Liberální systém regulace cen léků nevyhovuje

Rozhovor s RNDr. Ludmilou Honzákovou, ředitelkou odboru ekonomiky léčiv a prostředků zdravotnické techniky Všeobecné zdravotní pojišťovny


 

Co nejvíce chybí pojišťovně v současném systému zdravotní péče z pohledu lékové politiky?

Lékovou politiku není možné vytrhovat z kontextu. Náklady na léky by měly být posuzovány s ostatními náklady léčby i délkou nemocnosti. O preskripci rozhoduje lékař a nemusí se jednat vždy o preskripci účelnou. Uplatňované regulace jsou velmi měkké, protože vycházejí z průměrů. Zákon nám nedává mnoho možností k regulacím z hlediska účelné farmakoterapie. Preskripce je často ovlivněna firemní lobby. Chybějí standardy léčby a definice účelné farmakoterapie. Do lékáren se vrací ročně spousta nepoužitých léčiv, zbytečně předepsaných, které byly pojišťovnou zaplaceny z veřejných prostředků.

Jaký byl vývoj nákladů na léky v loňském roce?

Pojistný plán předpokládal růst nákladů na léky na recepty ve výši tří procent. Tento úkol se ukázal nesplnitelným přes všechna přijatá opatření jak v preskripci, tak v kategorizaci. Růst loňských nákladů na léky odhadujeme maximálně na šest procent. K jeho dosažení přispěla i řada našich dohod s výrobci o snížení cen. Ne-máme zatím přesné propočty za rok 1999, ale odhadujeme, že jsme tímto způso-bem snížili náklady o několik set miliónů korun.

V letošním roce máte naplánován dokonce nulový nárůst…

Ano, to je naše představa. Kategori- zační komise MZ připravuje další racio- nalizaci úhrad, kterou by se napravily některé nesrovnalosti a byli bychom blíže k našemu plánu. Úhrady vycházejí z definovaných denních dávek stanovených WHO, ale někdy jen málo vypovídají o tom, kolik stojí denní léčba. Ke skutečným nákladům léčby chceme tudíž více než dosud při kategorizaci léků přihlížet. Dílčí novela zákona č. 48/1997 Sb. a jeho přílohy by umožnila vyčlenit léky, které nemusejí být hrazeny z pojištění. Rov- něž musíme nadále pracovat s regulací preskripce, a to i u odborných lékařů, u nichž regulační srážky dosud uplatněny nebyly.

Proč se tak liší různé údaje o spotřebě a nákladech na léky?

Celková data vypovídající o prodeji léků na našem trhu soustřeďuje od vel- kodistributorů Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Protože je metodika nahlašování již po léta stejná, lze předpoklá-dat, i při připuštění určité chyby, že data SÚKL vypovídají pravdivě o trendech spotřeby.

Data pojišťoven vycházejí z toho, co skutečně za recepty zaplatily, měla by tedy být nejpřesnější.

Kontrolní mechanismy narážejí na absenci kusové kontroly v lékárnách. Pojiš-ťovny proplácejí recepty a přitom nemají jistotu, že udávaný počet balení lékárny opravdu nakoupily. Zavedení kusové kontroly v lékárnách by bylo jednou z cest k nápravě.

Porovnáváte spotřebu léčiv u nás a v Evropě?

Naše pojišťovna neporovnává spotřebu v ČR s ostatními zeměmi, protože není úplně snadné se k podrobným údajům dostat. Při rozborech a analýzách se ale o určitá porovnání snažíme.

Jak hodnotíte práci kategorizační komise?

V posledních dvou letech je spolupráce s touto komisí velmi dobrá. Nejnověji se také podařilo vytvořit rovnováhu zástupců státu, pojišťovny a odborných lékařských společností, chybějí ovšem zástupci z terénní praxe, kteří i dříve v komisi pracovali. Kategorizační komise vzala na vědomí zadání z pojistných plánů pojišťo- ven a při svých rozhodováních k němu přihlíží. Současně zastává stanovisko, že ekonomické problémy zdravotnictví nelze řešit jen kategorizací léčiv a spoluúčastí pacienta, ale že je třeba využít i dalších regulačních mechanismů. Daří se vzájemně sladit odborné a ekonomické přístupy.

