonů VZP s návrhem na úhradu některých specifických činností na oddělení urgentního příjmu nemocnic. Zatím se uskutečnilo první jednání, další bude pokračovat v brzké době. Prostor pro jednání bude také v rámci uzavírání nových typových smluv s nemocnicemi a hlavně při jednáních o rozsahu jejich činnosti, která budou probíhat v příštím roce. Úvahy o tom, že by urgentní příjmy nemocnic měly suplovat rušenou LSPP, ale nepovažuji za správné.

Pavel - biochemik

Vážený pane řediteli, můžete mi prosím vysvětlit, na jakém právním základě mohou zaměstnanci poboček VZP vyškrtávat a omezovat zdravotní výkony, které vykáže zdravotnické zařízení, a argumentovat údaji z Registračního listu zdravotního výkonu. Přičemž se jedná o údaje, které nejsou obsahem Seznamu zdravotních výkonů. Podle mého a nejen mého názoru Registrační list není právně závazný, je neveřejný a pokud není nějaká kombinace zdravotních výkonů povolena či jinak omezena, musí být uvedena v Seznamu zdravotních výkonů.

Při dohodovacím řízení k seznamu výkonů (podle § 17 odst. 4 platného znění zákona č. 48/1997 Sb.) předkládají zástupci odborných vědeckých společností kalkulace výkonů na registračních listech. Ty jsou potom, po projednání v rámci dohodovacího řízení, předkládány Ministerstvu zdravotnictví ČR k posouzení z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, které je potom vydá jako vyhlášku. S ohledem na tuto skutečnost jsou v případě sporů o obsah výkonu registrační listy určitým východiskem (vodítkem). Třebaže registrační listy nejsou právně závazné, jsou podkladem pro Seznam zdravotních výkonů. Obsahují mj. informace o náplni výkonu, požadovaném přístrojovém vybavení, přímo spotřebovaném materiálu, sdílenosti pro jinou než autorskou odbornost nebo odbornosti atd., tj. údaje, které jsou podstatné jak pro kontrolní činnost zdravotní pojišťovny, tak pro tzv. nákup zdravotní péče. Z tohoto pohledu je samozřejmé, že pracovníci VZP registrační listy při své činnosti využívají.

L. Moravcová

1) Obraz VZP se v médiích pokouší ovlivnit několik tiskových mluvčích, ale nebylo by přece jenom jednodušší, kdyby se „pojišťovna“ chovala ve všech směrech jako seriózní partner, s patřičně vysokou mírou profesní zdatnosti, a to na všech úrovních? Např. k odborným medicínským tématům spíš čekám vyjádření někoho, kdo se jimi doopravdy zabývá, a ne odpovědi rádoby zasvěcené, ale nepřesné a někdy zmatečné.

Mám na mysli také nutnost nastavit korektní a rovnocenné vztahy s lékaři, lépe řečeno se smluvními zdravotnickými zařízeními; slušné chování všech jejích zaměstnanců, skutečnou a nejenom povrchní znalost problematiky, kterou se zabývají apod. To se bohužel pozná při jednáních i při dotazech. Renomé VZP by v takovém případě jistě bylo dobré jaksi samo sebou.

2) Aktivity, které mají asi za cíl přilákat pojištěnce, se mnoha lidem zdají zbytné, většinou se ani nejedná o skutečnou prevenci, ale o marketing. Přesto se na ně klade důraz, a to jsme si mysleli, že podobné pseudoprogramy (snad kromě příspěvků na očkování) vymizely po zásahu nucené správy ve VZP. To bylo jejím jediným pozitivem!

3) Na ČT1 řekl v létě jeden pan ředitel krajské pobočky, že „VZP není od toho, aby posuzovala odbornou způsobilost, to v žádném případě. My jsme finanční úřad a k tomuto nejsme vybaveni.“ To mohl myslet opravdu vážně? V rubrice Revizní činnost VZP ČR máte na webu napsáno, že se počet činností na jeden úvazek revizního lékaře výrazně zvyšuje, což je způsobeno především nárůstem požadavků na posouzení účtů …………z EU a poklesem počtu revizních lékařů v důsledku nezájmu o tuto profesi. Ráda bych tedy znala názor pana ředitele na budoucí roli revizních lékařů z jeho pohledu a v čem vidí důvod jejich nezájmu?

