Martin Holcát: Management jako hlavolam

Martin Holcát: Management jako hlavolam

MUDr. Martina Holcáta, MBA si řada lidí pamatuje především díky dlouholetému působení v čele Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, možná i jako prvního náměstka ministra zdravotnictví. Nyní však přijal další výzvu – v rozhovoru vypráví o zkušenostech s budováním zcela nové instituce – Koordinačního střediska transplantací (KST) – prakticky na zelené louce. Ve velké míře zde může zužitkovat zkušenosti s problematikou, jíž se dlouhodobě věnuje – komunikací ve zdravotnictví.


Martin Holcát: Management jako hlavolam

 

ŘEDITEL KOORDINAČNÍHO STŘEDISKA TRANSPLANTACÍ

MUDr. Martina Holcáta, MBA si řada lidí pamatuje především díky dlouholetému působení v čele Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, možná i jako prvního náměstka ministra zdravotnictví. Nyní však přijal další výzvu – v rozhovoru vypráví o zkušenostech s budováním zcela nové instituce – Koordinačního střediska transplantací (KST) – prakticky na zelené louce. Ve velké míře zde může zužitkovat zkušenosti s problematikou, jíž se dlouhodobě věnuje – komunikací ve zdravotnictví.

■ Jak jste se ocitl na postu ředitele KST?

Mou původní specializací je ORL, což má k transplantacím dost daleko, ale postupně jsem prošel různými funkcemi, kde jsem se i k této problematice dostal blíž. Například za mého působení na ministerstvu jsme jeden rok řešili dost závažnou kauzu transplantací („ostravská aféra“). Poté přišel zákon č. 285/2002 Sb., jenž definoval samostatné Koordinační středisko transplantací.

To se však až do roku 2004 nedařilo ustanovit. V té době už jsem nebyl ředitelem VFN a pan ministr Kubinyi řekl, že se nudím a že bych mohl něco organizačně dělat, takže mne poprosil, zda bych nezorganizoval právě KST. Středisko je poměrně malé, samozřejmě mnohem menší než VFN, ale organizační struktura není jednoduchá a musela se vybudovat úplně od nuly.

■ Za symbol Střediska jste si poté zvolili hlavolam ze dvou propletených hřebíků. Jak tento nápad vznikl?

Přišel jsem do KST uprostřed rozdělané práce, tehdy ještě do jiných prostor. S ředitelem IPVZ Antonínem Malinou jsme se pak dohodli, že nám zapůjčí prostory nové. Když jsme se do nich nastěhovali, v úplně prázdné místnosti ležel pohozený ten hlavolam z hřebíků.

Naše děvčata – koordinátorky řekly, že kdo ty hřebíky nerozmotá, vůbec nemůže dělat koordinace (pak jsme to vylepšili na „levou rukou za zády do 10 vteřin“). Když jsme poté hledali symbol Střediska, využili jsme jej, protože i samotná koordinace transplantací je velký hlavolam. Pak jsme ještě našli další symboliku, že dva spojené hřebíky jsou jako dárce a příjemce. Rozhodně tento symbol upoutává pozornost…

■ Jak vypadaly začátky KST?

Nebylo jednoduché založit organizační jednotku státu se vším všudy a ani dnes ještě zdaleka nejsme hotovi. Vedle budování základní struktury je třeba vytvořit celé řády, směrnice, všechny vazby… Kromě toho mají ze zákona vzniknout registry tkání určených k transplantaci, registry provedených transplantací…

To je samozřejmě záležitost pro specializovanou počítačovou firmu, právě v této chvíli se dokončuje výběrové řízení. Zatím totiž máme jen provizorní registry a systém. Na začátku jsem si vůbec nedovedl představit, co to obnáší a že to bude tak komplikované. Za osm let ve vedení nemocnice a na ministerstvu jsem zažil řadu zvláštních peripetií, ale netušil jsem, že mohou být ještě zapeklitější problémy, které jsem dosud neřešil.

■ S jakými potížemi se potýkáte nejvíce?

Zásadní problém je neskutečná administrativa, byrokracie. Jako ředitel VFN jsem na to měl svůj aparát, dnes to vlastně dělám téměř sám, jen s pomocí právníka. Topíme se ve vyhláškách a předpisech, vždy přijde nějaký přípis, abychom řekli, jaký je náš vztah k genderové politice (jak jsou tu utiskovány ženy, nebo naopak muži), jaký je náš vztah k plastovému odpadu, jak řešíme kouření… Na to všechno musíme psát rozsáhlé slohové práce. Jeden papír za druhým, to si snad ani nelze představit (a ani já si to předtím nedovedl představit).

