Doufejme, že se hepatologie brzy dočká…

<br><b>Nefrologie má svou umělou ledvinu, kardiologie umělé srdce, umělá játra jsou zatím v nedohlednu. </b><br>

"Proto pro obor hepatologie představují veliký pokrok transplantace jater, které jako standardní léčebný program provádíme v ČR již deset let. Limitující je jistě nedostatek potřebných orgánů. Játra jsou orgánem velmi složitým, majícím řadu důležitých metabolických funkcí. <br>

Dosud se nepodařilo vytvořit játra umělá, která by pro nemocné, v pokročilé fázi jaterního selhání, znamenala záchranu života po několik let," otevírá problematiku hepatologie prof. MUDr. Zdeněk Mareček, DrSc. z kliniky Hepatologie a gastroenterologie 1. LF UK a ÚVN Praha…<br>


 

Nefrologie má svou umělou ledvinu, kardiologie umělé srdce, umělá játra jsou zatím v nedohlednu.

„Proto pro obor hepatologie představují veliký pokrok transplantace jater, které jako standardní léčebný program provádíme v ČR již deset let. Limitující je jistě nedostatek potřebných orgánů. Játra jsou orgánem velmi složitým, majícím řadu důležitých metabolických funkcí.

Dosud se nepodařilo vytvořit játra umělá, která by pro nemocné, v pokročilé fázi jaterního selhání, znamenala záchranu života po několik let,“ otevírá problematiku hepatologie prof. MUDr. Zdeněk Mareček, DrSc. z kliniky Hepatologie a gastroenterologie 1. LF UK a ÚVN Praha.

* Když tuto neveselou tematiku trochu odlehčíme, lze říci, že jsou dnes umělá játra snem každého hepatologa?

Zde je nutné upřesnit, že umělá játra již existují, ale bohužel se jedná o zařízení, které umožňuje pouze několikadenní překlenutí období, než je zajištěn vhodný dárce pro provedení transplantace. Nejedná se zatím o metodu, která by nabízela pacientům možnost několika dalších let života.

* Na začátku května proběhly v Karlových Varech XXXIII. májové hepatologické dny, jejichž stěžejním tématem byly pokroky v hepatologii. Co nového tato akce přinesla?

V Karlových Varech jsme se letos zaměřili na dvě zásadní oblasti. Intenzivně se hovořilo o pokročilém jaterním selhání neboli konečné fázi jaterního onemocnění a problémech transplantační péče. V rámci konference se uskutečnil postgraduální kurz věnovaný této problematice.

Zdůrazňována byla nutnost včasné indikace pacientů k transplantaci jater, byla probrána indikační kritéria, ale i otázky operační techniky a potransplantační péče. Druhou významnou oblastí, které byla věnována podstatná část sjezdových jednání, byla problematika diagnostiky a léčby virových hepatitid.

* Hovoříme-li o transplantaci jater, jak tato oblast v ČR vypadá?

U nás jsou v současné době dvě velká transplantační centra – IKEM a FN Brno, což je podle mého názoru pro Českou republiku dostačující počet. Důraz však musí být kladen na to, aby transplantace jater patřila na těchto pracovištích k metodám standardním a každodenním, což se pozitivně odráží na výsledcích.

Například ve Švýcarsku je jednoznačně stanoven minimální počet těchto výkonů v jednom roce na jednom pracovišti a pokud je na daném pracovišti počet nižší, pojišťovna transplantace jater klinice nehradí.

Zkušenosti a vysoký počet výkonů se velice kladně projevují na dosažených výsledcích. Samostatnou kapitolou je jistě otázka dětských transplantací.

* Jak ale vyzní srovnání ČR s ostatními státy například v oblasti počtu výkonů?

Počty transplantací jater u nás neustále vzrůstají. Uvádí se, že na milion obyvatel by mělo být provedeno zhruba 10 až 15 transplantací ročně a z toho asi jednu desetinu by měly představovat transplantace dětské. A my jsme se k optimálnímu počtu významně přiblížili.

* Zmiňujete se také o dětských transplantacích, kde se hovoří o průměru asi jedno dítě, respektive jedna transplantace ročně na milion obyvatel…

Transplantace u dětí je samostatnou a specifickou kapitolou. Většina případů byla dosud řešena provedením transplantace na některém z blízkých zahraničních transplantačních center. Transplantace jater u dětí se jistě i u nás bude rozvíjet jako významný transplantační program.

Jedná se o oblast, kde je řada problémů, počínaje výběrem vhodného dárce až po potransplantační péči. Ve většině případů jde o příbuzenskou transplantaci, kde dárci orgánu jsou rodiče dítěte. Po stránce operační techniky se jedná o složitější a rizikovější zákrok.

* V úvodu jste hovořil o tom, že v rámci letošních Májových hepatologických dnů byly stěžejní dvě oblasti oboru a dosud jsme se věnovali pouze transplantacím. O jakou oblast „číslo dvě“ se v květnu jednalo?

