Komorové předpisy by měly od nynějška být kompatibilní s evropskými normami

S prezidentem České lékařské komory MUDr. Davidem Rathem před mimořádným sjezdem ČLK o cenových jednáních, licenčním řádu a vzděláváníMUDr. David Rath


 

Komoru 8. dubna čeká sjezd, kde se bude diskutovat hlavně o důsledcích usnesení vlády o cenách péče…

Musím vás opravit, programu sjezdu nebudou dominovat cenová jednání, ale především vnitrokomorová legislativa týkající se licenčního řádu, celoživotního vzdělávání, disciplinárního řádu apod. Chceme, aby náš systém byl kompatibilní s praxí v Evrop-ské unii. I když toto téma bude představenstvo předkládat jako prioritní, nelze se ne- dotknout aktuální otázky cen. Uvidíme, jaký prostor pro to na sjezdu bude. Zdá se, že cenová jednání na druhé pololetí provází podstatně vstřícnější postoj pojišťoven, takže situace na sjezdu nemusí být bouřlivá, zvláště když se budou rýsovat nějaké předběž- né dohody kompenzující rozhodnutí na první pololetí.

V této souvislosti se vynořuje už poněkud otřepaná otázka. Má se komora účastnit cenových jednání?

Je těžké nějak arbitrárně rozhodnout, ale samozřejmě uvedu některá fakta pro. Za prvé komora jako jediná sdružuje veškeré lékaře všech profesí a odborností a nezastupuje jen úzké zájmy ambulantních specia- listů, praktických lékařů či nemocnic. Ty mohou být i zneužívány pojišťovnami, protože není nic snazšího, než zvýhodnit jed- ny oproti druhým, a tak tříštit lékařský stav. Komora se snaží vyváženě hájit zájmy jednotlivých skupin, přičemž vždy zvažuje, zda na určité rozhodnutí ostatní nedoplatí. Je jazýčkem na misce vah, což v podstatě nikdo jiný nedokáže. Netvrdím ovšem, že komora je vždy stoprocentně spravedlivá. Někdy nás některé údaje mohou dovést i k chybnému rozhodnutí. Dalším důvodem naší účasti je, že komora jako jediná organizace má potřebné zázemí: ekonomické konzultanty, tým právníků a organizační strukturu v každém okrese, takže můžeme prakticky obratem ruky získat údaje i z nejzapadlejších koutů republiky. Argumentem pro je i situace v okolních státech. V Rakousku je komora jediným důležitým orgánem vyjednávají- cím s pojišťovnami, protože sdružuje všechny lékaře a pojišťovny vědí, že za jejím slovem stojí většina lékařů. U nás máme de- sítky různých sdružení a často je obtížné jednoznačně definovat, za jak velkou část lékařů hovoří. Tím rozhodně nechci říci, že nemají existovat a vyjednávat. Sdružení s dvaceti lékaři však těžko mohou hovořit za dalších pět tisíc. Jsem přesvědčen, že kdyby komora od počátku vyváženě jednala s pojišťovnami a snažila se věcně hájit zájmy jednotlivých skupin lékařů, pak by mnoho sdružení ani neexistovalo. Ta často vznikla jako reakce na skutečnost, že hlas některých skupin lékařů nebyl slyšen.

V čem komora v minulosti udělala největší chyby?

Zásadní chybou komory bylo, že po mnoho let souhlasila s logikou tvorby sazebníku v bodech. Kdyby od počátku říkala jasné ne, měli jsme nyní normální ceník v korunách. Vytrhávat zdravotnictví z cenotvorby, která je po mnoho let budovanou vědní disciplínou, a tvořit ceny na jiném principu bylo směšné a hazardní a systém se s tím do- dnes nemůže vypořádat. Cenotvorba má být stejná, ať tvoříme cenu opravy automobilu, či operace slepého střeva. Navíc kalkulační vzorec není klasickým cenovým vzorcem. U jeho zrodu opět stála komora a pokud tomu ti lidé nerozuměli, měli si najmout odborníka, aby tento vzorec, který je v základ- ních učebnicích cenotvorby, aplikoval na zdravotnictví. Další chybou bylo vytyčování falešných cílů. Jedním z nich byla koruna za bod. Minulé vedení komory si neuvědomovalo, že za půl roku se vše změní a zase bude bod za osmdesát nebo padesát haléřů. To bylo ztracené úsilí. Komora také v různých časových obdobích preferovala různé skupiny a ostatní opomíjela, nedovedla bohužel hájit lékaře vyváženě. To je však velmi těžké, takže s kritikou bych byl opatrný.

Pokud se sjezd bude zabývat cenovými jednáními, jaké kroky by v této oblasti komora měla podniknout?