Na úvod krátká rekapitulace tří základních částí revizních činností:

Část kontrolní, kde rozlišujeme kontroly vykázané a vyúčtované zdravotní péče z informačního systému VZP ČR a revize, kdy kontrola je doplněna o šetření v dokumentaci zdravotnického zařízení či šetření s pojištěncem.

Část regulační, kdy na revizní lékaře je platnými právními předpisy delegována povinnost schválit, povolit či potvrdit předem úhradu zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění.

Část expertní, kdy pro potřebu dalších pracovníků VZP ČR, ale i klientů či poskytovatelů zdravotní péče jsou ze strany revizních lékařů vyhotovována často odborná posouzení.

Práce revizního lékaře, ale i dalších revizních pracovníků, je velmi náročná. Revizní lékaři musí být kvalifikovanými odborníky, znalými právních předpisů a dalších pravidel pro poskytování a úhradu zdravotní péče, strážci prostředků veřejného zdravotního pojištění a jejich efektivního vynakládání a současně průvodci systému pro klienty i poskytovatele zdravotní péče.

Pokles počtu revizních lékařů je v současné době zřejmě odrazem malé prestiže této náročné profese a ne vždy odpovídajícímu zázemí. Snaha eliminovat tuto ne příliš příznivou situaci se odráží v nové aktivní personální politice VZP vedoucí k přizpůsobení jak počtu, tak i struktury revizních pracovníků na základě současných i budoucích potřeb VZP.

Všeobecná zdravotní pojišťovna proto v rámci snahy o trvalé a průběžné zkvalitňování týmu revizních pracovníků vyvinula a rozvíjí svůj systém vzdělávání a školení revizních lékařů, který odráží poslední trendy ve zdravotnictví a pojišťovnictví a sjednocuje kontrolní a revizní postupy. Revizní pracovníci VZP jsou ve výboru Odborné společnosti revizního lékařství ČLS JEP a aktivně se podílejí na zajišťování vzdělávání revizních pracovníků všech zdravotních pojišťoven v rámci Subkatedry revizního lékařství při IPVZ.

MUDr. Mario Novák, ambulantní specialista, JČ kraj

Dobrý den, ve vašem stanovisku k úhradám v roce 2008, publikovaném veZdraví.Euro.cz 6.8.2007, v segmentu ambulantních specialistů zmiňujete svou vůli změnit regulační mechanismy od mechanických na „inteligentní“, sjednané na základě odborných hledisek poskytování péče. Osobně mám za to, že letošní úhradový vzorec ministerské vyhlášky nezřídka vede k účelovému a neefektivnímu chování lékařů. Kde se tedy pro příští rok dopídím oné inteligentní regulace ze strany VZP, kdo bude ze strany VZP (na úrovni kraje či okresu ) garantovat odborná hlediska při sjednávání této regulace (respektive na koho se mohu obrátit )?

VZP prosazuje, aby nezbytně nutné regulace úhrad, ale i regulace na předpis léků a vyžádané péče, byly vztaženy na spektrum činnosti zdr. zařízení, tj. na složitost léčených případů. Zatím tento model funguje v případě center nákladné léčby, ale měl by se rozšířit po jednáních s odbornými společnostmi na další případy a diagnosy. Vyžaduje to však spolupráci obou stran při tvorbě těchto standardů léčby. Prosadit rozšíření tohoto způsobu regulací však vyžaduje shodu v dohodovacím řízení (k ní zatím nedošlo) nebo ochotu zdravotnického zařízení na tento způsob regulace přistoupit. Předpokládáme, že jednání budou probíhat v příštím roce a očekáváme náměty ze strany odborníků a zástupců poskytovatelů, pokud bude ochota odzkoušet tento typ regulací ze strany některých zdravotnických zařízení, je možně tak učinit i v rámci platné vyhlášky – dohodou o jiném způsobu úhrad – za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu VZP.

