Revizní lékař není superman


 

Předseda Společnosti revizního lékařství Jan Calta odmítá kritiky oboru

Bývalý ředitel odboru revize na VZP a v současnosti vedoucí subkatedry revizního lékařství při IPVZ Praha Jan Calta nyní pro VZP pracuje jako revizní lékař-specialista. Říká, že lékaři se o revizní lékařství zajímají až ve chvíli, kdy musejí podstoupit kontrolu. Subkatedra zrušila i vzdělávací kursy – lékaři se do nich nehlásili.

V části odborné veřejnosti panuje názor, že revizní lékaři ztrácejí pojem o praktické medicíně. Je to tak?

Když zákon vytvořil statut revizního lékaře, tak asi předpokládal, že to bude superman, který bude perfektně znát všechny lékařské obory, umět zákony a předpisy pojišťovny i všechno ostatní. To je naprostý nesmysl. Praxe ukázala, že to je tímto způsobem neřešitelné. Není možné, aby znal všechny předpisy a přitom si udržoval špičkovou odbornou kvalifikaci. Právě proto byli v praxi revizní lékaři rozděleni na dvě skupiny – kmenové revizní lékaře zdravotních pojišťoven, kteří perfektně znají potřebné předpisy, a revizní lékaře-specialisty, kteří spolupracují s kme-novým revizním lékařem při řešení problematiky oboru, ve kterém jsou specializováni. Kmenový revizní lékař musí znát základy všech oborů, musí znát zákony, vyhlášky, seznam výkonů, prováděcí metodické pokyny MZ, metodiky revize zdravotní pojišťovny, u které je zaměstnán.

Metodika tedy není pro všechny zdravotní pojišťovny jednotná?

V tom je právě problém. Proto bychom chtěli mít revizní lékařství jako atestační obor, proto jsme ustavili odbornou společnost, protože u jednotlivých pojišťoven se k revizní činnosti přistupuje vždy trochu jinak. Přes revizní lékaře se každá pojišťovna snaží prosazovat postupy své zdravotní politiky. Nemělo by to tak být, ale děje se to.

Měli by být tedy lékaři vyčleněni z úvazků pojišťoven?

To by museli mít možnost jednotného vzdělávání a stát by za jejich odbornou úroveň musel převzít garanci. To by samozřejmě bylo praktičtější. Revizní lékaři v rámci zdravotního pojištění kontrolují dodržování pravidel hry, a ta by měla být pro všechny pojišťovny i poskytovatele stejná, vždyť i seznam výkonů je jeden. Pokud by revizní lékaři působili jako samostatná jednotka bez ohledu na zdravotní pojišťovnu, mělo by to obrovskou výhodu – jednotný přístup. Umožnit to ale nemá nikdo zájem, ani stát, ani pojišťovny.

Proč ne?

Proč na tom nemá zájem stát, to jsem nepochopil. Zájem pojišťoven chápu – jestliže revizní lékaře zaměstnávají, mohou snáze ovlivňovat jejich činnost a rozhodování.

Dbají pojišťovny na to, aby při hodnocení zdravotnického zařízení nebyl jako revizní lékař-specialista zvolen jeho zaměstnanec?

Na to pamatuje zákon o veřejném zdravotním pojištění, který říká, že lékař by neměl revidovat pracoviště, ve kterém působí. To se dodržuje, i když na okresní úrovni je to trochu problém, protože lékařů tam není mnoho a určitá provázanost existuje. Ale není to nijak dramatické. Objevují se názory, že by lékaři neměli působit ve zdravotnictví, pokud působí ve zdravotní pojišťovně. To je podle mě nesmysl, protože jsme malý stát, a člověk, který má v určitém oboru zkušenosti, má pro něj velkou cenu. Je ale nutné zajistit co nejvyšší míru jeho objektivity.

Jak je to s přílišnou kolegialitou revizních a jiných lékařů? Například lékařské komoře si pacienti stěžují, že v případě obvinění z chyby se lékaři vždy vzájemně podrží. Nemůže podobná si-tuace nastat také u revizních lékařů?

Nastat může všechno. Ve všech oborech mají lidé určitou soudržnost, ale ta má nějaké meze. Zatím musím konstatovat, že kdyby se revizní lékaři začali chovat jako ČLK, tak by tyto meze překračovali.

Musíte se bránit tlaku pacientských organizací nebo pacientů jednotlivců?

