Jana Hercogová: V postgraduálním vzdělávání vládne chaos

Jana Hercogová

První dáma české dermatovenerologie prof. Jana Hercogová je ve svém oboru světově uznávanou kapacitou. Změna režimu ji zastihla v nejlepších letech a otevřených hranic dokázala beze zbytku využít. Na zahraničních klinikách si uvědomila, že pokud chce něčeho ve svém oboru dokázat, musí vynaložit mnohem větší úsilí než ostatní. Přednostka Dermatovenerologické kliniky 2. lékařské fakulty UK a Nemocnice Na Bulovce poskytla časopisu Zdravotnictví a medicína rozhovor, ve kterém s šéfredaktorkou Pavlínou Perlíkovou promluvila o svých začátcích, o postgraduálním vzdělávání i o přípravě největší české oborové učebnice Klinická dermatovenerologie, jejíž první díl vyšel v květnu ve vydavatelství Mladá fronta v divizi Medical Services.

V jednom ze starších rozhovorů jsem se dočetla, že vám dermatologie nejdříve nepřišla příliš atraktivní. Kdy jste změnila názor?

Na zkoušku z dermatologie jsem šla dobrovolně dvakrát. Věděla jsem, že ji neumím a špatně se mi to učilo. Ze začátku mi ten obor přišel příšerně nelogický. Když jsem skončila fakultu, chtěla jsem dělat pediatrii jako moje maminka. Ale pro mimopražského studenta byl velký problém se někam bez protekce dostat. Jednou jsem ale na děkanátu našla inzerát doc. Maruše Horákové, velké osobnosti flebologie, že hledá pomocnou vědeckou sílu. Paní docentka se mě zeptala, jestli budu mít zajištěné hlídání, až budu mít děti, což mě dost vyvedlo z míry, přitom jde o dost zásadní otázku. Doporučila mi jako téma vědecké práce sklerodermii, ale nakonec bylo všechno jinak. Nastoupila jsem na detašované pracoviště 1. kožní kliniky v Apolinářské ulici, ale než jsem se vrátila z mateřské dovolené, přestěhovala se klinika do Nemocnice Na Bulovce. Prof. Jiří Havlík, vedoucí Katedry infekčních nemocí, dermatovenerologie a epidemiologie potřeboval, aby se někdo z dermatologů věnoval lymeské borelióze, o které se v polovině 80. let nic nevědělo. Tehdy se klinický výzkum dělal docela dobře, protože existovali tzv. krajští odborníci a prof. Záruba obeslal všechny pražské kožní lékaře, aby posílali pacienty s kožními projevy boreliózy na Bulovku. Díky tomu jsem měla za rok 300 pacientů.

Diagnostika lymeské boreliózy je obtížná

Jen pokud nejde o kožní formu. Pokud víte, jaké jsou kožní projevy lymeské boreliózy – dva z nich jsou pro tu chorobu i patognomické –, nepotřebujete žádné testy. A to víte na základě zkušeností a informací, které dříve nebyly. Dnes jsou informace díky internetu a kvalitní literatuře dobře dostupné, ale zase není jednoduché si je utřídit, klasifikovat problémy. Rozlišit, co je banální kožní problém a co je symptomem závažné choroby. Anebo dokázat poznat vedlejší účinek léčby. Vzhledem k široké škále onemocnění a terapie se neobejdete bez multioborového přístupu a konzultace s dalšími specialisty, což je na kožních nemocech nádherné.

V souvislosti s lymeskou boreliózou se často mluví o vakcíně. Bude někdy dostupná?

Vzorky našich pacientů pro vývoj vakcíny jsme posílali do Rakouska už v roce 1988. V USA vakcínu vyvinuli, ale byla cílená pouze na jeden typ borelií, takže se nedala v Evropě, kde je typů pět, použít. Nakonec byla stažena z trhu pro nežádoucí účinky.

Dokážu si představit, že zájem o obor podnítí zahraniční stáže, které jste absolvovala v Rakousku i v Americe.

