Zlatý déšť zkrápí lékaře

Titulní obrázek

Zdravotnictví se v čím dál větší míře objevuje v hledáčku velkých byznysmenů. Jednou z prvních skupin, která z tohoto boje profituje, jsou praktičtí lékaři. Zdravotní pojišťovny jim totiž na příští rok přislíbily skokově vyšší úhrady za jejich péči.
„Nakonec jsme se dohodli na kompromisu. Jsem rád, že byl dodržen slib o vyrovnání deficitu vůči praktickým lékařům,“ zdůrazňuje Václav Šmatlák, šéf Sdružení praktických lékařů…

Pojišťovny začínají lépe platit praktické doktory, požadují však kvalitnější služby.

Přitakává mu i jeho kolega Pavel Neugebauer, který řídí Svaz praktických lékařů pro děti a dorost (SPLDD): „V úhradách se konečně dohání to, co bylo dlouho opomíjeno.“

Hlavní složkou příjmů praktiků jsou kapitační platby, tedy pevně stanovený měsíční příjem za každého registrovaného pacienta. Letos tato částka dosahuje 42 korun, příští rok to bude 49 korun.

Ministerstvo zdravotnictví ovšem už tak nadšené není. Plošné navyšování úhrad neskýtá žádný prostor pro odměňování těch lékařů, kteří se snaží a poskytují lepší služby pacientům.

„Jakékoliv navýšení peněz musí přijít za odměnu. A zrovna u praktických lékařů prostor pro zlepšení služeb je velký,“ potvrzuje náměstek ministra zdravotnictví Pavel Hroboň.

Zdravotní pojišťovny na lepší peníze praktikům kývly jen se skřípěním zubů. „Vždy jsme byli proti plošnému navyšování. Ale teď je aspoň část z nich najednou ochotna něco dělat, rozšiřovat ordinační dobu, zlepšovat služby,“ míní ředitel Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra (ZPMV) Jaromír Gajdáček.

Agel spustil přetahovanou

Co pojišťovny přimělo, aby všem praktikům skokově přidaly? „Zásadní změna nastala, když vznikla třeba nová pojišťovna či projekt Moje ambulance,“ zdůrazňuje Gajdáček. Vypukl boj o praktické lékaře.

Pojišťovna Agel, již spoluvlastní ocelářský magnát Tomáš Chrenek, totiž na příští rok nabídla praktikům kapitaci ještě o deset korun vyšší. „Je to největší navýšení v lékařské péči. Sektor praktických lékařů pokládáme za dlouhodobě poddimenzovaný,“ zdůraznila Mária Adamová, mluvčí Zdravotní pojišťovny Agel.

Praktičtí lékaři si stěžují, že jsou o zhruba třicet procent hůře honorováni než ostatní medicínské odbornosti. Kořeny nesrovnalostí s tržním oceněním zdravotní péče leží v sazebníku výkonů. Ten vznikal již na počátku devadesátých let a jednotlivé výkony získávaly svou hodnotu také podle toho, jak úspěšné byly různé skupiny lékařů v lobbování za své zájmy.

Jenže to není jediný důvod. Agel, aby splnil podmínky licence, potřebuje do jednoho roku od svého založení (tedy od počátku letošního roku) získat padesát tisíc klientů. Nyní jich registruje okolo třiceti tisíc. A právě praktičtí lékaři jsou nejlepší branou k tomu, jak lidi přesvědčit, aby změnili pojišťovnu.

Představitelé lékařů si nabídku Agelu pochvalují. „Je důležité, že se našla jedna pojišťovna, která uznala, že praktičtí lékaři jsou zhruba o třicet procent podhodnoceni proti ostatním odbornostem,“ vysvětluje Šmatlák. Devětapadesátikorunová kapitace podle něj odpovídá nákladům na ordinaci: „Při takových příjmech může lékař bez problémů hradit režii, přijde si na přijatelný příjem, a ještě mu zbudou peníze na investice třeba do přístrojů, počítače a podobně.“

Byznys s ordinacemi

Finanční podmínky obvodním doktorům vylepšují i projekty typu Moje ambulance či MediClinic (viz box). Tyto společnosti svůj byznys založily na tom, že odkupují od lékařů ordinace, a pak je zaměstnají. Lékař má normální pracovní smlouvu, pevně stanovenou pracovní dobu a žádné starosti, jako jsou jednání s úřady, pojišťovnami, nakupování materiálů, které podnikání obvykle přináší.

Nabídek využívají především ti lékaři, kteří se blíží důchodovému věku a nemají svou ordinaci komu předat. „Vyhledáváme především ty, kteří ještě minimálně dva roky budou ordinovat. V mezičase za ně hledáme náhradu,“ dodává mluvčí MediClinic Petra Kopecká.

