Velká Británie: státní zdravotnictví zavádí oficiální rejstřík lékařských chyb

…Bude založena nezávislá instituce, která bude zaznamenávat všechna selhání, chyby a nedostatky, k nimž dojde v nemocnicích a v ordinacích obvodních lékařů.
Tato National Patient Safety Agency (Národní agentura pro bezpečnost pacientů) bude provozovat systém povinného zaznamenávání incidentů i chyb, jimž se lékařům podařilo vyhnout až na poslední chvíli…

Všechny chyby lékařů a zdravotnického personálu budou od nynějška muset být oficiálně registrovány, ať už jimi byl pacient ohrožen nebo ne. Účelem je zlepšit bezpečnost pacientů v britském státním zdravotnictví, informovala BBC zde ve svém internetovém zpravodajství. Na téže stránce najdete odkazy na četné další britské zpravodajství k problematice chyb ve zdravotnictví.

Bude založena nezávislá instituce, která bude zaznamenávat všechna selhání, chyby a nedostatky, k nimž dojde v nemocnicích a v ordinacích obvodních lékařů.

Tato National Patient Safety Agency (Národní agentura pro bezpečnost pacientů) bude provozovat systém povinného zaznamenávání incidentů i chyb, jimž se lékařům podařilo vyhnout až na poslední chvíli.

Pokud se stane něco, co zabránilo tomu, aby bylo pacientovo zdraví poškozeno, ale incident nicméně odhalil problém, i takováto chybu bude muset být zaznamenána v novém systému.

Pacienti budou mít také právo sdělovat agentuře informace o chybách či incidentech. Při zaznamenávání chyb se zřejmě budou využívat techniky z jiných společenských sektorů, jako například z leteckého průmyslu, uvedl hlavní zdravotník (Chief Medical Officer) britské vlády profesor Liam Donaldson při inauguraci nové agentury.

Podobně jako v leteckém průmyslu budou zřejmě vydávány bulletiny s podrobnostmi o záporných skutečnostech, jak k nim došlo a jak se jim v budoucnosti vyhnout. Do britského státního zdravotnictví budou pravděpodobně zavedena i opatření, obdobná bezpečnostním procedurám, jaké se používají při leteckém provozu. Profesor Donaldson se zmínil o tom, že lékařské týmy, které provádějí vysoce rizikové procedury jako složité operace srdce či chemoterapii, se budou pravděpodobně muset podrobovat bezpečnostnímu školení.

Loni v červnu byla vydána v Británii analýza, z níž vyplynulo, že každoročně dochází v britském státním zdravotnictví k 840 000 chybám a mimořádným událostem. Profesor Donaldson uvedl: „Je přirozené, že lidé dělají chyby, ale existuje velký prostor pro to, abychom omezili jejich dopad a snížili riziko pro pacienty. Nový úřad bude toho katalyzátorem.“ Donaldson sdělil BBC, že je cílem poučit se z každé chyby a to poučení realizovat v celém zdravotnictví. „Chceme, aby měl možnost těžit z toho, co zažil pacient v jedné části země, i budoucí pacient v úplné jiné části země.“

Podle nynějších zpráv bude nový úřad fungovat do července 2001, ale stráví prvních několik měsíců tím, že bude vydávat předpisy nemocnicím a obvodním lékařům ohledně toho, jak kategorizovat mimořádné události a jak je registrovat. Do konce roku 2002 by pak všechny britské nemocnice a „většina“ zdravotních středisek, kde působí obvodní lékaři, se měly stát součástí tohoto celostátního monitorovacího systému.

Výbor pro bezpečnost léků také oznámil, že bude studovat problém chybného užívání léků, k němuž dochází kvůli zmatkům v balení či v označení různých léků.

Nový úřad pro bezpečnost pacientů usiluje především o zlepšení ve čtyřech specifických oblastech:

Úřad chce zredukovat na nulu do konce roku 2001 počet pacientů, kteří zemřou anebo jsou paralyzováni v důsledku špatně provedených injekcí do páteře.

Úřad zamýšlí do roku 2005 omezit počet mimořádných událostí, spojených s gynekologickou praxí, které vedou žalobám proti státnímu zdravotnictví, o 25 procent.

Do roku 2005 má být snížen počet chyb týkajících se předepsaných léků o 40 procent.

Do roku 2002 má být zredukován počet sebevražd mentálně postižených pacientů, oběšením z horní části postele anebo z konzole na záclonu ve sprše.

Od roku 1975 došlo v britském státním zdravotnictvím alespoň ke 14 incidentům, kdy byl lék vincristine vstříknut injekční stříkačkou do páteře a nikoliv, jak je správné, do žíly.

Připravuje se samostatná analýza, jak se vyhnout opakování této chyby.

50 procent finančních prostředků, které ročně vydává britské státní zdravotnictví na obhajobu před žalobami pacientů, se týká žalob ve věci odškodného pro nemluvňata, jimž byl poškozen mozek.

Úřady doufají, že si na sebe nová inspekční instituce vydělá tím, že její práce a její doporučení povedou k podstatnému ušetření částek na odškodném pro pacienty a k ušetření dalších výdajů, spojených s lékařskými chybami.

V únoru letošního roku zemřel osmnáctiletý Wayne Jowett, protože mu byl vstříknut vincristine do páteře a nikoliv do žíly.

V lednu zemřel tříletý Najiyah Husain poté, co mu v nemocnici omylem dali kysličník dusičitý namísto kyslíku.

Dr. Peter Hawker, předseda výboru pro lékařské odborníky v British Medical Association konstatoval, že zavedení této strategie bude vyžadovat „obrovské změny“ v pracovní kultuře britského státního zdravotnictví a apeloval na lékaře, aby o mimořádných událostech informovali při dodržování zásady důvěrnosti.

„Musíme uznat, že určitá míra lidských omylů je nevyhnutelná a restrukturalizovat proces tak, abychom chyby minimalizovali, ale v současnosti pracujeme v kultuře, která je zvyklá lidi individuálně obviňovat a běžně se předpokládá, že nešťastná událost je vinou konkrétního jednotlivce.“

Britské listy, 18.04.2001

Ohodnoťte tento článek!