Po revoluci jsem měla obrovské štěstí, že mi můj tehdejší přednosta doc. Pavel Barták řekl o tom, že Tereza Schwarzenbergová vypisuje stipendia pro mladé české lékaře. Odjela jsem do Vídně od dvou malých dětí na měsíc, ale vrátila se za tři čtvrtě roku. Byl to pro mě zásadní studijní pobyt. U prof. Klause Wolfa jsem teprve pochopila, jak se má dermatologie dělat a že jsem se toho v Čechách moc nenaučila. Na klinice jsem viděla úplně jiný přístup k pacientům a také k informacím. Nepanoval tam žádný autoritářský způsob řízení, o všem jsme mohli diskutovat, ale vždy s respektem k nadřízeným. Pochopila jsem, že každý dobrý dermatolog musí odjet do zahraničí. Díky prof. Wolfovi jsem zůstala u medicíny, přestože jsem po skončení stáže neměla chuť vracet se zpátky do českých podmínek. Ale tehdejší děkan 2. lékařské fakulty UK prof. Koutecký mě „postavil do latě“ a vybídl mě, abych habilitovala a přihlásila se do konkurzu na přednostu Dermatovenerologické kliniky. Ve 36 letech jsem tak vystřídala prof. Bartáka, který odešel do důchodu, a stala se zřejmě nejmladším přednostou kliniky v České republice.

Co považujete ze svého pohledu za zásadní průlom v dermatologii?

Určitě biologickou léčbu, a to nejen proto, že dokáže léčit dříve neléčitelná onemocnění, ale i proto, že zcela změnila pohled na jednotlivé choroby. Tím, že se objevila biologická léčba psoriázy, se zjistilo, že podobnou etiopatogenezi mají další imunitně podmíněné choroby. Takže léčbou jedné nemoci můžeme předcházet řadě dalších, což mně připadá úchvatné. Dříve jsme posuzovali každé onemocnění izolovaně, ale díky imunobiologickým poznatkům se vracíme trochu zpátky do doby, kdy se lékaři ještě dokázali dívat na člověka jako na celek. Psoriázu jsme dříve vnímali jako chorobu rohovění kůže, ale dnes víme, že lupénka je jednou z imunitně podmíněných nemocí a porucha keratinizace je projevem sekundárním.

Jaká další témata kromě lymeské boreliózy vás v dermatologii zajímají?

Nikdy jsem neinklinovala k estetické dermatologii, naopak mě stále více zajímají lidé, kteří mají těžké formy chorob, s nimiž si nikdo neví rady a které se léčí celkově. Dlouho se věnuji například vitiligu nebo psoriáze. Stále je skupina pacientů, kteří nejsou adekvátně léčeni. Nejenom, že nejsou léčeni nejmodernější biologickou léčbou, ale ani jim není nabídnuta klasická léčba celková. Problémem v dermatologii zůstávají nadále kožní nádory, včetně melanomu. Sdílím názor, že na kožní nádor by se nemělo umírat a je zbytečné zanedbat prevenci u nádorů, které bývají na kůži většinou dobře viditelné. Pokud mi lékař nesdělí diagnózu, měla bych jít k jinému. Bohužel platí, že se o své zdraví začneme zajímat až ve chvíli, kdy někdo mladý z blízkého okolí zemře během několika týdnů například na metastazující melanom. Už nežijeme v socialismu, musíme se o své zdraví starat sami. Měli bychom alespoň vědět, jaký jsme fototyp, jaké máme riziko vzniku kožního maligního nádoru a jak si kůži chránit. A že je dobré jednou za rok jít na preventivní vyšetření. Proto jsem se rozhodla otevřít Kliniku preventivní dermatologie.

Jednou z oblastí vašeho zájmu je i imunosupresivní terapie po transplantacích.

To je poměrně nové téma. Teprve od roku 1996 se začaly v dermatologickém tisku objevovat informace, že imunosupresivní terapie, kterou dostává pacient po transplantaci solidního orgánu, má souvislost s vyšším výskytem kožních nádorů. Ukázalo se, že nádory při dlouhodobé imunosupresi jsou navíc mnohem agresivnější, mají jiné spektrum než nádory u ostatní populace (jsou to nemelanomové kožní karcinomy). Proto se na klinikách začali dermatologové stávat členy transplantačních týmů. Já sama jsem v roce 2012 po dohodě s bývalým ředitelem IKEM MUDr. Alešem Hermanem začala s kolegyněmi docházet do ambulance pro transplantované pacienty. Velmi mě obohatilo, že mohu svůj obor vidět z jiného úhlu a v propojení s velmi složitou medicínou.