Dokázala by VZP vytipovat léky, které není nezbytné hradit ze zdravotního pojištění?

Nad tím se zamýšlí právě kategorizační komise. My jsme schopni z našich dat informovat o tom, které léky se nejčastěji předepisují a nacházejí se v cenové hladině například do dvaceti korun. Takové léky by bylo možné označit za OTC a ne- hradit je ze zdravotního pojištění. Typic-kými příklady jsou paralen, aspirin, mukolytika nebo některé masti. Chřipka po- stihne pojištěnce obvykle jednou za rok, a proto si může příslušné přípravky za pár korun zakoupit. Jenže v cenové hladině do dvaceti korun se nacházejí i základní léky z některých skupin, jejichž vyřazení z úhrady by lékaře vedlo k předepisování léků násobně dražších. Musíme tedy postupovat citlivě, abychom podobným opa-třením náklady na preskripci nezvýšily. Nezapomínejme, že v naší zemi praktic- ky každá návštěva u lékaře končí vystavením receptu. Vypuštění celých skupin léků z hrazení nám neumožňuje současná legislativa.

Na jedné straně jsou tedy levné léky, které by si mohli občané kupovat z vlastní kapsy, na straně druhé se diskutuje o národních programech far-makoterapie ekonomicky náročných onemocnění…

Změna lékové politiky státu v této oblasti je nutná. Jedná se o velké objemy finančních prostředků pro malý počet pojištěnců. Patří sem většinou život zachraňující a nezbytné léky. Náklady na ně lze plánovat. Například u erytropoetinů či betaferonů máme již přesný přehled, kolika pojištěnců se to týká. Stanovili jsme si ve spolupráci s odbornými společnostmi objem i pravidla pro zařazování po- jištěnců do léčby. Zjistili jsme ovšem, že v průběhu uplynulých let pojištěnci jiných pojišťoven účelově přecházeli k VZP. Bude proto třeba najít taková řešení, která zabrání nežádoucímu pohybu pojištěnců.

Považujete – nyní, s určitým odstupem – zahrnutí úhrad za léky do paušálů za užitečné?

Předchozí systém, kdy nemocnice přeúčtovávaly nákladné léky pojišťovnám, vedl k rychlému nárůstu těchto nákladů. Nelze opomenout skutečnost, že každý použitý a pojišťovně vyúčtovaný lék při-nášel nemocnici příjem ve výši téměř 25 procent, tj. marži nemocniční lékárny. Zavedení paušálů přimělo nemocnice zracionálnit sortiment používaných léků. Toto je pozitivní stránka paušálů.

Jsme si vědomi nedostatků tohoto systému. Nemocnice, které před zavedením paušálů měly nejvyšší náklady, získaly výhodnější pozici než nemocnice, které si počínaly racionálně. Rozhodně nechceme, aby lékové paušály vedly k tomu, že pacient neobdrží potřebný lék. Hledáme proto rozumné modifikace systému paušálu. Návrat k předchozímu systému není však ekonomicky možný.

V souvislosti s nemocnicemi ještě jed-na poznámka. Víme, že nemocnice nakupují řadu léků za nepřiměřeně vysoké ce- ny schválené ministerstvem financí. Po-kud nemocnice samy, či ministerstvo zdravotnictví, které je řídí, naleznou sys-tém, jak tyto nákupy zefektivnit, uspoří nemalé finanční prostředky.

Osvědčily se současné principy regulací u praktických lékařů a specialistů?

U praktických lékařů vychází regulace z celorepublikového průměru a zdá se, že jejich zavedení postupně přináší racionálnější výběr předepisovaných léků.

Je třeba vzít v úvahu, že základní sortiment léků je stabilní a ceny těchto léků postupně klesají. Příchod generického léku sníží cenu o mnoho desítek procent. Lékař má možnost takto „ušetřené“ peníze využít pro preskripci zcela nových léků k prospěchu pacienta. Systém regulací je nezbytný a je používán i v západní Evro-pě, tedy v zemích daleko bohatších, než jsme dnes my. Prvky, které se v těchto zemích osvědčily, chceme přenášet i k nám.

