Reforma psychiatrické péče se nesmí řídit jen ekonomickými motivy

MUDr.Ivan David

O tom, jak by připravovaná reforma psychiatrické péče (ne)měla vypadat, aby prospěla jak oboru psychiatrie, tak duševně nemocným, jsme hovořili s náměstkem ředitele Psychiatrické léčebny Bohnice a bývalým ministrem zdravotnictví MUDr. Ivanem Davidem, CSc.

Pravděpodobně největší příležitost vylepšit podmínky pro obor psychiatrie jste měl v letech 1998–1999, kdy jste zastával funkci ministra zdravotnictví. Jak byste srovnal tehdejší situaci s tou dnešní?

Vaše představa je bohužel mylná. Byl jsem členem menšinové vlády a každá legislativní iniciativa byla automaticky zamítána většinovou opozicí. Pokud jde o exekutivní kompetence, o investicích, jež byly beztak rozděleny na mnoho let dopředu, rozhodovalo ministerstvo financí. Vytvořil jsem sice rozpočtovou kapitolu určenou na investice pro psychiatrické léčebny, ale tu rozebrali opoziční poslanci při „porcování medvěda“. Do dohadovacích řízení o hodnotách výkonů ministerstvo vůbec vstupovat nemůže.

Změnil jsem status vědecké rady ministerstva s tím, že jmenovaní odborníci mají vytvořit koncepce jednotlivých oborů. Připravil jsem i osnovu, která určovala, co mají koncepce obsahovat. Ta po mém odchodu upadla v zapomnění a později vzniklé „koncepce“ byly jen deklaracemi zbožných přání. Ze strany odborné společnosti jsem se nesetkal s žádnou iniciativou – nebylo co podpořit.

Představa o obrovské moci člena vlády je naivní. Veřejná správa smí konat jen to, co jí zákon ukládá. Zákon, který by mi ukládal více, se mi nepodařilo prosadit. Tehdejší většinová opozice a dnešní vládní strany pravomoci ministerstva rozhodně nepodporují. Za oněch 15 let se situace zásadně nezměnila, jen chátrání pokračuje.

V souvislosti s chystanou reformou varujete před rozvratem systému péče o duševně nemocné. Detaily reformy však ministerstvo zatím ještě nepředstavilo. Co vás tedy vede k takto silnému vyjádření?

Ministerstvo nepředstavilo nic, nicméně používá materiál „Mapování stavu psychiatrické péče“. Ten sice jasně předpokládá zrušení léčeben, ovšem jen velmi mlhavě naznačuje, jak by péče měla být zajištěna. Prakticky ve všech zemích, kde podobné transformace proběhly, došlo ke značnému růstu počtu psychotických bezdomovců, protože péče, která ji měla nahradit, selhává pro nedostatečnou kapacitu a zejména neschopnost zajistit péči nemocným s nepříznivým průběhem psychózy.

Pokud tomu někdo nevěří, doporučuji návštěvu Budapešti, která se po uzavření psychiatrického ústavu k 31. 12. 2008 psychotickými bezdomovci jen hemží.

Tvrdíte, že motivy reformy jsou především ekonomické – „ušetřit v zájmu veřejných výdajů a zmocnit se nemovitostí v rámci soukromých příjmů“. Zní to skoro tak, že by bylo lepší nechat vše při starém a nic neměnit…

Nerozumím, jak jste z mého předpokladu, že motivy jsou ekonomické, dospěl k závěru, že jsem přesvědčen, že by se nemělo nic měnit. Měnit se naopak musí, ale motivy nesmějí být ekonomické, protože psychiatrická péče je naopak těžce podfinancovaná.

Tedy obecně vzato, více peněz pro psychiatrii. Získat větší objem finančních prostředků je však společným zájmem všech oborů medicíny.

Tak jednoduché to není. Nemám rád oblíbené stanovisko: „Dejte nám peníze a o jejich použití se nestarejte!“ Zřejmě proto, že jsem působil ve veřejné správě. Nikdo se nesmí vyhýbat povinnosti náležitého využití prostředků, protože se jedná o veřejné zdroje. Každý, komu je svěřeno hospodaření, musí zodpovídat za dodržení účelu a efektivitu. Péče o duševně nemocné je zcela nepochybně těžce podfinancovaná. Vyplývá to z mezinárodních srovnání. K tomu je ještě třeba dodat, že neexistuje společná evropská definice „psychiatrického lůžka“. Některá naše „psychiatrická lůžka“ by byla spadala v některých zemích mezi sociální.