■ Co vás nejvíc překvapilo na samotném koordinování transplantací?

Dost mne zaskočily některé interpersonální vztahy odsud ven – někdy šlo o vyhrocené a kritické situace a bylo to hodně zajímavé. Potom interpretace zákona, která byla velmi těžká, navíc se na ni nabalují další vyhlášky, které nikdo nekonzultuje a vše se navzájem ovlivňuje. Ale to je asi obecný problém našich zákonů, že komplikují situaci a často neodpovídají praxi.

My tu čteme pár zákonů dokola a přicházíme na nové možnosti interpretace a na stále nové zapeklitosti, které z toho plynou. Je to celá sada otázek, i medicínských, které nejsou řešeny a jsou záhadné a záludné. Řeknu příklad: Když se transplantuje srdce (odebere dárci a dá příjemci), a vezme se z něj biopsie, vznikne otázka, čí vlastně ten vzorek je (zda dárce, nebo příjemce) a na koho má být tedy registrován…

To je ale jen jeden detail, jsou tu i komplexní problémy – například není domyšlené financování transplantací… Pak je tu komunikace na mezinárodní úrovni. A s ní další věc, která mne velmi překvapila, totiž že Evropa není o moc dál než my, že zatím nikde nemají hotový pořádný systém a vše teprve vzniká. Je to tedy z manažerského hlediska celkově velmi zajímavý oříšek.

■ Jaký je podle vás ideální profil uchazeče o místo koordinátora transplantací?

Řekl bych, že tato práce sedí lépe ženám (a přestože jsme měli ve svém týmu i muže, dnes máme jen koordinátorky). Jsou dokonalejší v detailech, dokáží určité věci lépe dotahovat, mají smysl pro jemnost komunikace. Dosud jsme měli i jednotnou věkovou strukturu, ale rád bych viděl spíš věkovou pestrost, aby se doplňovaly a docházelo k nějaké mezigenerační komunikaci a vlivům.

Koordinátorka musí být dále velmi pečlivá, verbálně schopná, mít rychlou reakci, perfektní znalost práce na PC i určité technologické nadání (všechny hovory se zaznamenávají, používáme řadu techniky) a umět se postarat také o vykazování, statistiky, práci s údaji… Rovněž chceme, aby uměly přednášet a předávat touto cestou své zkušenosti, připravujeme například několik přednášek pro fakulty.

■ Jak jste slaďovali komunikaci v týmu?

Na začátku to opravdu nebylo jednoduché. Od začátku naší činnosti odešli čtyři lidé, tým se musí vytříbit, najít, dohodnout. Ne každému tato práce vyhovovala, ale vždy jsme se slušně dohodli a rozloučili. Na podobných pracovištích k obměnám dochází a musí se s tím počítat. Jinak spolupracujeme s výcvikovým centrem například na teambuildingových aktivitách, sociálněpsychologickou přípravu tedy máme – je to pro nás samozřejmě nutnost. Je sice pravda, že operativa vždycky zahltí koncepci (takže jsme tyto aktivity nyní trochu oddálili), ale chceme se na to zase zaměřit.

■ Dokáži si domyslet, že práce vašeho týmu patří k těm, kde hrozí velké riziko burn out syndromu. Zaměřujete se nějak na jeho prevenci?

Je to skutečně činnost náročná, probíhající nepřetržitě 24 hodin denně. Není nezajímavá, občas i velmi dramatická. Když jsem sem přišel poprvé, sedli jsme si s koordinátorkami a dělal jsem s nimi motivační tabulku. Zajímalo mne, proč do toho šly a co by mohlo zabránit vyhoření. Zatím k němu nedošlo, ale jsem si vědom, že taková rizika na našem pracovišti existují. Specifikum je navíc, že toto není práce s pacienty, s nimi vlastně do styku nepřicházejí, ač jsou to vesměs studované zdravotnice. Jsou mladé a mají i jiné perspektivy. Občas jsou alespoň zvány a vyjedou, aby se transplantací zúčastnily a viděly, jak vše probíhá – když nás k tomu vezmou.