Stává se to. Schvalovací a povolovací činnost je velmi častá, protože stát v tomto ohledu revizním lékařům činnost moc neulehčuje. Často vůbec nestanoví pravidla hry a v podstatě je ponechá na revizním lékaři, což je trochu nefér. Revizní lékař může k revizní činnosti využívat platné zákony a vyhlášky, dostupná metodická opatření MZ, pravidla dohodnutá mezi poskytovateli a pojišťovnami a vlastní odborné zkušenosti jak medicínské, tak revizní. Zcela chybějí pravidla pro poskytování hrazené péče, která se však poskytovatelé, stát, ale ani pojišťovny moc nesnaží vytvořit, přesněji řečeno jejich snažení nemá zatím potřebné výstupy pro praxi. Pokud navíc vznikne odborný problém, při jehož řešení je nutná účast revizního lékaře, měli by ho lékaři vyřešit mezi sebou. Pojištěnci by do takového odborného sporu neměli být vtahováni ani jako prostředníci. V praxi to tak není. Lékaři používají pojištěnce jako nátlakové vazaly, nebo často informují pojištěnce ve smyslu: „Já bych vám to poskytl, ale revizní lékař mi to nedovolí.“ Na druhé straně je nutné přiznat, že revizní lékaři mají někdy sklon posuzovat problém jen z hlediska platných předpisů, bez ohledu na zdravotní potřebu pojištěnce. V rámci oboru prosazuji, že nelze na- vrhovaný způsob zdravotní péče pouze zamítnout, ale vždycky je nutné hledat cestu, jak pojištěnci potřebnou péči zajistit a uhradit.

Dostáváte se do sporu se zdravotnickými zařízeními?

Ano, kvůli výsledkům kontroly.

A vítězíte?

To je složité. Právní předpisy ukládají zdravotnickým zařízením při poskytování hrazené péče určité povinnosti, ale neuvádějí sankce za jejich nedodržování. Soudy absence sankcí celkem nezajímá, pohlížejí na spory mezi pojišťovnami a poskytovateli obdobně jako na spory mezi zaměstnavatelem a zaměstnancem a přiklánějí se často v těchto sporech, bez ohledu na předpisy, na stranu „slabšího“, tedy zdravotnického zařízení či pojištěnce.

Ředitelka VZP Jiřina Musílková si před rokem postěžovala, že jim revizní lékaři stárnou. Jak obor omladit?

To souvisí s možností kariérního postupu. Jestliže možnost vzdělávání, studia a postavení revizního lékaře není ošetřena, není obor atraktivní. Mladí revizní lékaři, kteří v oboru začali pracovat, toho nakonec nechají. Je to těžká, zodpovědná práce pod obrovským psychickým tlakem, mladí lékaři to často nevydrží a hlavně jim to za to nestojí. Při své kvalifikaci jsou ve státní sféře odměňováni lépe než v pojišťovně. Ale nejde jen o peníze, spíš o existenční jistotu.

Prezident ČLK nedávno kritizoval složitost revizního systému. Vznikl takto složitý cíleně, nebo jde o odraz systému českého zdravotnictví?

Je otázka, co si kolega Rath představuje pod pojmem „příliš složitý systém“. Z pohledu zvenku může být licenční systém komory také velmi složitý, například licence pro odborného zástupce pro mě postrádá smysl a není mi přesně známo, co je jejím obsahem. Podle jakých kritérií posuzuje ČLK věcné, technické a personální vybavení zdravotnických pracovišť pro potřeby registrace? Zákonitosti revizního systému jsou jednoznačně deklarovány v odborné literatuře revizního lékařství a předpisech pojišťoven a zatím nikdo nepřišel s konkrétním podnětem, jak systém upravit či změnit.

Pro lékaře z praxe je revizní systém prostě složitý, pokud nemá ekonomické nebo právní vzdělání, nemůže se v něm vyznat.

To jste uhodila hřebíček na hlavičku. Chování lékařů je zajímavé. Když jsme začínali činnost na subkatedře revizního lékařství IPVZ, jednou ročně jsme pořádali kurs pro smluvní lékaře o revizní činnosti. Nikdo o to neměl zájem a kursy jsme poté zrušili. Lékaře revizní činnost vůbec nezajímá, pokud na ně náhodou nedopadne. Pokud ano, nezajímají je ani tak faktické chyby, kterých se dopouštěli, ale spíš ekonomický dopad revize. Zkušenost ukazuje, že odvolání nebo námitky proti revizním zprávám nesouvisejí ani tak s obsahem revize, jako spíš s objemem peněz, kterých se revize dotkne. Pokud jde o medicínský problém za pět tisíc korun, tak protesty nejsou. Když ale stejný problém stojí čtvrt miliónu, pak zdravotnická zařízení vehementně protestují.

