Snahy o skandalizaci transplantací poškozují pacienta

Rozhovor s přednostou Transplantcentra pražského IKEM a předsedou České transplantační společnosti MUDr. Štefanem Vítkem


 

ZdN: Po zrušení Českého transplantu pověřilo MZ od 1. ledna 1998 IKEM koordinací orgánových transplantací v České republice. Co patří do Vaší agendy?

Š. Vítko: IKEM zřídil k zajištění této agendy zvláštní „Oddělení koordinace orgánových transplantací v ČR“. V jeho kompetenci je vedení národních čeka- cích listin na orgánové transplantace, alokace, tj. přidělování odebraných orgánů podle předem dohodnutého klíče, vedení Národního registru dárců orgánů z celé ČR (jméno, příjmení, rodné číslo, věk, příčina smrti mozku atd.) a vedení Národního registru příjemců orgánových transplan-tací. Mimochodem jedním z důvodů zrušení „Českého transplantu“ bylo, že ni- kdy tuto agendu nevedl a fungoval jenom jako „papírová“ organizace. Každé ze sedmi transplantačních center je organizační součástí té které nemocnice. Naším úkolem není jejich řízení, ale koordinace transplantačních programů na principu konsensu.

ZdN: Znamená to, že MZ ČR má prostřednictvím IKEM úplný přehled o dárcích orgánů a provedených transplantacích v ČR?

V registru dárců orgánů jsou evidováni všichni i potenciální dárci od roku 1993. V registru příjemců všichni nemocní, kterým byl od roku 1966 transplantován jakýkoli orgán, včetně údajů o jeho funkci. Registry jsou součástí počítačové sítě „TRANICON“ a pověření pracovníci jednotlivých transplantačních center do nich mohou nahlížet. V čekacích listinách musejí být trvale aktuální údaje všech re-gistrovaných nemocných. Proto je jeden pracovník – administrátorka dennodenně aktualizuje. Vyřazuje například akutně onemocnělé či zemřelé osoby a eviduje nové pacienty. Okamžitě po provedených transplantacích doplňuje rovněž údaje o nových příjemcích.

ZdN: Jakým způsobem je koordinována spolupráce mezi IKEM a regionálními transplantačními centry (TC)?

Š. Vítko: O možnosti odběru orgánů se dozvídáme nedlouho před angiografickým potvrzením smrti mozku. Když se například ve městě X vyskytne člověk se známkami smrti mozku, transplantační koordinátor příslušného TC o tom telefonicky uvědomí IKEM. Sdělí jeho základní údaje, jako je pohlaví, věk, krevní skupina, hmotnost a další medicínsky důležité informace. Sdělí také, kdy se předpokládá provedení angiografie. Od této chvíle se i v IKEM vede o potenciálním dárci jakýsi duplicitní protokol. Po angiografickém potvrzení smrti mozku kontaktujeme vybrané příjemce srdce, plic či jater podle toho, jaké orgány budou, vzhledem k fyzickému stavu či věku dárce, odebrány. Při prvním kontaktu s příjemci se hlavně ověří jejich aktuální zdravotní stav. Žádný nemocný, který nebyl v předstihu registrován v  če-kací listině, se do takového výběru nemů- že dostat. Všechny kroky jsou podnikány v neustálé součinnosti koordinátora IKEM s koordinátorem regionálního TC.

ZdN: A další postup?

Š. Vítko: Pokud je dárce vhodný k oděru srdce nebo jater a pochází z mo-ravské oblasti, provede odběr a transplan-tuje brněnské transplantační cetrum. V čes-ké oblasti pak IKEM. Odběr plic a jejich transplantaci zajišťuje v celé republice mo-tolské TC. Celá akce podléhá takřka vojenské organizaci. Musí se totiž respektovat maximální doba přípustné „studené ischemie“, tj. doba od zastavení krevního oběhu dárce do okamžiku, kdy odebraný orgán musí být napojen na oběh příjemce. U srdce a plic činí tato doba přibližně čtyři hodiny, u jater osm hodin, u ledvin by do-ba studené ischemie neměla přesáhnout 24 hodin. Obecně platí, že čím je stude- ná ischemie kratší, tím je statisticky vět- ší pravděpodobnost dlouhodobé funkce transplantovaného orgánu.

ZdN: Které zásady rozhodují o tom, komu bude orgán transplantován?

Orgány se transplantují vždycky nemocnému, který má v danou chvíli největší šanci na dlouhodobou funkci nebo je v ohrožení života. Musí být registrován v čekací listině. U transplantace srdce, plic a jater se výběr řídí kompatibilitou v krevní skupině, přibližnou hmotnostní shodou a medicínskou urgencí. Ledviny se naopak alokují především podle nejlepší shody v HLA antigenech dárce a příjemce. Výběrový algoritmus je značně komplikovaný, a proto se alokace provádí pomocí počítače, který sestaví výběrový list. Jedna ledvina se transplantuje nemocnému, který se objevil na jeho prvním místě, druhá pak prvnímu nemocnému z centra odběru.

