Tomáš Julínek: S reformou ve štítu

Tomáš Julínek: S reformou ve štítu

Do čtyř let po volbách budou pacienti u lékaře platit přímo kartou. I to slibuje v případě úspěchu své strany stínový ministr zdravotnictví ODS Tomáš Julínek. U jiných politických stran ale zatím podporu nenašel.


Tomáš Julínek: S reformou ve štítu

 

STÍNOVÝ MINISTR ODS

Do čtyř let po volbách budou pacienti u lékaře platit přímo kartou. I to slibuje v případě úspěchu své strany stínový ministr zdravotnictví ODS Tomáš Julínek. U jiných politických stran ale zatím podporu nenašel.

■ V parlamentu v současnosti často hlasuje ODS s lidovci. Má KDU-ČSL pro vás nejbližší názory na zdravotnictví?

V pohledu na zdravotnictví toto schéma úplně neodpovídá. Od KDU-ČSL jsem žádný pohled na zdravotnictví ještě neviděl. Zatím se v poslanecké sněmovně nehlasovalo o ničem rozumném, co by se mělo týkat zdravotního systému. Je mi líto, že se zatím nenašla vůle k širší politické diskusi.

■ U mnoha návrhů ČSSD ale hlasování probíhalo tak, že proti byly právě ODS a KDU-ČSL…

Na to se dá kývnout a říci, že KDU-ČSL dokázala stejně jako ODS v mnohých případech rozlišit, že jsou tyto návrhy nebezpečné pro zdravotnický systém. V negativních postojích se tedy často shodneme. To ale není vyjádření postojů k návrhům v pozitivním slova smyslu.

■ Je ODS v oblasti zdravotnictví blízká alespoň některá ze stran, jež se budou ucházet o křesla ve sněmovně? U každé reformy přeci podpora ze strany více politických stran značně zvyšuje její šance na zavedení.

Proto jsem v loňském roce zformuloval šest okruhů problémů, které jsem rozeslal politikům. Pravděpodobně z důvodu absence expertního zázemí není velká ochota na ně reagovat. Před volbami ale asi pro ty, kteří se zdravotnictvím zabývají, není taktické bavit se o mém návrhu jako o prakticky jediném. Dělají proto raději „mrtvého brouka“.

To se týká především KDU, ale stejně tak i ČSSD, kde ovšem momentální vyhrocená situace brání rozumné diskusi. Postoje jiných stran si mapuji, u KDU-ČSL jsem zaznamenal nějaké teze, které se blíží našim představám, chybí jim ale uspořádanost.

U ČSSD jsou to takové „vzpomínky na minulost“, vklouznutí zpět do modelu státního zdravotnictví. Od takového centrálního modelu se ve světě přitom ustupuje. Děje se tak i v britském systému, kde Blair, socialista, chystá vnést do zdravotnictví tržní prvky, něco podobného pozorujeme i v Německu.

■ Jak hodnotíte dosavadní ministry zdravotnictví?

Jak už jsem řekl v jiném rozhovoru, nejlepší ministr podle mě teprve přijde… Jednoznačně nejhorším ministrem je ten poslední. Takovou nezodpovědnost dosud žádný jiný neprokázal. Prudké zásahy do velmi složitého organismu, jakým je zdravotnictví, se bez konceptu dělat nemohou.

Spočítání důsledků platných opatření ministra Davida Ratha zabere velký čas, protože jsou velmi kontradiktorní. Když se ale tato prognóza udělá, zjistí se, že dojde k významnému útlumu resortu s evidentně negativním dopadem na všechny. Druhý nejhorší pak byl ministr Bohumil Fišer. Ten takzvaně nejhodnější, který bezelstně vyhověl požadavkům lékařské komory a odstartoval zadlužení a kumulaci problémů ve zdravotnictví.

■ Byl podle vás špatný proto, že naslouchal Davidu Rathovi?