Hodlá se pojišťovna, vedle finančních regulací péče, zabývat také jejím obsahem, například skladbou používaných léčiv, přesněji řečeno účelnou farmakoterapií?

Rozhodně ano. V prvním čtvrtletí letošního roku budeme mít u 95 procent receptů zaznamenány kódy, což znamená, že budeme znát detailnější informace o preskripci jednotlivých lékařů. Připra-vujeme metodiku využití těchto dat, která byla vyzkoušena v okresních pobočkách v Hodoníně a v Plzni. Pokládáme to za dlouhodobější regulační mechanismus, na který si lékaři musejí teprve zvyknout. Chceme uspořádat seminář, kde se bude diskutovat o tom, jak dat využít a které skupiny lékařů o výsledcích informovat. Pomohlo by zapojení jakýchsi hlavních odborníků, dříve se jim říkalo krajští odborníci, kteří by takové semináře pro lékaře vedli. Na nich by se podle témat rozebírala preskripce, vedle odborníka by se jich účastnili i pracovníci pojišťovny a diskutovalo by se jak o odborné, tak o ekonomické stránce.

Jednalo by se tedy o jakési regionální lékové komise. Jaké velké regiony máte na mysli?

Kraj je příliš velký. Spíše by se práce takových komisí soustřeďovala okolo nějakých center, nejlépe nemocnic, šlo by o účelově vytvořené celky.

Mimo dosah pojišťovny vznikají standardy odborných společností zahrnující i farmakoterapii a určení léků první, druhé a další volby. Jsou pro pojišťovnu přijatelné?

Kdyby se tyto standardy měly stát základem pro úhrady zdravotní péče, musely by vycházet z odlišného zadání než dosud. Odborníci by měli definovat, co představuje světovou špičku a jakou – o něco horší, ale účinnou – léčbou ji je možné za omezených ekonomických podmínek nahradit. Potom by také měli stanovit dolní hranici, kterou lékaři nesmějí překročit, tedy definovat, co není lege artis. Odborné společnosti ale často vyjádřily své názory, jak by chtěly léčit, čili vytvořily standardy, které spíše odpovídají světové úrovni, a to je mimo naší ekonomickou realitu. Standardy by se měl za- bývat stát reprezentovaný MZ. Minister-stvo by mělo být koordinátorem, který by určil zadání.

Pojišťovna patří k nejčastějším kritikům cenotvorby léčiv. Ještě stále zastáváte názor, že je třeba ji změnit a za- vést pevné ceny na celý rok a diferencovanou obchodní přirážku?

Cenotvorbu v naší republice kritizujeme neustále, už proto, že jsme se seznámili s tím, jak se provádí například v Ra- kousku, Německu, či Velké Británii. Náš současný liberální systém regulace cen léků potřebám zdravotnictví nevyhovuje. Ministerstvo financí nebere zřetel na to, že jediným důvodem regulace cen léků je ochrana potřeb zdravotnictví. Současná pravidla potřebám zdravotnictví nevyhovují, a to jak věcně, tak i z hlediska časového harmonogramu. Plně proto podpo- rujeme úsilí ministerstva zdravotnictví o zásadní změnu systému. Jsme pro pevné ceny léčiv platné na jeden rok, tak jako je to ve většině zemí, ale zásadně odmítáme, aby se jejich základem staly dnešní maximální ceny. Zavedení pevných cen je možné až po vytvoření pravidel jejich tvorby. Co se týká degresivní marže, společný návrh lékárníků, distributorů a VZP z roku 1998 již nevyhovuje. Budou muset být navržena jiná pásma a nalezena rovnováha mezi drahými a levnými léky a mezi recepty a paušálními platbami. Chceme ke změně cenotvorby směřovat, ale musí se kvalitně připravit.

Jak by tedy taková cenotvorba měla probíhat?

Znovu opakuji, že nový systém regulace a tvorby cen je nutno řádně připravit. Určité představy již máme. Rozhodně nemůže pokračovat dosavadní systém aplikovaný ministerstvem financí, podle něhož vstupní cenu léku z dovozu stanoví sám výrobce a MF ji v propočtu na českou měnu jen zveřejní. To není regulace ceny, nýbrž pouze evidence. Předběžně si představujeme, že cena vznikne dohodou s výrobcem na bázi cen v určených referenčních zemích. Podobný postup není v rozporu se směrnicemi EU, která v tomto ohledu ponechává členským zemím značnou volnost.