ZdN: Není možné, že by v některém zdravotnickém zařízení byly odebírány orgány bez koordinace s IKEM a vyváženy například za hranice?

Š. Vítko: Vzhledem k tomu, že v českých čekacích listinách na transplantace plic a jater jsou registrovány jenom desítky nemocných, může se stát, že v určitý den nelze najít v ČR vhodného příjemce. V tom případě existují jenom dvě mož-nosti: pohřbít orgán do země, nebo ho nabídnout jinému nemocnému, který třeba žije jen několik kilometrů od našich hra-nic. Posuďte sami, co je z etického hlediska správné. Proto transplantační centra IKEM, Motol a Ostrava podepsaly dvoustranné smlouvy o spolupráci s jinými transplantačními centry v zahraničí. Pro-střednictvím nich mohou pak poskytnout v ČR nevyužitelné plíce a játra do sítě Eurotransplantu. Bez těchto smluv by transplantace jater a plic nebyly v tak krátké době a v tak širokém rozsahu pro ne-mocné v ČR dostupné. Nežili by již někteří nemocní, kteří potřebovali transplantaci urgentně, protože z „českých zdrojů“ by nebylo možné v krátké době získat příslušný orgán. Ve smlouvách je explicitně uvedeno, že za poskytnutý orgán se neposkytuje žádná finanční protihodnota ani jiné materiální vyrovnání. Všechny odebrané orgány, které byly poskytnuty do zahrani-čí, jsou registrovány v centrální databázi dárců.

Pokud by někdo chtěl „vyvézt“ odebraný orgán mimo uvedené smlouvy za hranice ČR, musel by odběr provést „načerno“, tj. nikomu nic neohlásit. Je téměř nemož-né „černý odběr“ orgánů utajit. Na takové akci se v nemocnici podílejí desítky pracovníků, včetně sester, laborantů, řidičů sa-nitek, sanitářů apod. Muselo by se jednat asi o některou exotičtější zemi. V Evropě jsou totiž kontakty mezi transplantačními organizacemi tak těsné, že se příjem or-gánu z cizí země neutají. Zatím jsme žád-né konkrétní podezření na „černý odběr“ orgánů nezaznamenali.

ZdN: Odpovídá směrnice MZ současným lékařským poznatkům?

Š. Vítko: Směrnice ministerstva zdravotnictví je z roku 1977, byla novelizovaná v roce 1984, proto v některých ohledech již není ideální. To nemění nic na tom, že se musí dodržovat. Přitom ale obsahuje některé věcné chyby a sporné pojmy. Na-příklad uvádí, že při mozkové panangiografii nesmí kontrastní látka proniknout dále než k bázi lební, tj. že smí být znázorněn pouze „extrakraniální“ úsek tepen zásobujících mozek. Správně by mělo být uvedeno „extracerebrální“. V důsledku té-to chyby se nesmí odebrat orgány z nepochybně zemřelého člověka jenom proto, že kontrastní látka několik milimetrů přesahuje bázi lební, i když nedosahuje mozku. Pro tuto chybu se každý rok ztratí velké množství dárců orgánů, protože nesplní kritéria směrnice. Někteří kolegové považují za sporné i provedení angiografie „v intervalu 30 minut“. To lze pochopit tak, že angiografie se má provést v době ne delší 30 minut. Z logiky věci vyplývá, že by mělo být uvedeno v době „ne kratší 30 minut“. Podle této směrnice není v některých případech možné stanovit smrt mozku u ne-mocných po ztrátových poraněních kalvy nebo po její trepanaci.

ZdN: Máte připomínky i k nutnosti zopakovat po 30 minutách panangiografické vyšetření?

Š. Vítko: Před několika lety jsme publikovali práci, ve které jsme vyhodnotili 100 po sobě jdoucích angiografických vyšetření u dárců orgánů. Zjistili jsme, že když při první angiografii nebyl zaznamenán průtok krve mozkem, při jeho povinném opakování nebyl nález nikdy zpochybněn. Samo-zřejmou podmínkou však je, že indikace k angiografii musí být správná a vyšetření musí být provedeno správným způsobem. Myslím si, že naprostá většina pochybností o angiografickém potvrzení smrti mozku vyplývá z nedodržení těchto dvou pod-mínek. Proto výbor Radiologické společnosti ČLS JEP již v roce 1993 navrhl, aby byl v nové vyhlášce uveden požadavek na jednu angiografii, ale zároveň, aby byly doplněny podmínky, za kterých se má provést.

ZdN: Směrnice je také kritizována pro nejasné vymezení souhlasu, či ne-souhlasu s odebráním orgánů.