Zlaté časy doktorů teprve přijdou. V tuto chvíli se o licenci na zdravotní pojišťovnu ucházejí další společnosti – finanční skupina PPF Petra Kellnera či mediální holding Czech Media Corporation Ivana Zacha. Žádost podala i skupina Appian Marka Čmejly, uvažuje však o jejím stažení.

Zájem o vlastní instituci projevil i ředitel Česko-německé horské nemocnice ve Vrchlabí Vladimír Dryml. Ti všichni v honbě za klienty budou muset praktikům nabídnout minimálně stejně lukrativní podmínky jako Agel.

Zelená pro prevenci

Ani u ostatních pojišťoven však nabídka na 49 korunách měsíčně za pacienta nekončí. „Uvědomily si, že praktika potřebují ze všeho nejvíc, a začínají si ho získávat,“ míní Šmatlák.

Když praktik pracuje dobře, vede pacienty k prevenci, včas zachytí komplikovaná a nákladná onemocnění, neposílá nemocné na zbytečné vyšetření či uvážlivě předepisuje léky, dokáže pojišťovnám ušetřit obrovské sumy peněz. A přitom jeho péče zase tolik nestojí.

Z údajů Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), s jejíž průkazkou chodí do zdravotních středisek pětašedesát procent obyvatel České republiky, vyplývá, že za péči praktických lékařů vynakládá ročně 5,8 miliardy korun. Tedy čtyři procenta z celého objemu vybraného pojistného.

Navýšení úhrad, dohodnuté na příští rok, bude pojišťovnu stát o tři čtvrtě miliardy korun více. Za celý trh může letos částka investovaná do primární péče dosáhnout zhruba devíti miliard korun.

Obvodní lékař patří k nejdůležitějším složkám systému. „Jsou to největší distributoři péče,“ upozorňuje Radek Kliment, šéf Mediconu – holdingu, pod nějž spadá třeba jedna z největších poliklinik ve střední Evropě na pražské stanici metra Budějovická.

A jejich role ještě stoupne, jestliže se Ministerstvu zdravotnictví podaří prosadit plány na víc typů pojistek. Bude muset vzniknout mechanismus, který bude hlídat objem placené péče vyplývající z konkrétní pacientovy pojistky. „A na to budou potřebovat pojišťovny kvalitního praktika, který se stane pacientovým rádcem, bude ho koordinovat a doporučovat postup,“ míní Neugebauer.

Kdo pracuje více, vydělává

Doktoři však další příjmy nedostávají automaticky. Na benjamínka trhu Agel se jeho konkurenti nezlobí ani tak kvůli tomu, že nastavil vysokou laťku, ale spíše, že platí plošně pro všechny lékaře bez rozdílu.

„Nabídka Agelu pro nás nepředstavuje ohrožení. Nicméně je to opatření, které ruší šance odměňovat jen ty schopné,“ zdůrazňuje šéf ZPMV Gajdáček.

I od ostatních pojišťoven si lékař může přijít na slušné peníze. Jenže ho to stojí práci navíc. Základní částku dostávají jen ti nejméně pracovití či ochotní lékaři.

„Když se doktor vzdělává, léčí hospodárně, má dlouhou ordinační dobu, bere na sebe i určitou míru rizika, nepředepisuje zbytečně léky a dokáže poskytnout u některých typů nemoci kompletní léčbu, tak se dostane klidně i přes pětašedesát korun,“ vysvětluje Vladimír Kothera, ředitel pojišťovny Metal-Aliance.

Stejně tak u České národní zdravotní pojišťovny může lékař, který zvyšuje kvalitu své práce, sleduje, jak a kde se pacient léčí, provází ho systémem, získat měsíčně až patnáct korun na klienta navíc.

Podobné bonifikace nabízejí i ostatní instituce ve svých programech integrované či řízené péče (viz Ekonom č. 33/2008). Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra nabízí kapitaci až 65 korun. „Lékařům elektronicky předáváme všechny údaje o pacientovi a nákladech na jejich péči za tři roky zpět. Lékař vidí, jaké úkony mu kdo dělal, jaké má předepsané léky, pomůcky, kdy a proč byl hospitalizován. Když s tím dokáže pracovat, odměníme ho,“ vysvětluje Gajdáček.

Pozadu nezůstává ani lídr trhu, Všeobecná zdravotní pojišťovna. Když lékaři zavádějí objednávkové systémy, jsou ochotni elektronicky sdílet informace o pacientovi s ostatními lékaři, kteří se o něj starají, mohou získat roční odměnu ve výši patnácti procent kapitace.

„Snažíme se odměňovat lékaře, kteří se chovají dobře k pojištěncům. Proto jsme na úrovni krajů ustavili koordinátory, kteří hlídají nejenom kolik jaká péče stojí peněz, ale také, jakou kdo dělá medicínu. Prostě chceme se dívat nejen na účetnictví, ale i na kvalitu,“ vysvětluje ředitel pro strategii a rozvoj VZP Pavel Vepřek.