Co považujete za svůj největší profesní úspěch?

V každém období to bylo něco jiného. Týmu kolegů ze SZÚ, se kterým jsem spolupracovala, se jako prvnímu na světě podařilo popsat v literatuře ultrastrukturu borelií v kůži. Byli jsme na to všichni pyšní. Na vídeňské klinice jsem se seznámila s metodou extrakorporální fotoferézy, která se používá v léčbě mycosis fungoides. Spolu s doc. Zdenou Gašovou z ÚHKT jsem se podílela na zavedení této metody v České republice. Všechny další úspěchy byly již díky mým postgraduálním studentům, na které jsem měla velké štěstí. Podařilo se nám ve spolupráci s IKEM popsat incidenci nádorů u pacientů po transplantaci srdce a ledvin v České republice, nyní se věnujeme pacientům po transplantacích jater. Další oblastí, která mne nepřestává fascinovat, je infekční problematika, což je dáno i blízkostí Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí v Nemocnici Na Bulovce. Spolu s kolegy se nám podařilo v roce 2010 popsat první případy lymphogranuloma venereum a v roce 2017 ulcus molle, což jsou pohlavní choroby, které se u nás do té doby nevyskytovaly. Na to navazuje další výzkum, například HPV nebo chlamydiových infekcí, kterým se věnuje MUDr. Filip Rob.

Souhlasíte s prof. Pafkem, že feminizace medicíny bude brzy problém? Že o některé například chirurgické obory nebude v budoucnu zájem?

Určitě není dobře, že v medicíně začínají převažovat ženy. A rozdíly nejsou jen ve fyzické síle, ale hlavně v přístupu a způsobu uvažování. Dermatologie je naštěstí oborem, kde převaha žen nevadí. Zajímavé je, že směrem na východ je kožní doménou lékařek, ale na západ od nás často převažují muži nebo jsou síly vyrovnané. Volba našeho oboru u nás pro muže automaticky znamená snadnější kariéru, protože muži tvoří jen asi desetinu dermatologů.

Jste spokojena se systémem postgraduálního vzdělávání?  

Nejsem. Vládne tu neskutečný chaos. Všichni se dnes na postgraduální vzdělávání dívají z pohledu školence. Když se vrátím do doby, kdy jsem začínala, nikdo se o mě nestaral. Byla jsem hozena do vody a bylo na mně, co se od svých kolegů naučím. Kdybych si dovolila špitnout, že nemám školitele, nevím, kde bych skončila. Což neobhajuji, ale ve Filadelfii, kde jsem absolvovala odbornou stáž v dermatopatologii, jsme se prali o místo u mnohohlavého mikroskopu, aby nám žádná informace neunikla. Teď je to úplně obráceně, jako v mateřské škole. Máme přesně daný počet školitelů na počet školenců, ale v praxi je nereálné, aby se školitel od rána do večera věnoval svému školenci. Předpisy jsou zcela odtržené od praxe. Školitel má předepsány své povinnosti, ale školenec kromě sebevzdělávání v podstatě žádné nemá. Na zahraničních klinikách mě také inspiroval jiný hierarchický systém. Není možné mít více nadřízených. Musím mít jednoho nad sebou, na kterého se mohu obrátit, když něco potřebuji. Vedoucí lékař musí mít jednoho primáře. Přitom péči o mladé lékaře věnuji velkou pozornost a snažím se jim pomáhat, co nejvíce to jde. I když chápu, že chtějí mít soukromý život, připomínám jim, že Nobelovu cenu za práci pouze v pracovní době nedostanou. Současný vzdělávací systém není možné překlopit do klinické praxe, na to nemáme dost atestovaných školitelů. Všichni po atestaci odcházejí do privátních praxí. Stačilo by však dát do stávajícího systému řád. My máme například letos na klinice atestace a já se musím řídit třemi odlišnými a ne zcela kompatibilními vzdělávacími systémy. Nebo je nelogické, že atestační příprava musí být skončena měsíc před atestací. A termín atestace není přesně známý dostatečně dopředu a mladý uchazeč často zbytečně propásne půl roku. Problém vidím i ve zrušení funkce hlavního a krajských odborníků, kteří dříve v praxi ověřovali, jak všechna oddělení v jejich regionu fungují, což vůbec nebyl špatný model.