Hlavně měly jeho kroky rovněž nulovou koncepčnost. Za něj byly provedeny zásadní změny především ve veřejné správě ve zdravotnictví. Jak byly špatné a nepromyšlené, vidíme na převodu nemocnic na kraje. Fišer je odstátnil, Rath je chce po 4 letech zestátnit.

Velmi zásadní, ačkoli se o tom málo mluví, bylo také jeho odstátnění zdravotnické záchranné služby. Celková síť zdravotnické záchranné služby není jednotná, jak by měla do budoucna být. Představa, že se na hranici tří krajů vyklopí vlak se dvěma sty zraněných, ve mně budí velké obavy. Za ministra Fišera se navíc žádalo pro léta 2000 až 2006 o dotace ze strukturálních fondů EU a přijímaly se normy unie.

Při vyjednávání s unií naši představitelé přeochotně plnili požadavky v krátkých časových lhůtách, což způsobilo miliardové výdaje ve zdravotnictví. Ale o kompenzaci penězi z fondů tehdy ministerstvo vůbec nezažádalo, takže zatímco třeba Polsko pro zdravotnictví získalo 200 milionů eur a Litva asi 40 milionů, Česká republika bohužel nulu.

■ Nakročil podle vás alespoň některý dosavadní ministr správným směrem?

Privatizace ambulantní sféry, kterou provedli ministři Petr Lom a Luděk Rubáš, byla pro naše zdravotnictví velmi důležitá. Z dnešního pohledu sice neudělali kroky, které by kultivovaly veřejné pojištění, nicméně doba byla velmi hektická a ODS neměla jednoduchou vládní většinu. Přesto se privatizace provedla za necelé tři roky. I vytvoření „Sazebníku“, jakkoli se nám dnes nelíbí jeho konečná podoba, bylo nepochybně záslužné. Mohu být kritický i k ministrům ODS, ale z hlediska výkonnosti a produkce ministerstva se to nedá s ministry ČSSD za těch osm let vůbec srovnat.

■ Když kritizujete ministry ODS, je to opět pro bezkoncepčnost?

Do jisté míry také. Především za to, že si neuvědomili, že když je více pojišťoven, je potřeba přemýšlet o konkurenčním prvku mezi nimi. Zdůrazňuji ale, že byli limitováni časem a tehdejší znalosti byly jiné než dnes. Náš pojišťovenský systém byl navíc založen mezi lety 1990 a 1992, ODS jej netvořila a nebylo jednoduché dát mu moderní podobu.

■ Co z kroků ministra Ratha je podle vás pro budoucí fungování systému nejhorší?

Především útlum ekonomiky zdravotnictví, limity, drastické škrty. To znamená pokles výdajů na zdravotnictví. Přitom šetření na pacientech nepřináší snižování zadlužení a už vůbec ne stabilizaci. O čem se málo hovoří a obtížně sděluje, je další destrukce motivací jednotlivých hráčů. Projeví se to ve zhoršení vztahu lékař – pacient, který dlouho kritizujeme jako paternalistický ze strany lékaře a nezodpovědný ze strany pacienta.

Doktor Rath například v jednom okamžiku vrátil o čtyři roky zpátky slibně se rozvíjející transformační proces ve VZP. Ředitelka Musílková zahájila proces přeměny VZP ze špatného přerozdělovače peněz na zodpovědného nákupčího péče pro své klienty. Můžeme kritizovat, že tento proces neprobíhal rychleji a důsledněji.

■ Bylo součástí tohoto popisovaného procesu i to, když pojišťovna začala podmiňovat plnou platbu zdravotnickému zařízení personálním vybavením dle zastaralé vyhlášky?

Ne, to je právě projev nežádoucího úřednického přístupu. Limity, rigidní metodiky, nesmyslné regulace provázené zpětnými zápočty úhrad jdou proti lékaři i proti pacientovi. Důsledkem je nechápavé kroucení hlavou nad nemožností například předepsat dražší lék s vyšší účinností, prospět pacientovi a přitom dosáhnout celkové úspory nákladů zdravotní pojišťovny.