Rovněž ambulantní péče má v různých zemích různý obsah. K tomu je třeba připomenout skrytou nemocnost a nemocné, kteří byli jako nemocní identifikováni, ale péče se jim nedostává. K odhadu potřeb nelze použít pouze údaje z ročenky o doposud ošetřovaných. A za těchto okolností si elaborát „Mapování stavu psychiatrické péče“ dělá starosti, zda by nutná rekonstrukce psychiatrických nemocnic (zvaných „léčebny“) nebyla „příliš“ nákladná.

Je evidentní, že autoři chtějí být spojenci snahy zdravotních pojišťoven na psychiatrické péči ještě více ušetřit a falešně naznačují, že jimi propagovaná péče je efektivnější a levnější. Péče však není poskytovaná proto, aby pojišťovny měly větší nebo menší výdaje, ale proto, že naši nešťastní spoluobčané mají právo na co nejvíce důstojný život.

Jak tedy skutečně reformovat?

Je nutné počítat jen s investičními prostředky každý rok ve výši 2–3 miliard po dobu několika let. To jen na rekonstrukce stávajících objektů a stavby nutné další infrastruktury. Tak bylo postupováno v Německu, kde se při rekonstrukcích původních budov snížila jejich kapacita prostě proto, že malé pokoje s příslušenstvím nutně zaberou relativně více místa.

Chybí několik tisíc míst hlavně v pobytových sociálních zařízeních – jednak sociálních bytů, které u nás prakticky neexistují, jednak ústavů, jež ovšem nesmějí vypadat jako kasárna. K tomu je třeba připočítat provozní náklady (ze tří čtvrtin osobní), náklady na vzdělávání pracovníků a tak dále. Všude v Evropě i USA se po přehnané redukci nebo zrušení ústavů nevyhnuli neadekvátní „reinstitucionalizaci“ ve špatných sociálních zařízeních na charitativní bázi s naprosto nedostatečnou kapacitou a také kriminalizaci buď přímo ve vězení, nebo i formálně ve „forenzních odděleních“ zdravotnických zařízení.

Pokládám za nepřijatelné vyhýbat se hodnocení efektivity. Kritériem nesmí být, kolik se „vynaložilo“, ale zda bylo lidem opravdu pomoženo. Je chyba, že na tohle se nikdo neptá, místo toho se hledají falešná kritéria a falešné cíle. Pokud jde o nemovitosti, nepochybuji, že je o ně komerční zájem. Psychiatrická léčebna ve velkém městě je ideální budoucí „citadela“, tedy oplocené sídliště v parku pro exkluzivní klientelu, pro niž by byla v projektu vytvořena infrastruktura přímo v místě včetně služeb, škol, sportovišť.

Stáje už tam jsou. Jistě není náhodou, že studentka architektury dostala jako zadání diplomové práce „přestavbu bohnické léčebny pro účely rezidenčního bydlení“. O absenci takového úmyslu by mě mimochodem rozhodně přesvědčilo, kdyby ministerstvo přestalo tlačit na převedení „léčeben“ do majetku krajů.

Když byste měl obecně zhodnotit současnou úroveň poskytování psychiatrické péče v České republice, kde vidíte největší rezervy?

Rezervy nejsou na straně psychiatrů, ale na straně veřejné správy, která nezajišťuje následnou sociální péči v dostatečné kapacitě a dostupnou i pro nešťastníky s minimálním důchodem. To ovšem není psychiatrická péče, nýbrž sociální péče o nemocné s duševními poruchami. Nejen v psychiatrických léčebnách se stále prohlubuje jejich investiční zanedbanost. Financování péče pak neumožňuje rozvoj moderních forem péče a komplexní péči ambulantní.

Podle náměstka ministra zdravotnictví Marka Ženíška chce ministerstvo připravovat reformu ve spolupráci s psychiatry. Existuje mezi odborníky již dnes nějaká společná vize podoby psychiatrie po reformě?