Co vás vedlo k založení České akademie dermatovenerologie?

Dříve nebyly žádné informace, dnes je naopak jejich inflace. Inflace panuje i ve vzdělávacích akcích, které mají různou kvalitu. Já jsem si řekla, že budu poskytovat jen vzdělávání, které má smysl. Jestli se mi něco povedlo, tak je to organizace kongresů. V roce 1995, po svém jmenování přednostou, jsem šla ze prof. Kouteckým s tím, že bych chtěla uspořádat národní dermatologický kongres, který se tehdy u nás nekonal od roku 1988. Prof. Koutecký mě tehdy podpořil a sám na kongresu vystoupil s 90minutovou přednáškou. Kongresu se zúčastnilo 150 lidí a od té doby národní kongres pořádáme každoročně. Na příští ročník přijel prezident International Society of Dermatology, a za rok s sebou přivezl dalších 50 kolegů z celého světa. Nakonec se podařilo získat takové renomé, že jsem dostala nabídku uspořádat kongres největší evropské společnosti EADV – European Academy of Dermatology and Venereology, na který v roce 2002 přijelo do Prahy 6031 lidí. Stálo mě to dva roky života. Ale organizace velkých kongresů mě opravdu baví, dělám to hlavně pro mladé kolegy, kteří se potřebují setkávat a vyměňovat si zkušenosti.

Jaké jsou největší problémy české dermatovenerologie?

Snahou většiny mladých dermatologů je atestovat a otevřít si privátní estetickou dermatologii, kde se mohou dobře uživit. Ale to vede k degradaci oboru, jen menšina se pak věnuje celé šíři oboru. Čekací doba na vyšetření kožním lékařem je několik měsíců, ale to není dáno malým počtem dermatologů, ale bezplatným systémem zdravotnictví. Také nerozumím tomu, proč máme centrovou léčbu jen na vybraných pracovištích. Proč nemůže tzv. centrové léky předepisovat každý dermatolog, který si na to, samozřejmě po splnění jasně daných kritérií, troufne? Já například nemohu na klinice, kde mám k dispozici komplexní onkologické centrum, předepsat bexaroten pro léčbu mycosis fungoides.

V našem vydavatelství jste s kolektivem autorů vydala novou knihu Klinická dermatovenerologie. Dá se takto obsáhlá publikace označit za váš splněný sen?

Ucelených učebnic nevyšlo na českém trhu mnoho a rozhodně ne takto rozsáhlých. Největší česko-slovenskou knihou, která má 1568 stran, byla německá Dermatologie a venerologie Braun-Falca, ale to je překlad vydaný v roce 2001. Já jsem vždy knihy milovala, jednu učebnici dermatopatologie jsem si ve Vídni dokonce opisovala, protože jsem na její koupi neměla peníze. Vždycky jsem chtěla napsat učebnici, ale tušila jsem, jaká je to práce. Řada kolegů mě od toho také odrazovala. Vše se změnilo, když mi před třemi lety skončilo prezidentství Evropské akademie. Když jsem se vzpamatovala, začala jsem přemýšlet, co bych pro své kolegy rezidenty mohla udělat. Tehdejší primářka mě přesvědčila, abych jim napsala knihu, kde by všechny informace k atestaci měli pohromadě. Navíc, když studujete z cizích zdrojů, potřebujete k atestaci českou terminologii, a ta je užitečná i pro zahraniční kolegy, kteří u nás pracují. Nejprve jsem tedy obeslala spřátelené kliniky, poté jsem přizvala kolegy ze Slovenska. Při přípravě knihy mne provázely starosti v rodině, ale nakonec se s pomocí 73 spolupracovníků ze všech českých a dvou slovenských klinik podařilo knihu po 2,5 letech sestavit. Publikace má více než 1600 stran ve dvou dílech.

Jana Hercogová: V postgraduálním vzdělávání vládne chaos
Ohodnoťte tento článek!
4 (80%) 5 hlas/ů