Není nadále možné, aby resort zdra-votnictví hrál třetí housle v tak klíčo- vé problematice. Zřízení meziresortní komise pro tvorby cen považujeme za nezbytné.

Kdo by měl usnadňovat přístup generik na český trh?

Garantem lékové politiky je ministerstvo zdravotnictví. To musí aktivně ovlivňovat i účelný přístup generik. Je třeba vytvořit taková pravidla, která především vyhovují potřebám našeho zdravotnictví a nejsou v zásadním rozporu s pravidly EU. Velmi bychom uvítali, kdyby se touto filozofií řídil především registrační orgán, tedy SÚKL. Čekat až 18 měsíců na regis-traci generika, schváleného již v některé zemi EU, se nám zdá nepřijatelné.

SÚKL se brání tvrzením, že je nezávislou regulační autoritou, která, pokud chce být i mezinárodně uznávána, musí měřit všem uchazečům o registraci léčiv stejně.

Ano, ale SÚKL je součástí systému zdravotnictví a musí jej tedy zajímat, co tento stát potřebuje. To, že by SÚKL vytvořil různé „fronty“ propuštění léčiv, neznamená, že by snížil nároky na jejich kvalitu. S odlišným hodnocením generických a originálních léků jsem se setkala v An-glii. Také na semináři zástupců východní Evropy zaznělo, že jejich registrační autority nedělají rozdíl v kvalitě, ale že dělají výjimky v rychlosti registrace.

Mluví se hlavně o lécích a trochu stranou zůstávají zdravotnické prostředky, zejména pomůcky pro zdravotně postižené. Lékaři přece nemohou zodpovědně tyto pomůcky předepisovat, když neznají celou jejich nabídku. Existuje pouze číselník VZP, který je primárně informací o úhradě, chybějí standardy a kategorizační komise…

To je jedna z věcí, kterou by měla upravit novela zákona č. 48/1997. Navrhujeme stejný režim jako u léků. Prosazujeme dohodu tripartity složené z poskytovatelů, státu a pojišťovny. Problematika je složitější než u léků, protože chybějí odborníci s technickým vzděláním. Vedle lékařů předepisujících pomůcky jsou zde totiž potřební i technici, kteří příslušnou pomůcku „dělají“ funkční. Platí to zejména pro individuální protézy (například myo-elektrické) a individuální výrobu jiných pomůcek. Samozřejmě, že chybějí i přehledné katalogy a vzniká tak velký prostor, který firmy vyplňují neprůhledným prosazováním konkrétních pomůcek u lékařů a pojištěnců.

Chceme tedy zřídit kategorizační ko-misi, aby se dala stanovovat ekonomic- ky nejméně náročná funkční pomůcka, a chceme také změnit cenotvorbu. Po přechodnou dobu, než bude schopno plnit tyto úkoly MZ, si vytváříme kategorizační komisi vlastní „pojišťovnickou“. Snažíme se také přepracovat číselník, protože víme, že se v něm špatně orientuje.

Jak zde vypadá vývoj nákladů?

Je příliš rychlý, ale podílí se na něm jenom několik skupin. Například u oční optiky jsou náklady stabilní, naproti tomu obrovský nárůst jsme zaznamenali u pomůcek pro inkontinenci, které se týkají velké skupiny pojištěnců. Musíme hradit plenkové kalhotky domovům důchodců a jiným sociálním zařízením, což nám záhy způsobilo i 38procentní mezikvartální nárůst.

Na přidělování elektrických vozíků máme odbornou komisi, která indikaci kontroluje, a snad také proto nám zde ná- klady nerostou. Stoupají náklady na individuální protetiku, což souvisí s růstem cen komponent, ze kterých se pomůcky vyrábějí. Pomůcky nás stojí 1,5 miliardy korun na poukazy, v nichž není započítán materiál spotřebovaný v nemocnicích – to je však samostatný problém.