MUDr. Martin Holcát, MBA

* 23. 4. 1954

● Fakultu všeobecného lékařství UK absolvoval v roce 1981. Atestoval z ORL a veřejného zdravotnictví.
● Od sedmdesátých let se podílel na řadě grantů, klinických a farmakologických studií, jeho vědecká činnost byla zaměřena mimo jiné na zkoumání využití léků v ORL.
● Do roku 1996 působil na ORL klinice 1. LF UK jako lékař a odborný asistent.
● V letech 1996-97 byl náměstkem pro léčebnou péči Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, v letech 1997-2003 pak ředitelem VFN Praha. Zároveň působil jako první náměstek ministra zdravotnictví v letech 1999-2000.
● Ředitelem Koordinačního střediska transplantací je od roku 2004.
● Je ženatý, má dvě dcery. K jeho koníčkům patří potápění (působil i jako vedoucí lékařské sekce Svazu českých potápěčů), fotografování, literatura, golf a lyžování.

■ Jak konkrétně vypadá práce Koordinačního střediska transplantací -řekněme od prvního telefonátu do uzavření případu?

Jsme v kontaktu s regionálními Transplantačními centry. Koordinátor, který má službu, převezme informace o potenciálním dárci (tj. takovém, který nemá absolutní kontraindikaci). Získáme jeho osobní data a ověříme, zda není zanesen v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů. Dostaneme i veškeré laboratorní údaje, výsledky vyšetření, anamnézu, první hovor tedy trvá asi 10-15 minut.

Po ověření pracujeme s čekacími listinami pro jednotlivé orgány. Pro ledviny alokaci zpracovává počítačový program (protože počet čekatelů jde do stovek), ostatní řešíme „ručně“. Vhodný příjemce se tipuje podle váhy, krevní skupiny, případně regionu. Pak se sleduje osud dárce, zda skutečně dojde k odběru, upřesňuje se situace, které Transplantační centrum orgán odebere, atd. Center je sedm, většina z nich však dělá jen ledviny (játra a srdce má na starosti pouze Brno a IKEM, plíce a dětské ledviny Motol…).

Klíčové jsou medicínské indikace – pokud přijde malé srdce, pak hledáme mladého člověka. Existuje na to přesný a velmi složitý algoritmus, podle kterého se vybírají příjemci a alokují orgány. Následně tedy voláme např. do Motola, že máme potenciálního dárce, a pokud se nevyskytne jiný problém, samotný Motol se už spojí s regionálním Transplantačním centrem.

Sdělí, zda akceptují nabídku, a pak nám dají vědět, že vyrážejí nebo se vracejí z odběru. Jde o desítky hovorů mezi Centry navzájem, mezi námi a Centry, celá příprava je náročná záležitost. Má vlastně dvě strany – tragickou, kdy někdo zemře, a musí se jednat s rodinou, připravit odběr. A na druhé straně čeká někdo, kdo má šanci na přežití, jen když dostane orgán…

■ Ví například každá regionální nemocnice, kam se obrátit, když se u nich vyskytne potenciální dárce?

Ne, tak to nefunguje, ale je to jedna z možností, jak dále rozvíjet činnost KST, kam napřít energii. Na odběrech zdaleka neparticipují všechny nemocnice (JIPky), které by mohly, myslím, že tam je dost velká rezerva, transplantací by mohl být možná až dvojnásobek. Je to otázka osvěty a financí. Program transplantací je finančně i časově náročný, lidé musí být motivovaní. Dnes jde u zdravotníků, kteří se věnují transplantacím, velmi často spíš o určitý altruismus.

■ S vlastními transplantačními týmy tedy již nepracujete, nepodléhají vám.

Ano, my koordinujeme především alokaci orgánů. Někdy se to sice prolíná, ale převozy, týmy, které jsou sestavovány, vlastní odběry i transplantace si už primárně řídí jednotlivá Transplantační centra, takže je to poměrně dost náročné i pro lokální koordinátory. My máme superpozici, supervidujeme celý proces. Je proto velmi důležité, aby spolupráce a komunikace mezi všemi články systému běžela na vysoké úrovni.

■ Kdo superviduje vás?

Ministerstvo jako náš zřizovatel.

■ Narážel jste na řadu nedomyšlených aspektů či děr v zákoně, na něž přicházíte až během praktické činnosti. Patří tedy k činnosti KST, že například podáváte různé návrhy řešení, iniciujete zákony a novely či na nich spolupracujete?

Myslím, že naší rolí to může být a je, teď jsme jednali s náměstkem ministra pro legislativu. Existuje například díra v řešení spolupráce se zahraničím, chybí vzájemné smlouvy s dalšími zeměmi o výměně orgánů, jež by určitě být měly. V těchto situacích máme možnost jednat, dávat podněty, ministerstvo se na nás obrací. Připomínkovali jsme i nový zákon o tkáních, který píše SÚKL s ministerstvem, byly proto vyjasňované nějaké naše pozměňovací návrhy.