Upozorňuji, že je to zároveň příklad potvrzující, že ekonomické vnímání poskytování zdravotní péče není v rozporu s kvalitou poskytované péče. Normativní přístup nikdy nemůže zajistit uspokojení individuálních potřeb lidí. Opravdová zdravotní pojišťovna, pojišťovna v pravém smyslu slova, kvalifikovaně odhadne spotřebu svých klientů a podle toho objedná péči u poskytovatelů. Neplatí tedy smlouvu s nějakým zařízením, ale produkci tohoto zařízení.

MUDr. Tomáš Julínek

(* 7. 11. 1956 v Brně)

• Lékařskou fakultu Masarykovy univerzity absolvoval v roce 1982.
• Téhož roku nastoupil do plicní léčebny v Jevíčku a praxi anesteziologa získával v nemocnici ve Svitavách.
• Od roku 1986 pracoval na Anesteziologicko-resuscitační klinice Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně.
• V roce 1991 byl jmenován primářem ARO nemocnice v Ivančicích.
• V letech 1992-94 zde zastával rovněž funkci náměstka ředitele, od roku 1994 do roku 1998 ředitele nemocnice.
• V listopadu roku 1998 byl zvolen senátorem PČR za ODS (v roce 2004 podruhé, na další šestileté období).
• Od roku 2003 je stínovým ministrem zdravotnictví.

■ To je to hlavní, co máte ministrovi za zlé?

S předchozím souvisí snaha centralizovat moc v rukou státu, ministra. Centralizace je opačný trend, než jaký je dnes v Evropě propagován. Při současné medicíně neexistuje na světě žádný člověk, který ví, jakou péči mají občané dostat. Postup ministra jde (kromě realizace vlastních mocenských zájmů) vstříc v postkomunistické společnosti přetrvávající tendenci věřit v silného, člověka, který vše zařídí. Dodávka zdraví bez vlastního přičinění je iluzí. Ministr Rath tento pocit na nějakou dobu, než se projeví důsledky jeho konání, znovu obnovil a dal lidem signál: o to se nestarejte, já vám to zařídím. Řešení spočívá naopak ve vtaženi občanů „do hry“.

■ Kritizoval jste také bonusový a sankční řád, vydaný ministrem Rathem, který ředitele nemocnic motivuje zvyšovat platy zdravotníků. Řekl jste k tomu: „Je to totální manažerský nonsens. Dávat sankce za to, že se manažer snaží chovat hospodárně a nerozhazuje nadbytečně na vyšších platech, to vůbec nemá logiku.“ Považujete vyšší platy kvalifikovaných pracovníků za nadbytečné rozhazování?

Stejně jako je nesmyslné někomu nařídit, aby dával vysoký plat, je také nesmyslné manažerovi říkat, ať dává nízký plat. Platy se mají dávat podle produktivity dotyčného člověka. Plošné odměňování demotivuje ty pracovité a schopné, snižuje kvalitu a produktivitu. Chudá nebo zadlužená nemocnice na platy nemá peníze. K čemu je pak nařízení ministra?

■ Ministr David Rath v onom bonusovém řádu dal najevo, že by chtěl, aby lékař v nejvyšší platové třídě bral 3,5násobek průměrné mzdy v republice. Vaše vyjádření šlo pochopit tak, že vám to připadá moc.

Lékař může mít desetinásobek průměrné mzdy, ale za kvalitní výkon a ne proto, že dosáhl padesátku. Je nesmysl mě podezřívat, že chci nízké platy.

■ Větším reformám hrozí, že hledáním nějakého prosaditelného řešení se z nich stane kompromisní paskvil. Máte nějakou představu minimální verze reformy?