Václav Dvořák,

foto ZDN Vladimír Brada

Co nejvíce chybí pojišťovně v současném systému zdravotní péče z pohledu lékové politiky?

Lékovou politiku není možné vytrhovat z kontextu. Náklady na léky by měly být posuzovány s ostatními náklady léčby i délkou nemocnosti. O preskripci rozhoduje lékař a nemusí se jednat vždy o preskripci účelnou. Uplatňované regulace jsou velmi měkké, protože vycházejí z průměrů. Zákon nám nedává mnoho možností k regulacím z hlediska účelné farmakoterapie. Preskripce je často ovlivněna firemní lobby. Chybějí standardy léčby a definice účelné farmakoterapie. Do lékáren se vrací ročně spousta nepoužitých léčiv, zbytečně předepsaných, které byly pojišťovnou zaplaceny z veřejných prostředků.

Jaký byl vývoj nákladů na léky v loňském roce?

Pojistný plán předpokládal růst nákladů na léky na recepty ve výši tří procent. Tento úkol se ukázal nesplnitelným přes všechna přijatá opatření jak v preskripci, tak v kategorizaci. Růst loňských nákladů na léky odhadujeme maximálně na šest procent. K jeho dosažení přispěla i řada našich dohod s výrobci o snížení cen. Ne-máme zatím přesné propočty za rok 1999, ale odhadujeme, že jsme tímto způso-bem snížili náklady o několik set miliónů korun.

V letošním roce máte naplánován dokonce nulový nárůst…

Ano, to je naše představa. Kategori- zační komise MZ připravuje další racio- nalizaci úhrad, kterou by se napravily některé nesrovnalosti a byli bychom blíže k našemu plánu. Úhrady vycházejí z definovaných denních dávek stanovených WHO, ale někdy jen málo vypovídají o tom, kolik stojí denní léčba. Ke skutečným nákladům léčby chceme tudíž více než dosud při kategorizaci léků přihlížet. Dílčí novela zákona č. 48/1997 Sb. a jeho přílohy by umožnila vyčlenit léky, které nemusejí být hrazeny z pojištění. Rov- něž musíme nadále pracovat s regulací preskripce, a to i u odborných lékařů, u nichž regulační srážky dosud uplatněny nebyly.

Proč se tak liší různé údaje o spotřebě a nákladech na léky?

Celková data vypovídající o prodeji léků na našem trhu soustřeďuje od vel- kodistributorů Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Protože je metodika nahlašování již po léta stejná, lze předpoklá-dat, i při připuštění určité chyby, že data SÚKL vypovídají pravdivě o trendech spotřeby.

Data pojišťoven vycházejí z toho, co skutečně za recepty zaplatily, měla by tedy být nejpřesnější.

Kontrolní mechanismy narážejí na absenci kusové kontroly v lékárnách. Pojiš-ťovny proplácejí recepty a přitom nemají jistotu, že udávaný počet balení lékárny opravdu nakoupily. Zavedení kusové kontroly v lékárnách by bylo jednou z cest k nápravě.

Porovnáváte spotřebu léčiv u nás a v Evropě?

Naše pojišťovna neporovnává spotřebu v ČR s ostatními zeměmi, protože není úplně snadné se k podrobným údajům dostat. Při rozborech a analýzách se ale o určitá porovnání snažíme.

Jak hodnotíte práci kategorizační komise?

V posledních dvou letech je spolupráce s touto komisí velmi dobrá. Nejnověji se také podařilo vytvořit rovnováhu zástupců státu, pojišťovny a odborných lékařských společností, chybějí ovšem zástupci z terénní praxe, kteří i dříve v komisi pracovali. Kategorizační komise vzala na vědomí zadání z pojistných plánů pojišťo- ven a při svých rozhodováních k němu přihlíží. Současně zastává stanovisko, že ekonomické problémy zdravotnictví nelze řešit jen kategorizací léčiv a spoluúčastí pacienta, ale že je třeba využít i dalších regulačních mechanismů. Daří se vzájemně sladit odborné a ekonomické přístupy.

Dokázala by VZP vytipovat léky, které není nezbytné hradit ze zdravotního pojištění?