V postatě mnoho možností nemáme. Především můžeme dále vyjednávat. Zde je nutné upozornit, že mnohé pojišťovny, mezi nimi ovšem není VZP, zaznamenaly v prvních dvou měsících letošního roku deseti- procentní nárůst výběru pojistného. Pokud neuspějeme, pak komora může svým členům pomoci právně či radou. Za prvé má lékař, který zjistí, že ho rozhodnutí vlády nebo pojišťoven žene do bankrotu, možnost vypovědět smlouvy a zkusit se uživit za hotové platby. Znám takové ordinace, není jich mnoho, ale existují. Pokud nechce lékař v ekonomických problémech zvolit takové radikální řešení, má šanci jedině prostřednictvím sponzorování. K tomu nelze lékaře nutit, můžeme jim pouze expertně nabízet varianty řešení a poskytovat právní podporu, pokud si některou variantu vyberou.

Podle zpráv z terénu se plakát komo- ry s výzvou ke sponzorování příliš neobjevuje.

Ordinace pravděpodobně nemají takové ekonomické potíže, aby je to nutilo jít touto cestou. Komora nedělala žádné šetření. To by muselo být poměrně složité, aby se zjistilo nejen to, zda plakát v ordinaci visí, ale také zda lékař vybírá či nikoli. Podle našich zběžných informací zhruba dvacet procent ambulantních lékařů vybírá sponzorské dary. Zda však jde o 30 či 15 procent, a jak se liší jednolivé okresy, to samozřejmě nevíme.

Nejsou vaše prohlášení poněkud méně razantní než před dvěma měsíci, kdy jste očekával brzkou krizi?

Myslím, že ne. Určitá míra krize existuje a ordinace se s ní vypořádávají různými způsoby. Některé snížením nákladů, např. propuštěním jedné ze dvou sester, jiné vybírají sponzorské dary. Někteří lékaři udělali to, s čím osobně velmi nesouhlasím a považuji to za nejhorší možné řešení – připisují si výkony, které neprovádějí. To je prostě podvod. Revizní činnost pojišťovny je přitom velmi nedostatečná. A někteří kolegové zvláště na venkově v podstatě nemají ekonomické problémy už jen proto, že mají ordinaci ve svém nebo za symbolický nájem.

Navíc dochází přesně k tomu, na co jsme upozorňovali, že totiž lékaři z obavy z vysokých pokut odmítají pacientům psát dražší léky. V některých případech je převádějí na levnější léky, což někdy medicínsky ani nevadí, nebo nejde o hrubou chybu. Nejhorší ale je, když léky nenapíší a pošlou pacienta jinam. Ten pak putuje od ordinace k ordinaci, každý lékař má strach, že mu medikace za dva tři tisíce nabourá paušál. Tyto případy registrujeme, ale nemůžeme s tím nic dělat. Odpovědnost padá na pojišťovny a na vládu. Nyní se soustřeďujeme především na cenová jednání na příští pololetí, abychom zmírnili negativní dopady rozhodnutí na první pololetí a pacienti nemuseli takto putovat.

Neměla by komora zasáhnout už nyní? Vždyť tito lékaři jednají neeticky.

A jak? Nemohu zasáhnout proti lékaři, který řekne, že lék nenapíše, protože by dostal pokutu. Jak proti němu mohu zasáhnout, když se bude ptát, jestli komora za něj pokutu zaplatí? Nemohu nutit někoho k tomu, aby šel do ekonomické ztráty, to je přece absurdní. Nemohu jej nutit nejen mo- rálně, ale ani fakticky.

Za snahu o sjednocení lékařského stavu lze považovat vznik krizového cen-tra, ale nakonec jeho činnost větši- na významných profesních organizací odmítla.

Jednání se předem odmítly účastnit pouze asociace nemocnic, které vlastně řekly, že si nechtějí sednout se zbytkem zdravotnictví za jeden jednací stůl. Ostatní se jednání účastnili a často velmi aktivně. Někteří představitelé asociací si myslí, že si nemocnice samy něco vybojují, což je podle mého soudu krátkozraká politika. Mám na stole celou řadu dopisů ředitelů nemocnic, kteří deklarují, že je úplně jedno, kdo je v cenových jednáních zastupuje, zda předseda Asociace českých a moravských nemocnic Jaroslav Přehnal, nebo komora. Jde jim o to, aby jejich stanoviska někdo hájil. A obávám se, že zrovna asociace zastupovaná ředitelem Přehnalem hájí hlavně zájmy zlínské ne-mocnice a už méně zájmy ostatních. Ně- kteří ředitelé si to už uvědomují a sdělují mi to.

Díky razantnímu vstupu komory do záležitostí cen se podařily dvě věci. Za prvé podepsat s VZP a dalšími pojišťovnami doda- tek, který výrazně zmírnil dopady vládního rozhodnutí. Za druhé donutit pojišťovny k daleko vstřícnějšímu přístupu k cenovým jednáním na druhé pololetí. Jsem přesvědčen, že jen slepý a hluchý nemůže vidět dopad našeho vstupu. S tímto dílčím úspě- chem jsme docela spokojeni, a možná i proto naše razance trochu polevila. Není to absolutní vítězství, ale jde o velký ústupek pojišťoven, které nerespektovaly vládní rozhodnutí o cenách a dohodly se s námi na jeho modifikaci.

Které zásadnější úpravy chce komora ve své legislativě na sjezdu přijmout?