Je vytvořena určitá kostra reformy, kde do sebe jednotlivé prvky zapadají. Můžete vyndat jednu dvě cihly, větší zásah by znamenal zboření stavby. Existují oblasti, ve kterých jsou možné kompromisy a jiné varianty. Nejedná se přitom o nějakou rasovinu, samotná reforma je rozložena řekněme do deseti let.

■ Deset let je doba podstatně překračující statistickou „životnost“ ministrů zdravotnictví i funkční období vlády. Jak dlouho by vám trvalo zavedení minima takových opatření, která by znamenala funkční změnu systému?

Napřed se musí upravit funkce institucí, musí se transformovat zdravotní pojišťovny a dohled státu nad zdravotními pojišťovnami, zdravotnická zařízení se musí registrovat zákonem o zdravotnických zařízeních a musí se udělat některé nápravy v zákoně o vzdělávání a způsobilosti. Pak následuje změna financování, tedy nový zákon o zdravotním pojištění.

■ To by byla určitá první vlna opatření, kterou byste provedl ihned?

Ano. Je to fáze, která se nijak výrazně netýká přímo pacientů, ale především institucí. Pacienti nemusí udělat žádné změny a pomalu se třeba rok seznamují s novým systémem a s osobními účty. Začnou fungovat motivace, informace a nové podněty, které by je měly například vést ke zdravějšímu životnímu stylu a podobně. To, co si ministr Rath myslí, že nařídí, to u nás nabíhá jako přirozená motivace.

■ Jak by po dokončení reformy vypadala komunikace smluvního lékaře s pojišťovnou?

Jak postupně nabíhá možnost převzít odpovědnost pacientem, který získá informace mimo jiné o svých penězích a o tom, na co má nárok, tak postupně nabíhá také možnost lékaře vyřizovat si úhradu zdravotní péče přímo s pacientem. Týká se to především ambulantních lékařů. Říkám tomu bezhotovostní pokladenský systém. Jsme v moderní době a koruny se na stůl už obvykle nedávají.

Po uskutečnění mé reformy se u lékaře platí přes platební kartu. Pacient dostane příděl veřejných peněz na účet, je navíc kryt kreditem, nezáleží tedy na tom, kolik má právě v peněžence. Pokud si netroufá platit si péči z účtu nebo se mu to nevyplatí, koupí si doplňkové pojištění u své zdravotní pojišťovny.

■ Lékař by tedy nakonec dostával peníze prakticky okamžitě po poskytnutí péče?

V případě přímých plateb z osobního účtu ano. Po určení ceny lékařem se pacient svou kartou pojišťovny v běžné čtečce identifikuje a platba se mu odečte z účtu, jak to známe z obchodu. Solventnost je garantována klientem a pojišťovnou. V případě, že má pacient doplňkové pojištění, identifikuje se rozsah krytí a eventuální spoluúčast.

■ Bude muset mít lékař přehled o tom, jaké pojištění si pacient platí?

Získá ho opět prostřednictvím karty. Považuji za důležité zdůraznit, že všechny varianty, na které jste se teď ptala, se týkají běžné péče. Na drahou, neodkladnou, preventivní péči, tedy velkou část nemocniční péče, je pacient zajištěn základním povinným pojištěním. Plány se tedy liší jen rozsahem doplňkového pojištění a možností platit péči přímo z účtu.

■ Za jak dlouho můžete takový systém zavést?

Ideální harmonogram je připraven na jedno volební období..

■ Cenu svých služeb by s pojišťovnami dojednávali lékaři přes svá profesní sdružení?

U ambulantních lékařů jistě. Neznamená to ale, že budou každý rok nebo půlrok znejistěni smlouvou s pojišťovnou. To znamená, že to je fakticky smlouva na dobu neurčitou, ovšem postavená na obchodní důvěře. Pokud lékař pro pojišťovnu provádí dobré služby, není důvod třeba po pěti letech přezkoumávat, jestli má být v její síti. Tak to je známé ze všech jiných oblastí – nikomu se nevyplatí změna spolehlivého dodavatele.