Nad tím se zamýšlí právě kategorizační komise. My jsme schopni z našich dat informovat o tom, které léky se nejčastěji předepisují a nacházejí se v cenové hladině například do dvaceti korun. Takové léky by bylo možné označit za OTC a ne- hradit je ze zdravotního pojištění. Typic-kými příklady jsou paralen, aspirin, mukolytika nebo některé masti. Chřipka po- stihne pojištěnce obvykle jednou za rok, a proto si může příslušné přípravky za pár korun zakoupit. Jenže v cenové hladině do dvaceti korun se nacházejí i základní léky z některých skupin, jejichž vyřazení z úhrady by lékaře vedlo k předepisování léků násobně dražších. Musíme tedy postupovat citlivě, abychom podobným opa-třením náklady na preskripci nezvýšily. Nezapomínejme, že v naší zemi praktic- ky každá návštěva u lékaře končí vystavením receptu. Vypuštění celých skupin léků z hrazení nám neumožňuje současná legislativa.

Na jedné straně jsou tedy levné léky, které by si mohli občané kupovat z vlastní kapsy, na straně druhé se diskutuje o národních programech far-makoterapie ekonomicky náročných onemocnění…

Změna lékové politiky státu v této oblasti je nutná. Jedná se o velké objemy finančních prostředků pro malý počet pojištěnců. Patří sem většinou život zachraňující a nezbytné léky. Náklady na ně lze plánovat. Například u erytropoetinů či betaferonů máme již přesný přehled, kolika pojištěnců se to týká. Stanovili jsme si ve spolupráci s odbornými společnostmi objem i pravidla pro zařazování po- jištěnců do léčby. Zjistili jsme ovšem, že v průběhu uplynulých let pojištěnci jiných pojišťoven účelově přecházeli k VZP. Bude proto třeba najít taková řešení, která zabrání nežádoucímu pohybu pojištěnců.

Považujete – nyní, s určitým odstupem – zahrnutí úhrad za léky do paušálů za užitečné?

Předchozí systém, kdy nemocnice přeúčtovávaly nákladné léky pojišťovnám, vedl k rychlému nárůstu těchto nákladů. Nelze opomenout skutečnost, že každý použitý a pojišťovně vyúčtovaný lék při-nášel nemocnici příjem ve výši téměř 25 procent, tj. marži nemocniční lékárny. Zavedení paušálů přimělo nemocnice zracionálnit sortiment používaných léků. Toto je pozitivní stránka paušálů.

Jsme si vědomi nedostatků tohoto systému. Nemocnice, které před zavedením paušálů měly nejvyšší náklady, získaly výhodnější pozici než nemocnice, které si počínaly racionálně. Rozhodně nechceme, aby lékové paušály vedly k tomu, že pacient neobdrží potřebný lék. Hledáme proto rozumné modifikace systému paušálu. Návrat k předchozímu systému není však ekonomicky možný.

V souvislosti s nemocnicemi ještě jed-na poznámka. Víme, že nemocnice nakupují řadu léků za nepřiměřeně vysoké ce- ny schválené ministerstvem financí. Po-kud nemocnice samy, či ministerstvo zdravotnictví, které je řídí, naleznou sys-tém, jak tyto nákupy zefektivnit, uspoří nemalé finanční prostředky.

Osvědčily se současné principy regulací u praktických lékařů a specialistů?

U praktických lékařů vychází regulace z celorepublikového průměru a zdá se, že jejich zavedení postupně přináší racionálnější výběr předepisovaných léků.

Je třeba vzít v úvahu, že základní sortiment léků je stabilní a ceny těchto léků postupně klesají. Příchod generického léku sníží cenu o mnoho desítek procent. Lékař má možnost takto „ušetřené“ peníze využít pro preskripci zcela nových léků k prospěchu pacienta. Systém regulací je nezbytný a je používán i v západní Evro-pě, tedy v zemích daleko bohatších, než jsme dnes my. Prvky, které se v těchto zemích osvědčily, chceme přenášet i k nám.

Hodlá se pojišťovna, vedle finančních regulací péče, zabývat také jejím obsahem, například skladbou používaných léčiv, přesněji řečeno účelnou farmakoterapií?