Zavřu v 11.00 a sbohem

Zní to ideálně, pacienti by se vlastně měli z vyšších příjmů lékařů radovat, i když si je platí z vlastních odvodů. Jenže zdaleka ne všichni praktikové jsou ochotni spolupracovat. „Zatím se nijak výrazně nezasloužili o to, aby koordinovali kroky pacientů. Spousta z nich v 11.00 hodin zavře ordinaci a nic je nezajímá,“ dodává Gajdáček.

Není se svými námitkami osamocen. „Zhruba s polovinou lékařů nemáme šanci nikdy se domluvit na tom, aby dělali svou práci lépe a efektivněji a vzdělávali se,“ vysvětluje Kothera. „A na tom budou prozatím skomírat všechny systémy řízené péče. Ochotných a nadšených doktorů je sotva pětina.“

Řada z nich navíc zůstala v ordinaci s holýma rukama bez jakýchkoliv jiných pomůcek, než jsou fonendoskop a tlakoměr. „Pak musejí všechny nemocné odesílat jinam, a náklady rostou,“ doplňuje Vepřek.

Na trhu nyní působí 5200 praktických lékařů pro dospělé, což je dle odborníků přesně tak akorát na počet obyvatel. Jenže více než polovina jich je starší padesáti let a čtvrtina v důchodovém věku. Průměrný věk praktiků se pohybuje kolem třiapadesáti let. „Během tří čtyř let odejde osm set praktiků, což je obrovská hrozba, že se rozpadne primární péče,“ vysvětluje Václav Šmatlák. Podobná situace je i u dětských lékařů.

Problém není jen v tom, že obvodních lékařů je málo, ale i v tom, že řada z nich těží ze své výjimečnosti, mají pocit, že už mají odslouženo, a o nějakých vymoženostech, jako je třeba on-line připojení, díky němuž by mohli podstatně zkvalitnit svou práci, nechtějí ani slyšet.

„Když už se praktikům úhrady navyšují, tak pacienti musejí velmi silně cítit, že se zvýšila dostupnost jejich služeb,“ zdůrazňuje náměstek Hroboň. Průměrná ordinační doba ve výši pětadvaceti hodin týdně je podle něj opravdu mizivá nabídka. Odpovídající by byla ordinace otevřená třicet hodin týdně.

„Protože praktiky nelze nahradit, mohou držet zdravotní pojišťovny pod krkem. Proto potřebujeme, aby přišli mladší, kteří by dokázali provádět nemocné zdravotní péčí,“ zdůrazňuje Vladimír Kothera.

Lékařské podnikání

Z „vymírání“ praktických lékařů mají stejně velký strach všichni zúčastnění. A stejně tak se všichni shodnou, že přidané peníze obor zatraktivní. „Je pravda, že do počátku letošního roku patřila tato skupina lékařů k nejvíce podhodnoceným,“ připouští náměstek Hroboň.

Zatímco představitelé lékařů nepovažují praxi praktika za tak lukrativní, pojišťovnám jakožto hlídačům peněz se zase až tak podhodnoceni nezdají. „V jednu chvíli bylo výhodnější dělat v nemocnici a ještě ubyly starosti s podnikáním,“ namítá Pavel Neugebauer.

Průměrné náklady, když lékař za ordinaci musí platit nájem, se pohybují mezi padesáti až sedmdesáti tisíci korun měsíčně. Tedy včetně platu sestry, úklidu, praní prádla, likvidace odpadu, nákupu materiálu a tak dále.

Příjmy ordinace s průměrnými 1600 pacienty v kartotéce, do nichž se vedle kapitací započítávají bodově ohodnocené výkony, třeba za prevenci, ošetření neregistrovaných nemocných, přímé platby za různá potvrzení (například na řidičský průkaz) a od letoška i příjmy z regulačních poplatků, dosahují dle lékařů 90 až 150 tisíc.

Zástupci pojišťoven vyčíslení nákladů za realistické považují, naopak hrubé příjmy podle nich na horní hranici rozpětí spíše startují.

Naproti tomu lékař bez funkce musí v nemocnici odsloužit opravdu hodně služeb, aby se dostal měsíčně na padesát tisíc korun. „Obor asi nebude finančně až tak neatraktivní, když společnosti Moje ambulance či MediClinic skupují ordinace ve velkém,“ připomíná Kothera.

Nízká přitažlivost je však dle něj způsobena hlavně časovou náročností. „Kdo chce dělat svou práci dobře, musí se jí věnovat aspoň deset hodin denně, šest v ordinaci, dvě hodiny běhá po návštěvní službě a dvě hodiny spolkne byrokracie,“ říká Kothera.

Celý článek si můžete přečíst na serveru časopisu Ekonom nebo ZDE.

Marcela Alföldi Šperkerová, Ekonom

Ohodnoťte tento článek!