Jako zásadní vnímám především normy týkající se odbornosti. To znamená předpis o celoživotním vzdělávání lékařů, licenční řád a oblast funkčních licencí. Začnu celo- životním vzděláváním, pro něž předchozí vedení komory bohužel nebylo schopno převzít doporučení evropských států. Typic-ky po česku vytvořilo doma na koleně vlastní návrh, který se ukazuje být zcela ne- použitelný a hlavně ojedinělý v celém světě. V západní Evropě a severní Americe především platí, že vzdělávání je dobrovolné, ale pokud se lékař do něj zapojí, má z toho určité výhody. Tento systém je založen na kreditování, to znamená, že např. jedna hodina školicí akce je hodnocena nějakým kreditem. V zemi obvykle existuje jedna agentura, například komora, která akredituje ško- licí organizace. Těmi mohou být lékařské fakulty, odborné společnosti apod., které pořádají školení, kursy, přednášky, konferen- ce. Dohlížecí agentura dbá na úroveň těch-to akcí a pokud zjistí, že je některá orga- nizace nedělá dobře, odebere jí akreditaci. Tento systém funguje v některých státech západní Evropy nebo ve Spojených státech mnoho let a v posledních dvou nebo třech letech jej zavádí například Německo. Dále chceme nabízet lékařům testování znalostí prostřednictvím časopisů, zprostředkovat zkušenosti ze zahraničí a organizovat klinické stáže.

Na co chcete při vzdělávání klást důraz?

Je třeba vyvinout tlak na ambulantní i nemocniční sféru, aby konečně skončila jejich rivalita a zmizela ostrá hranice, která odděluje tyto dva segmenty. Obě skupiny musejí úzce spolupracovat. Praktičtí lékaři a ambulantní specialisté by měli mít klinické dny ve své spádové nemocnici, kde budou nejen navštěvovat „své“ pacienty, ale také chodit na vizity, účastnit se indikačních seminářů a pracovat na operačních sálech. Nejvíc se lékař učí tím, že sleduje proces léčení pa- cienta od počátku až do konce. Medicína se velmi rychle vyvíjí, objevují se nové technologie a přístroje. Mnoho praktických léka- řů i ambulantních specialistů, kteří necho- dí do nemocnice, třeba nikdy nevidělo přístroj, na který pacienta posílají, a nedovedou mu dobře vysvětlit, co ho čeká.

Jaké jsou hlavní změny licenčního řádu?

Za prvé navrhujeme sjednocení podmínek pro udělení licence jak pro soukromého lékaře, tak pro samostatně pracujícího lékaře v nemocnici. Lékaři z terénu se dvěma atestacemi a osmi lety praxe nyní posílají pacienta na specializované vyšetření do nemocnice, kde se ho ujímá kolega rok po promoci. To je absurdní a v zahraničí nemá obdobu. Něco jiného je lékař v předatestační přípravě, ten se musí učit a pracovat, ale pod dozorem. Není možné, aby jako dosud byl nezkušený lékař po promoci „hozen do vody“ a nikdo ho nevedl a soustavně na něj nedohlížel.

Druhou věcí je přiblížení licenčního řádu k doporučení Rady Evropy, které je závazné pro státy EU a stanovuje minimální praxi potřebnou k výkonu soukromé praxe. Snažíme se najít rozumný kompromis mezi minimálními požadavky EU a maximálními požadavky ČR. Zatím to vypadá, že náš lékař musí být dvakrát hloupější a neschopnější než jeho západoevropský kolega, protože někde stačí pro udělení licence pět let, u nás osm let, všude stačí jedna atestace, u nás dvě. Podle našich zkušeností z návštěv Německa či Rakouska tam nejsou zkoušky náročnější, jak u nás někteří lidé tvrdí. Proto návrh licenčního řádu říká, že k získání licence bude stačit jedna atestace a šestiletá praxe. Jinak by mohlo dojít k tomu, že by naši lékaři byli po vstupu do EU znevýhodněni, protože jejich kolegové ze zahraničí by u nás mohli žádat o licenci dříve než oni a naopak. Poslední věcí je zjednodušení a racionalizace systému vydávání licencí. Dnes lékař žádá třeba o pět licencí najednou. Proto zavádíme systém jedné zastřešující licence a když lékař splní příslušné podmínky, může provádět další výkony, pro které dosud potřeboval samostatnou licenci.

Co bude jiného u funkčních licencí?

V oblasti funkčních licencí, tzn. licencí k výkonu nějaké činnosti, jako je například endoskopie, budou potvrzení o získání dovednosti vydávat akreditovaní školitelé a pracoviště. Školitelé se vahou své autority zaručí, že ten který lékař určitou dovednost dostatečně zvládl. Dosud probíhal tento proces zcela formálně a nebyl problém komoru podvést. Potvrzení, že absolvoval určitý počet výkonů, si lékař dokonce mohl na- psat sám. V minulosti se dokonce objevily případy, že se za několik let ukázalo, že lékař potvrzení zfalšoval, na což komora neměla šanci přijít. Pokud bude muset pro- kázat dovednost před školitelem, nemůže k něčemu takovému dojít.

foto ZDN Vladimír Brada

Ohodnoťte tento článek!