Rozhodně ano. V prvním čtvrtletí letošního roku budeme mít u 95 procent receptů zaznamenány kódy, což znamená, že budeme znát detailnější informace o preskripci jednotlivých lékařů. Připra-vujeme metodiku využití těchto dat, která byla vyzkoušena v okresních pobočkách v Hodoníně a v Plzni. Pokládáme to za dlouhodobější regulační mechanismus, na který si lékaři musejí teprve zvyknout. Chceme uspořádat seminář, kde se bude diskutovat o tom, jak dat využít a které skupiny lékařů o výsledcích informovat. Pomohlo by zapojení jakýchsi hlavních odborníků, dříve se jim říkalo krajští odborníci, kteří by takové semináře pro lékaře vedli. Na nich by se podle témat rozebírala preskripce, vedle odborníka by se jich účastnili i pracovníci pojišťovny a diskutovalo by se jak o odborné, tak o ekonomické stránce.

Jednalo by se tedy o jakési regionální lékové komise. Jaké velké regiony máte na mysli?

Kraj je příliš velký. Spíše by se práce takových komisí soustřeďovala okolo nějakých center, nejlépe nemocnic, šlo by o účelově vytvořené celky.

Mimo dosah pojišťovny vznikají standardy odborných společností zahrnující i farmakoterapii a určení léků první, druhé a další volby. Jsou pro pojišťovnu přijatelné?

Kdyby se tyto standardy měly stát základem pro úhrady zdravotní péče, musely by vycházet z odlišného zadání než dosud. Odborníci by měli definovat, co představuje světovou špičku a jakou – o něco horší, ale účinnou – léčbou ji je možné za omezených ekonomických podmínek nahradit. Potom by také měli stanovit dolní hranici, kterou lékaři nesmějí překročit, tedy definovat, co není lege artis. Odborné společnosti ale často vyjádřily své názory, jak by chtěly léčit, čili vytvořily standardy, které spíše odpovídají světové úrovni, a to je mimo naší ekonomickou realitu. Standardy by se měl za- bývat stát reprezentovaný MZ. Minister-stvo by mělo být koordinátorem, který by určil zadání.

Pojišťovna patří k nejčastějším kritikům cenotvorby léčiv. Ještě stále zastáváte názor, že je třeba ji změnit a za- vést pevné ceny na celý rok a diferencovanou obchodní přirážku?

Cenotvorbu v naší republice kritizujeme neustále, už proto, že jsme se seznámili s tím, jak se provádí například v Ra- kousku, Německu, či Velké Británii. Náš současný liberální systém regulace cen léků potřebám zdravotnictví nevyhovuje. Ministerstvo financí nebere zřetel na to, že jediným důvodem regulace cen léků je ochrana potřeb zdravotnictví. Současná pravidla potřebám zdravotnictví nevyhovují, a to jak věcně, tak i z hlediska časového harmonogramu. Plně proto podpo- rujeme úsilí ministerstva zdravotnictví o zásadní změnu systému. Jsme pro pevné ceny léčiv platné na jeden rok, tak jako je to ve většině zemí, ale zásadně odmítáme, aby se jejich základem staly dnešní maximální ceny. Zavedení pevných cen je možné až po vytvoření pravidel jejich tvorby. Co se týká degresivní marže, společný návrh lékárníků, distributorů a VZP z roku 1998 již nevyhovuje. Budou muset být navržena jiná pásma a nalezena rovnováha mezi drahými a levnými léky a mezi recepty a paušálními platbami. Chceme ke změně cenotvorby směřovat, ale musí se kvalitně připravit.

Jak by tedy taková cenotvorba měla probíhat?

Znovu opakuji, že nový systém regulace a tvorby cen je nutno řádně připravit. Určité představy již máme. Rozhodně nemůže pokračovat dosavadní systém aplikovaný ministerstvem financí, podle něhož vstupní cenu léku z dovozu stanoví sám výrobce a MF ji v propočtu na českou měnu jen zveřejní. To není regulace ceny, nýbrž pouze evidence. Předběžně si představujeme, že cena vznikne dohodou s výrobcem na bázi cen v určených referenčních zemích. Podobný postup není v rozporu se směrnicemi EU, která v tomto ohledu ponechává členským zemím značnou volnost.

