VZP od října změní přístup k výjimečné platbě nehrazené péče

Ilustrační foto

Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) chce od října změnit přístup ke platbám péče na výjimku v zákoně o zdravotním pojištění, kterou umožňuje paragraf 16 zákona. Po dohodě s odbornými společnostmi chce uzavírat smlouvy s výrobci léků a konkrétními nemocnicemi, které diagnózu léčí. Novinářům to řekl ředitel VZP Zdeněk Kabátek.

Sedm českých zdravotních pojišťoven ročně dostává přes 20.000 žádostí o úhradu péče na paragraf 16, z toho kolem 90 procent vyřídí kladně. V roce 2016 náklady překročily 1,5 miliardy korun.

„Dnes jsem představil členům správní rady materiál, který shrnuje zásady, jimiž se chceme řídit při úhradách léků, které nejsou zařazené mezi hrazené,“ řekl Kabátek. Zákon v paragrafu 16 stanoví, že zdravotní pojišťovna ve výjimečných případech hradí zdravotní služby jinak nehrazené, pokud je to jediná možnost z hlediska zdravotního stavu pacienta. Pokud nehrozí nebezpečí z prodlení, musí souhlasit revizní lékař.

Stanovení maximálních cen a případné úhrady z veřejného zdravotního pojištění má na starosti Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) na základě žádosti výrobce. „V žádném případě nechceme obcházet kompetence úřadu v České republice, zejména SÚKL, ale chceme vytvořit účinný nástroj, který vyřeší situaci, která byla dlouhodobě neudržitelná,“ dodal Kabátek. Sedm českých zdravotních pojišťoven ročně dostává přes 20.000 žádostí o úhradu péče, kolem 90 procent vyřídí kladně a náklady překročily v roce 2016 částku 1,5 miliardy korun.

„Principiálně se chceme opřít o odborné společnosti. Chceme v nich najít partnera pro stanovování přínosů konkrétních léčivých přípravků pro pacienty a v jakém případě, pro kolik klientů a na jakých pracovištích má smysl přípravek hradit,“ vysvětlil Kabátek.

Na základě diskuse s odborníky chce uzavírat s výrobci různé formy takzvaných risk-sharingových smluv, čili smluv o sdílení rizika mezi pojišťovnou a výrobci. Pojišťovna preferuje takové, kdy léčbu hradí až v případě, že se prokáže jako účinná. Takových smluv má ale VZP podle Kabátka jen jednotky.

Očekává, že se rozhodování díky novému přístupu zrychlí. „Nebudeme používat správní řízení o paragrafu 16, ale půjdeme cestou aktivní lékové politiky a uzavírání dohod s některými zařízeními. O tom, zda bude léčivý přípravek podán našemu klientovi, bude rozhodovat příslušné zdravotnické zařízení,“ dodal.

Odborníci se shodují, že současnou situaci musí řešit změna zákona. Podle předsedkyně Správní rady VZP, poslankyně Věry Adámkové (za ANO), je paragraf 16 zastaralý a má řešit výjimečné situace, kdy není jiná léčba možná. V současné době ale většinu žádostí tvoří podle pojišťoven takzvaná biologická léčba, kterou se léčí jen ve specializovaných centrech.

Tyto moderní léky působí na molekuly a na pochody, které jsou typické pro buňky spojené s nádorovým nebo autoimunitním onemocněním a ve zdravých buňkách se buď nevyskytují, nebo jen v malé míře. Léčiva tak zlepšují či opravují schopnost sebeobrany organismu. Používají se například pro léčbu autoimunitních chorob, jako jsou lupénka, revmatoidní artritida a roztroušená skleróza, nebo rakoviny. U jednoho pacienta stojí až miliony ročně, náklady loni byly přes deset miliard korun.

Případy, kdy pojišťovny léčbu zamítnou, protože pacient nesplní všechna kritéria pro její proplácení, jsou často medializované. Jen letos jich bylo několik a týkaly se různých zdravotních pojišťoven. V některých případech se pacienti proplacení péče poté domohli, další se začínají se svými pojišťovnami soudit.

VZP od října změní přístup k výjimečné platbě nehrazené péče
Ohodnoťte tento článek!