Š. Vítko: Směrnice hovoří jasně: odebírání orgánů z těla mrtvých se nesmí provádět u zemřelých, kteří za svého života pí-semně prohlásili, že s odnětím nesouhlasí. Nedostatkem však je, že neuvádí, co má občan konkrétně udělat, když se dárcem stát nechce. Kritici „předpokládaného souhlasu“ se dopouštějí omylu, když se domnívají, že princip „předpokládaného nesouhlasu“ dává větší předpoklady pro zachovaní autonomie-sebeurčení osobnosti, než princip opačný. V zemích s předpokládaným nesouhlasem se často stává, že zemřelý je, aniž se již může bránit, „přehlasován“ svými příbuznými. Dalším tradovaným omylem je, že transplantologům tento stav vyhovuje. Již před několika roky jsme připravili návrh nového „transplantačního zákona“, který otázky odmítnutí darování orgánů jasně upravuje. Navrhuje se v něm zřízení centrálního registru „odmítačů“, do kterého by se mohl zapsat každý, kdo se dárcem stát nechce.

ZdN: V samém počátku causy transplantačního centra ve FNsP v Ostravě zarazil vedení nemocnice počet odebraných orgánů. Výrazně totiž převyšo- val nejen průměr v republice, ale patřil k nejvyšším na světě.

Š. Vítko: V každém státě existují výrazné regionální rozdíly v relativním počtu  odběrů orgánů. Z toho lze však jen velmi málo usuzovat. Katalánsko, asi čtyřmiliónová oblast okolí Barcelony, vykazuje dvojnásobný počet dárců orgánů, než je španělský průměr. A to je v zemi, která má nejvyšší počet dárců orgánů na světě. Dokonce ještě vyšší, než vykazovala kritizovaná Ostrava. Nezdá se mi, že by pouhé konstatování vysokého počtu dárců představovalo dostatečný důvod na vyslovování jakýchkoliv podezření. K tomu by bylo potřebné uvést konkrétní případy kriticky nemocných pacientů, kteří nebyli léčeni „lege artis“ jenom proto, aby se mohli stát dárci orgánů. To by bylo velmi závažné obvinění.

ZdN: Vylučujete tedy, že by se za vysokým počtem odběrů orgánů skrýval nějaký záměr?

Š. Vítko: Záměrem každého transplantačního centra kdekoliv na světě je odebrat orgány od co největšího počtu dárců. Sa-mozřejmě při dodržení všech medicínských, právních a etických předpokladů takové činnosti. Na toto téma jsou pořádány i celosvětové kongresy. Pokud se však ptáte, jestli byly v Ostravě dodrženy tyto medicínské, právní a etické předpoklady, musím odpovědět, že doposud neznám žádné konkrétní podezření, že by tomu tak nebylo.

ZdN: Čím si ale vysvětlujete, že bylo ostravské TC v odběrové aktivitě tak úspěšné?

Š. Vítko: O otázkách nerovnoměrného počtu dárců orgánů v ČR jsme opakovaně na zasedáních přednostů transplantačních center diskutovali. Doposud si čeští odborníci vysokou odběrovou aktivitu v ostravském transplantačním regionu vysvětlovali především jeho specifickou demografickou situací. Je to oblast s vysokou husto-tou obyvatel a velkým počtem „intenzivních“ lůžek v regionu. Velký význam lze přikládat i dobré spolupráci transplantačního centra s anesteziologicko-resuscitačními odděleními.

ZdN: Jak hodnotíte současnou diskusi o transplantacích, která probíhá do-konce i v parlamentu?

Š. Vítko: Každý z nás se může dostat do situace, kdy se stane dárcem orgánů. Každý z nás může onemocnět a trans- plantaci potřebovat. Proto je věcná veřejná diskuse potřebná. To, co transplantace a zejména nemocné, kteří na ně čekají, neuvěřitelně poškozuje, je šíření skandálních „transplantačních“ historek. Podle analýzy českého tisku, kterou trvale provádíme, takové historky zcela převládají. Proč? Transplantace jsou stále atraktivním tématem a komerční média si jejich prostřednictvím, bez ohledu na jejich pravdivost, kupují zájem čtenářů a diváků. Jiný motiv lze vystopovat u kritiků transplantací vyjadřujících své „svaté rozhořčení“ nad některými postupy. Obvykle nejsou vedeni špatným úmyslem, ale povrchní znalostí problematiky. Pro třetí typ kritiků jsou transplantace jenom zástupným problémem pro vyjádření nevůle vůči „ctihodnému“ lékařskému stavu. Ať jsou motivy skandalizace transplantací jakékoliv, do-plácejí na ni vždycky pacienti. V atmosféře „mediálního dusna“ totiž ti, na kterých celá transplantační medicína stojí, upadají do nejistoty. Co když budou obviněni, že zcizují lidské orgány, a čekají je tahanice po novinách? Důsledky? Sníží se počet dárců orgánů a zvýší počet těch, kteří se své transplantace nedožijí.

Tomáš Cikrt

Foto ZdN – Vladimír Brada

MUDr. Štefan Vítko

Ohodnoťte tento článek!