Velice závažnou problematikou jsou v současné době chronické virové hepatitidy. V této oblasti jsme se posunuli od léčení opakujících se epidemií hepatitidy A k narůstající prevalenci hepatitidy B a alarmujícímu nebezpečí hepatitidy typu C.

V případě hepatitidy B, která je problémem především zemí třetího světa, u nás počty nových případů neustále klesají, a to zejména díky proočkovanosti obyvatelstva. Například za loňský rok u nás bylo hlášeno zhruba 350 případů akutní hepatitidy B a uvádí se, že „pouhých“ 5 % přechází do chronické fáze.

Procenta nových případů u nás klesají a problém by měl postupně ubírat na závažnosti. Bohužel jiným a podstatně nebezpečnějším trendem je nárůst hepatitidy C. Hepatitida C je někdy označována jako hepatitida mladých lidí.

Dnes je již všeobecně známo, že přibližně 60 %, možná až 80 % nově zachycených případů vychází z řad intravenózních narkomanů. Hepatitida C bude v blízké době eskalovat ve světovou pandemii, jejíž vrchol odborníci odhadují na rok 2015.

* Velikým problémem je v případě hepatitidy C absence účinné očkovací vakcíny. V jakém časovém horizontu se lékaři a především pacienti mohou očkování dočkat?

Do zmiňovaného roku 2015 bude narůstající trend výskytu hepatitidy C pokračovat a podle odhadů stoupne počet nemocných na 250 % oproti současným číslům. Otázka přípravy očkovací látky je velmi složitou záležitostí.

Jedná se o virus vysoce variabilní, který má mnoho genotypů, mutant, což velice komplikuje přípravu očkovací látky. Domnívám se, že vývoj účinné očkovací vakcíny, respektive její dostupnosti pro očkování v rámci celé populace, je otázkou řady let.

* Nárůstu počtu infikovaných hepatitidou C nepřeje také samotná rizikovost skupiny (potenciálních) pacientů…

Jedná se o jedince, kteří svým způsobem života lékařům situaci neulehčují. Je velmi obtížné přesvědčit tyto nemocné o nutnosti vyšetření a nezbytnosti dlouhodobého léčení.

Je nutné je přesvědčit i o nutnosti jiného, bezpečnějšího způsobu života zabraňujícího šíření infekce apod. Ne zcela jednoduchá je problematika jejich léčby, která je finančně velmi nákladná. Často se jedná o osoby nespolupracující, odmítající léčebnou péči.

Léčba někdy představuje více „ztrátu“ finančních prostředků než zdravotní pomoc nemocnému. Smutná je také skutečnost, že se jedná o nemoc, kterou si lidé způsobují sami svým chováním. A z tohoto pohledu lze obdobně nahlížet i na některé jaterní cirhózy.

* Narážíte na alkoholické cirhózy?

Samozřejmě, 60 % jaterních cirhóz představují cirhózy alkoholické, zbývajících 40 % cirhóz způsobují „jiná“ onemocnění – virová, autoimunitní, genetická apod. Virové hepatitidy jsou příčinou poloviny z oněch 40 %.

* Co vás osobně vedlo k rozhodnutí stát se hepatologem?

Původně jsem zamýšlel zabývat se endokrinologií. Jako student medicíny jsem docházel na III. interní kliniku, ale po ukončení studia jsem nastoupil na I. interní kliniku. Ta se v té době zabývala hepatologií a tehdejší přednosta kliniky profesor V. Hoenig mi řekl: „Budete se zabývat hepatologií a především Wilsonovou chorobou.“ A bylo rozhodnuto!

* Takže hepatolog „příkazem“?

Tak trochu ano, ale rozhodně jsem nikdy nelitoval. Wilsonově chorobě se věnuji doposud. Jedná se o geneticky podmíněné jaterní onemocnění s řídkým výskytem (v ČR je zhruba 300 či 400 případů).

Podařilo se mi diagnostiku významně posunout dopředu. Díky tomu se nám daří nemocné včas podchytit a zahájit léčbu. Nemocní v minulosti umírali do pěti let od klinické manifestace onemocnění.

Dnes mají velkou šanci na uzdravení, či pozastavení progrese choroby a mohou vést normální kvalitní život, pracovat, studovat, vychovávat vlastní děti. Rozhodně nelituji, že mi byla hepatologie přikázána. Je to velice zajímavý obor. Ale v medicíně je zajímavá každá oblast, které se věnujete a poznáte ji do hloubky.

* Jste klinickým lékařem, výzkumným pracovníkem, profesorem na lékařské fakultě atd. Jak se u vás tyto „profese“ prolínají a kolik ze své osobnosti a času jim věnujete?

Vždy jsem se snažil kombinovat klinickou práci s výzkumnou činností a stále se snažím na výzkumných projektech pracovat. Před několika lety náš výzkumný kolektiv získal cenu ministra zdravotnictví za grantový úkol řešící problematiku patogeneze cholestázy a cholelitiázy.