Není nadále možné, aby resort zdra-votnictví hrál třetí housle v tak klíčo- vé problematice. Zřízení meziresortní komise pro tvorby cen považujeme za nezbytné.

Kdo by měl usnadňovat přístup generik na český trh?

Garantem lékové politiky je ministerstvo zdravotnictví. To musí aktivně ovlivňovat i účelný přístup generik. Je třeba vytvořit taková pravidla, která především vyhovují potřebám našeho zdravotnictví a nejsou v zásadním rozporu s pravidly EU. Velmi bychom uvítali, kdyby se touto filozofií řídil především registrační orgán, tedy SÚKL. Čekat až 18 měsíců na regis-traci generika, schváleného již v některé zemi EU, se nám zdá nepřijatelné.

SÚKL se brání tvrzením, že je nezávislou regulační autoritou, která, pokud chce být i mezinárodně uznávána, musí měřit všem uchazečům o registraci léčiv stejně.

Ano, ale SÚKL je součástí systému zdravotnictví a musí jej tedy zajímat, co tento stát potřebuje. To, že by SÚKL vytvořil různé „fronty“ propuštění léčiv, neznamená, že by snížil nároky na jejich kvalitu. S odlišným hodnocením generických a originálních léků jsem se setkala v An-glii. Také na semináři zástupců východní Evropy zaznělo, že jejich registrační autority nedělají rozdíl v kvalitě, ale že dělají výjimky v rychlosti registrace.

Mluví se hlavně o lécích a trochu stranou zůstávají zdravotnické prostředky, zejména pomůcky pro zdravotně postižené. Lékaři přece nemohou zodpovědně tyto pomůcky předepisovat, když neznají celou jejich nabídku. Existuje pouze číselník VZP, který je primárně informací o úhradě, chybějí standardy a kategorizační komise…

To je jedna z věcí, kterou by měla upravit novela zákona č. 48/1997. Navrhujeme stejný režim jako u léků. Prosazujeme dohodu tripartity složené z poskytovatelů, státu a pojišťovny. Problematika je složitější než u léků, protože chybějí odborníci s technickým vzděláním. Vedle lékařů předepisujících pomůcky jsou zde totiž potřební i technici, kteří příslušnou pomůcku „dělají“ funkční. Platí to zejména pro individuální protézy (například myo-elektrické) a individuální výrobu jiných pomůcek. Samozřejmě, že chybějí i přehledné katalogy a vzniká tak velký prostor, který firmy vyplňují neprůhledným prosazováním konkrétních pomůcek u lékařů a pojištěnců.

Chceme tedy zřídit kategorizační ko-misi, aby se dala stanovovat ekonomic- ky nejméně náročná funkční pomůcka, a chceme také změnit cenotvorbu. Po přechodnou dobu, než bude schopno plnit tyto úkoly MZ, si vytváříme kategorizační komisi vlastní „pojišťovnickou“. Snažíme se také přepracovat číselník, protože víme, že se v něm špatně orientuje.

Jak zde vypadá vývoj nákladů?

Je příliš rychlý, ale podílí se na něm jenom několik skupin. Například u oční optiky jsou náklady stabilní, naproti tomu obrovský nárůst jsme zaznamenali u pomůcek pro inkontinenci, které se týkají velké skupiny pojištěnců. Musíme hradit plenkové kalhotky domovům důchodců a jiným sociálním zařízením, což nám záhy způsobilo i 38procentní mezikvartální nárůst.

Na přidělování elektrických vozíků máme odbornou komisi, která indikaci kontroluje, a snad také proto nám zde ná- klady nerostou. Stoupají náklady na individuální protetiku, což souvisí s růstem cen komponent, ze kterých se pomůcky vyrábějí. Pomůcky nás stojí 1,5 miliardy korun na poukazy, v nichž není započítán materiál spotřebovaný v nemocnicích – to je však samostatný problém.

Tomáš Cikrt,

Václav Dvořák,

foto ZDN Vladimír Brada

RNDr. Ludmila Honzáková

Ohodnoťte tento článek!