Do jaké míry musíte prokázat, že je chyba úmyslná, aby pojišťovna rozvázala smlouvu?

To se děje velmi vzácně. Není to věc revizních lékařů, protože o tom rozhoduje zdravotní a smluvní politika pojišťovny. Rozhodování o rozvázání smlouvy jsou velmi těžká, u některých typů zdravotnických zařízení například úzce specializovaných, v okolí nedostupných či jinak nezastupitelných je totiž takový krok skoro nemožný.

Do jaké míry posuzují revizní lékaři kvalitu zdravotní péče?

Posuzování kvality hrazené péče jim ukládá zákon o veřejném zdravotním pojištění, který říká, že pojišťovny mají kontrolovat využívání a poskytování hrazené péče v jejím objemu a kvalitě a dále že svěřují tu- to kontrolní činnost „činnosti revizních lékařů“.

Takže se řídíte standardy péče jednotlivých odborných společností?

Spíše než o standardech bych mluvil o pravidlech poskytování hrazené péče. Pokud existují, tak ano. Pokud ne, musí si je stanovovat pojišťovna. Ale nic nebrání poskytovatelům pravidla vytvářet. Pojišťovny samy na tom mají zájem. V praxi existují tři úrovně rozsahu zdravotní péče. Individuální vzniká na základě zkušeností konkrétního lékaře a požadavků pacienta. Indivi- duální přístup může mít jiný rozsah než druhá úroveň – uznávaný standardní postup. A ten se může lišit od rozsahu hrazené péče. Je smutné, že na pravidlech poskytování hrazené péče se už čtrnáct let marně pracuje, zatímco například na Slovensku už byla opakovaně vytvořena.

Jak je to s povolováním lázeňských poukazů? Říká se, že ke schválení žádosti je potřeba především formulační um ošetřujícího lékaře a že skutečný zdravotní stav pacienta se už příliš nezkoumá.

Jde asi o nejkontroverznější část činnosti revizních lékařů. Je kolem toho vždycky nejvíc stížností. Lidé své lázně chtějí, a pokud je nedostanou, jsou velmi nevrlí. Lázeňská péče je podle zákona fakultativní, ne obligatorní, takže pojišťovna ji může poskytnout po odsouhlasení revizním lékařem. Patří tedy k povolovací činnosti, protože je delegována na revizního lékaře. Tomu je předložena žádost vypracovaná po-dle standardních metodických pravidel, při jejichž stanovení se ale pojišťovny samozřejmě řídí vyhláškami MZ. Namátkově se kontroluje, zda zdravotní stav uvedený v návrhu odpovídá skutečnosti. Není ale v kapacitních možnostech žádného kontrolního systému, tedy ani revizního, kontrolovat veškerou činnost zdravotnických zařízení.

Může se tedy stát, že je v lázních poskytována péče lidem, kteří ji nepotřebují?

To je řečeno velmi tvrdě, spíše se setkáváme s pojištěnci, jejichž zdravotní stav se uvnitř jedné indikace dost odlišuje, a u některých z nich může vznikat pochybnost, zda s jejich zdravotním stavem byla taková lázeňská péče nutná, případně zda byla nutná plně hrazená forma pobytu. Takové situace samozřejmě vznikají, a to dělá zlou krev.

Petra Klusáková, foto Vladimír Brada

MUDr. jan calta

–  narozen 1951 v Praze

–  promoval na 3. lékařské fakultě UK

–  z kliniky rehabilitačního lékařství ve vinohradské nemocnici odešel v roce 1992 pracovat jako revizní lékař VZP, později se stal vedoucím odboru revize VZP

–  od roku 2001 spolupracuje s VZP jako revizní lékař-specialista v oboru fyziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace (FBLR)

–  od roku 1996 je vedoucím subkatedry revizního lékařství IPVZ Praha

–  od roku 1998 předseda Společnosti revizního lékařství ČLS JEP

–  ženatý, má dvě děti a jednoho vnuka

–  jeho koníčkem je fotografování

Ohodnoťte tento článek!