■ Když se mluví o posílení role zdravotních pojišťoven, lékaři se bojí, že to bude posílení na jejich úkor…

Představují si totiž pojišťovnu, jaká je tady dnes. Proto se zlobím, i když jistě neprávem, na novináře, když napíše, že jsem vyznavačem posílení role zdravotních pojišťoven, a nedodá k tomu nic dalšího. Všichni se zhrozí a říkají: on nás chce nechat napospas pojišťovnám, ony nás okradou. To je zásadní mýlka.

Nejedná se o tyto zdravotní pojišťovny, už vůbec ne pod nucenou správou, ale o pojišťovny, které skutečně pojišťují riziko a stojí za svými klienty. Kontrakty jsou vymezeny pravidly dostupnosti, antidumpingovými opatřeními a jsou nezávisle kontrolovány regulačním orgánem. Pravda je taková, že já postupně zmenšuji roli pojišťoven ve prospěch občana a ČSSD náhle ve prospěch státu. Tak si vyberte.

■ Když jste zmínil nucenou správu, jste ještě pojištěncem VZP?

Ještě jsem to nevyřídil, ale odcházím od ní.

■ Mluví se o potřebě redukce lůžek. I to by podle vás mělo být starostí zdravotních pojišťoven?

Myslím, že by to mělo být především starostí provozovatele zdravotnického zařízení. Lůžko je špatný parametr, který vůbec nic nevyjadřuje. Optimální kapacita zařízení je dána tím, kolik péče nasmlouvá se zdravotní pojišťovnou. Při nakupování zdravotní péče pojišťovnami zdravotnické zařízení ví dopředu, kolik péče jakého druhu od něj koupí, a tudíž že nemá zbytečně expandovat nebo držet kapacity, o které není ze strany pojišťoven respektive jejich pojištěnců zájem.

Přizpůsobí tomu tedy svou kapacitu a popřípadě rozšíří ty kapacity, po kterých poptávka naopak narůstá. To je naprosto přirozená úprava sítě zdravotnických zařízení. Jsem proti rušení malých nemocnic i proto, že naše obyvatelstvo bude stárnout a s tím poroste spotřeba zdravotní péče; tím rozhodně nemíním pouze péči v LDN.

V některých zařízeních třeba přestanou dělat složitější výkony, protože se jim nevyplatí udržovat vybavení, které není dostatečně využito, a zaměří se na činnost, která pro ně bude výnosná. Jsme v zajetí představ, že pokud nemocnice nemá aspoň pětiprimariát, nemá existovat.

To je blud z minulého století. V mém pojetí je tlak na zdravotnická zařízení ekonomického charakteru, ovšem předvídatelný. To, co třeba dělá nynější ministr, znamená, že si prakticky nikdo nemůže vytvořit rozpočet na letošní rok. Už vůbec nevědí, co se stane v dalším půlroce.

■ Je možné, že za několik měsíců ministerstvo bude rozhodovat o další podobě rámcových smluv zdravotnických zařízení s pojišťovnami. Jak byste v takové situaci postupoval?

Mám vypracovaný harmonogram kroků transformace českého zdravotnictví. Bude přechodné období, transformační období a posttransformační období. V tom přechodném je zapotřebí pouze stabilizovat stav. Zatím může zůstat stará rámcová smlouva. Než se připraví koncept transformace, nedělat nic je lepší než dělat něco nepřipraveného. Rámcová smlouva nesmí dohodám zdravotnických zařízení s pojišťovnami bránit, lépe řečeno je příliš předurčovat. Jinak je to nepřiměřený zásah státu, který může situaci ve zdravotnictví naopak zhoršit. Jak sleduji počínání doktora Ratha, bude nutný nový krizový scénář.

Adéla Daňhová

Foto: Jaroslav Tatek

**

Ohodnoťte tento článek!