V současné době se věnujeme problematice poškození jater po hormonální terapii. Při řešení výzkumné problematiky mnohdy narážím na problém časový. Ale to je především otázka organizace práce a priorit.

Mají-li studenti prázdniny, já se mohu věnovat více výzkumu. Vedu-li přednášku či výuku praktické medicíny, plně se koncentruji na výuku a tehdy si nepřeji být rušen ničím, ani mobilním telefonem.

* A jaký je zájem dnešních studentů o hepatologii? Nemáte již nyní vyhlédnutého někoho, kdo dostane hepatologii „příkazem“?

Ve všech oborech se obtížně hledají kvalitní, samostatně pracující a nadšení lidé. Rozhodně se nesnažím nikomu takové rozhodnutí dávat příkazem. Pro nadšení a zapálení se pro nějakou oblast medicíny není tento přístup optimální. Mezi studenty se snažím najít mediky, které by tento obor nadchl.

* Jak si vede česká hepatologie v porovnání se světem?

Z hlediska kvality léčby jsme na tom naprosto srovnatelně. Léčíme stejně dobře a mnohdy je náš přístup v některých otázkách dokonce lepší a komplexnější. Mnohem méně se u nás hledí na ekonomickou stránku věci a v popředí stojí především zájem pacientů.

Měli bychom se více zaměřit na efektivitu. Stejně kvalitní je u nás také oblast diagnostická, která je naprosto srovnatelná se zahraničím. Na problémy narážíme ve sféře výzkumné. Věda je u nás podceňována, má limitované prostředky a podmínky.

Podmínky, které nabízíme kvalitním výzkumným pracovníkům, jsou nesrovnatelné s podmínkami v zahraničí. Mladí lidé se proto intenzivně snaží „utéci“ od vědy ke klinické praxi či odejít na zkušenou do zahraničí. Výzkum u nás nejde dopředu tempem, kterým by měl jít, chybí stimul v podobě například finanční podpory výzkumné činnosti.

Důsledkem toho je, že zaostáváme i za některými zeměmi z bývalých postkomunistických zemí. V západní Evropě jde výzkum razantně vpřed. Základní výzkum je velice náročný na přístrojové a materiálové vybavení a pro mladé adepty je jednou z cest právě spolupráce s mezinárodními výzkumnými centry.

* Je tedy také hepatologie „poznamenaná“ únikem mozků do zahraničí?

Ano, západní instituce si „kupují“ hotové kvalitní odborníky, kterým nabízejí desetinásobné finanční ohodnocení a vynikající podmínky pro výzkum. To představuje pro člověka s klinickými i výzkumnými zkušenostmi obrovské možnosti a ve chvíli, kdy takový odborník odejde, znamená to ztrátu jak pro náš stát, tak pro pacienty.

* Takže my si u nás vychováme šikovné a nadšené odborníky, o které nás následně připraví, pravda, mezinárodní výzkum?

Z pohledu evropského či světového výzkumu se nejedná o velkou komplikaci. Ba naopak, s tamními prostředky mohou naši pracovníci významně přispět k rozvoji evropské i světové vědy a věda je internacionální.

Z hlediska klinické praxe je tento problém složitější a týká se především některých oborů, jako jsou invazivní radiologie, kardiochirurgie, transplantační chirurgie apod., kde si zahraniční instituce mohou na základě velice jednoduchých kritérií vytypovat špičkové klinické odborníky a kontaktovat je.

* Jaké zajímavé akce v blízké době čekají české hepatology – domácí, i zahraniční?

Každoročně jsou pro nás významné Májové hepatologické dny. Pořádáme také společné akce s gastroenterologickou společností, a to nejen českou, ale i slovenskou. V červnu se uskuteční XXX. kongres Slovenské a České gastroenterologické společnosti v Bratislavě a v listopadu bude obdobná akce v Hradci Králové.

Na mezinárodní úrovni byl pro nás zásadní sjezd Evropské společnosti pro studium jater (EASL) v květnu v Paříži. V listopadu pořádá Americká asociace pro studium jater konferenci v San Francisku, což je navíc atraktivní lokalita.

Obě zmiňované mezinárodní konference patří k zásadním v oboru hepatologie, které tradičně nabízejí většinu nových informací. Významný bude jistě i světový gastroenterologický kongres v Montrealu v Kanadě v září 2005.

Příští rok bude evropský hepatologický kongres ve Vídni, takže pro české hepatology bude zasedání snáze dostupné.

V roce 2006 bude i v Praze významná hepatologická konference „Prague hepatological meeting“, organizovaná Českou hepatologickou společností, ze které bychom rádi vytvořili významnou a tradiční hepatologickou konferenci zaměřenou především na problematiku střední Evropy.

* Takže listopadové San Francisco se uskuteční bohužel bez vaší účasti?

Pravděpodobně ano. Zajímavá konference, jistě krásné město, ale trochu daleko.

Martina Pelikánová, Zdravotnické noviny

Foto: Josef Žáček

Ohodnoťte tento článek!