Ano, ministerstvo si vybralo několik odborníků a také laických aktivistů a s nimi cosi připravuje. Myslím, že mám názory shodné s naprostou většinou psychiatrů. Většina kolegů, se kterými jsem v kontaktu, se mnou souhlasí jak v kritice, tak i v návrzích řešení. Pokud ovšem neznáme reformu, těžko mít vizi stavu po reformě, natož společnou.

Ptám se zde spíše na ta řešení. Jak by podle vás a vašich kolegů měla vypadat psychiatrická péče po „ideální“ reformě?

Především je nutné doplnit dostatečně kapacitní a kvalitní následnou péči s dlouhodobě udržitelným financováním, ne jen sporadické „nestátní aktivity“ financované fakticky na charitativních principech. Mám na mysli pobytová i ambulantní zařízení. Lidé mají právo na důstojnou péči, i když si nejsou vědomi, že ji potřebují. Zatím je jim přiznáno právo se jí často jen marně domáhat.

Dále je nutné zajistit lepší ubytovací standard v lůžkových zařízeních – ne-li jako v Dánsku nebo Norsku, tedy alespoň jako v Německu či Belgii. K tomu patří lepší personální vybavení. Německo má oproti Česku dvojnásobek zaměstnanců na počet pacientů, Norsko čtyřnásobek. Jde hlavně o aktivizaci v celodenním programu nemocných. Ambulance musí mít možnost zajišťovat služby, které pojišťovny nyní neplatí, případně u nich nabízejí úhrady, které nepokryjí náklady. To jen bez větších podrobností.

Podle ministerstva by většina psychiatrických léčeben měla do konce roku změnit název na psychiatrické nemocnice. Jedná se jen o formalitu, nebo se s názvem promění i způsob poskytování péče?

Přejmenování je jen uznáním šest desítek let trvající skutečnosti, že tyto ústavy poskytují akutní péči. Před 63 lety ji neposkytovaly, a proto byly nazvány léčebnami. Tehdy neexistovaly účinné léky. Před 45 lety prosazoval změnu názvu v rámci koncepce oboru, kterou sám navrhl, tehdejší ředitel bohnické léčebny Karel Dobíšek, ale nebyl úspěšný, naopak byl z politických důvodů vyhozen.

V roce 2008 jsem poslal na ministerstvo nový návrh statutu s názvem „Statut psychiatrické nemocnice Bohnice“ a ministr Julínek jej podepsal. Zdálo se mi to divné, tak jsem se zeptal a ukázalo se, že to podepsal omylem. Přehlédl se.

Na Slovensku jsou liečebny přejmenovány na nemocnice už asi 20 let. Teď to v praxi znamená, že některá oddělení dosavadních léčeben budou financována jako nemocniční, ale zároveň se jiná změní na „sociální lůžka“. To znamená, že za ně bude placeno méně a současně budou mít horší vybavení než ústavy sociální péče, kde jsou na vybavení kladeny přísné nároky. To aby se ušetřilo.

Marek Ženíšek také upozorňuje, že vy osobně brojíte proti něčemu, co váš nadřízený – ředitel Psychiatrické léčebny Bohnice – Martin Hollý dlouhodobě podporuje a samotné „Bohnice“ již prý podnikly vlastní reformní kroky v poskytování péče. V čem tedy vedete spor se svým představeným?

Jestli je myšlení vlastní hlavou hrubá nekázeň, pak předpokládám, že na to Marek Ženíšek nepřišel sám, ale že je to názor jeho šéfa. Mít tak loajálního podřízeného je jistě radost do chvíle, než má podřízený něco vymyslet. Mám o 18 let delší – a myslím, že i hlubší – zkušenosti než můj nadřízený. Jsem přesvědčen, že mým prvořadým úkolem je prosazovat systém prospěšný pacientům, nikoli naplňovat teze nějaké módní ideologie.

Bohnice jsem nikam kráčet neviděl, ale slyšel jsem, že existuje nějaká skupina pečující asi o 40 ambulantních nemocných z Prahy 8. S ředitelem žádný spor nevedu a ani to nepřichází v úvahu, protože naše kompetence nejsou v konfliktu. On projevuje názory a já rovněž. Jeho názory jsou konformní s ministerskými, moje ne. Jsem přesvědčen, že ty moje jsou správnější z hlediska, které je pro mne určující.

(Více o reformě psychiatrické péče naleznete v dnešním vydání Zdravotnictví a medicína)

Ohodnoťte tento článek!