(ivb), www.Zdravi.Euro.cz




Klíčová slova

K tomuto článku nejsou přiřazena žádná klíčová slova.

Autoři

www.Zdravi.Euro.cz

Komentovat článek: Ředitel VZP odpovídá na dotazy čtenářů - 2. část

*
* Pravidla diskusí - čtěte
*
 

* - údaje označené hvězdičkou jsou povinné

3 nejnovější komentáře k článku Ředitel VZP odpovídá na dotazy čtenářů - 2. část

Komentáře

dalších 5 komentářů
dana černochová žadost o pomocny vozik na chozeni  | 22. 09. 2013 08:39

dobry den,chtela jsem se zeptat,naš tatinek ročnik 1935 je po mozkove přihode,špatne chodi,ted leži v nemocnici na internim oddeleni,po nemocnici se pohybuje na voziku,zajimalo by me co je potřeba aby dostal nebo mu bylo zapujčeno do domaciho prostředi ten pomocny chodici voziček,moc dekuji předem za odpoved černochova dana

L. M. Něco na závěr...  | 13. 12. 2007 18:06

Vytížení většiny RL a revizních pracovníků je enormní, odměna u těch výborných naprosto neadekvátní a jejich současné postavení ve VZP nejhorší za 15 let. "Napomohli" tomu i mnozí krajští nadřazení úředníci: nivelizace platů, odměny jenom pro poddajné kamarádíčky, arogance moci, atd. Každý řídící pracovník by měl splňovet dva základní požadavky: hledisko lidské = slušnost a odborné. Jestliže jedno z nich schází nebo nefunguje, jak by mělo, tak se ten člověk na řídící funkci nehodí... Kdo sám sebe povyšuje nad ostatní, má problémy přijmout jakékoli kompromisy, ani není ochoten naslouchat jiným názorům (natož je vnímat). Sebemenší, byť i mírná kritika, a dokonce i pravda, dokáže tyto lidi snadno "vykolejit". Nesmyslné zatěžování papírováním a tupou byrokracií mnohé zcela jistě znechutilo. V posledních letech není dostatečně respektován medicínský názor. Nábor nových RL se nedaří, a pokud ano, jedná se - někdy bohužel - o jedince s nepříliš vysokou přirozenou odbornou a morální autoritou. Pan ředitel Horák úplně pominul naznačené problémy firmy, kterou řídí, v dotazech č. 1) a 2). Možná byly vynechány úmyslně? Odpovědi jsou zpracovány od zeleného stolu, podřízenými, což je jasné komukoli, kdo někdy slyšel pana dr. Horáka v přímém dialogu; vyjadřovací schopnosti jsou poněkud jiné. Osobně považuji za marné a zbytečné diskutovat dál, protože není s kým a proto končím. L.M.

Tomáš Rozsíval Proč revizáků ubývá ?  | 28. 11. 2007 07:55

Moje zkušenost s některými, a to zdůrazňuji, revizními lékaři, je poněkud tristní. Většinou to jsou totiž emeritní primáři našeho oboru, kteří si usmysleli , že mají patent na rozum a tímto arogantním způsobem se nás snaží likvidovat. Nezbylo, než si k revizi přizvat advokáta. V okamžiku, kdy RL shledal, že tam sedí i jurista, sprostě zanadával a oba dva pánové utekli jak malé děti. Později je tento prohřešek stál místo revizáků alespoň v naší oblasti, za což jsme vděčni. Jejich argumentace při revizích totiž zcela zásadně koliduje s právem i rozumem. Snaží se záměrně zneužívat různých výkladů Seznamu výkonů a jiný názor nepřipouštějí. Zajímavý je dokonce postřeh jednoho takyprofesora-revizáka, který mi vyčetl,proč , když výsl. těch vyšetření jsou vesměs negativní, proč je tedy vlastně dělám? No není to blb ?

 zavřít

Váš tip

  • Jako ochranu před spamem, prosím zodpovězte následující otázku (číslicí):
  • * - položky označené hvězdičkou jsou povinné