■ Medicína jde zřejmě kupředu rychleji než právo.

Určitě a u transplantací je to obzvlášť vidět. Není například dořešené a jasné, zda máme řešit transplantaci kmenových buněk – to je velmi aktuální téma.

■ Jaký je vztah mezi KST a tkáňovými bankami?

To je zrovna druhá kategorie našich koordinačních činností. Máme na starosti nejen orgány, ale i problematiku odběru a transplantací tkání. Je tam registrační forma; tkáňových bank je v České republice dvacet čtyři, z toho asi pět hlavních. Ostatní jsou určitým způsobem omezené, například pouze kostní.

■ Zastřešujete i registry kostní dřeně?

Kostní dřeň máme na starosti jen metodicky, ale tyto registry nám nepřísluší. Ze zákona k nim máme dosti vágní vztah – jako metodický poradce, což děláme.

■ Můžete nějak zasáhnout v případě zneužití tkání a orgánů?

Ne. Můžeme doporučit nějakou metodiku nebo změny do zákonů, ale to je vše. Ministerstvo zdravotnictví má komisi pro transplantaci tkání a tam je to dobře ošetřeno.

■ Občas proběhne tiskem nějaká kauza, například tzv. brněnská aféra týkající se údajného nelegálního vývozu kůže z tamní tkáňové banky.

Podle toho, co vím, nešlo ani tak o nějaké „obchodování“ s tkáněmi, jak je to někdy vnímáno, ale spíš se tam řešily otázky financování programu. Je to všechno v šetření, ale víc k tomu sám nedovedu říct, podrobnosti neznám. Bohužel podobné kauzy mohou poškozovat obraz celého transplantačního programu v ČR.

■ Jak probíhala koordinace transplantací předtím, než ji začalo zastřešovat a supervidovat KST?

Transplantační centra v rámci Moravy organizovalo Brno, v rámci Čech IKEM a v rámci celé republiky také IKEM. Funkci státního koordinátora převzalo KST, koordinace na úrovni Moravy a Čech prakticky zanikla. Na začátku byla představa, že budeme dělat prakticky všechno, ale to nebylo reálné.

Transplantační centra mají svoji váhu a význam, jsou strašně důležitá – dělají vlastní práci, vlastní dopilování koordinace jednotlivých nemocnic. A my máme vlastně dohlížet na objektivitu distribuce orgánů, dle určitých kritérií, jež přijala transplantační společnost. Krom toho máme komunikovat se zahraničím.

■ Najednou se tedy objevil další subjekt, který si musel za pochodu vyjasňovat kompetence. Předpokládám, že se to neobešlo bez zádrhelů.

Vznikla velká diskuse, protože předtím vše, co na nás bylo ze zákona převedeno, řídil IKEM; celou strukturu tam vypracoval a připravili pan doktor Vítko a paní doktorka Pokorná, a my jim to v určité fázi „bereme“. Ale myslím, že to má své opodstatnění a má to takto být. Ve většině států Evropské unie rovněž mají orgán, který stojí nad jednotlivými centry.

Jednou by na podobnou instituci tak jako tak muselo dojít. Musela se tedy vybudovat síť a vazby, což znamená jednak formální stránku, vnitřní předpisy, vnější předpisy, komunikaci… Druhá věc je vazba na konkrétní lidi, která vzniká léta. My jsme nový, svým způsobem cizorodý element, který do toho vstupuje, má převzít funkce, které již byly nějak zaběhnuté.

Chápu, že lidem, kteří předtím budovali systém a dělali to dobře, nebylo KST příjemné. Většinu jsem jich znal z jiných působišť, setkali jsme se třeba i na komisi, která řešila problémy transplantací v Ostravě, ale nejsem s nimi tak přímo svázaný, jak se znají oni spolu – když spolu stojí nad stolem, spolupracují na projektech atd.

■ Podařilo se vám nakonec celou situaci úspěšně vykomunikovat, najít společnou řeč?

Na to je jednoduchá odpověď. Mám teorii, že při dobré komunikaci se s devíti lidmi z deseti dohodnete, a s tím jedním ne, ať děláte, co děláte. Platí to i v tomto oboru.

■ Před časem jste řekl, že velká část problémů ve zdravotnictví je zaviněna špatnou komunikací nebo jejím nedostatkem. Zřejmě to stále platí.

Obecně je komunikace ve zdravotnictví dost zoufalá. Touto věcí se zabývám jako svým druhým tématem a přednáším ji i na IPVZ. Jednak jde o komunikaci zdravotník – pacient; velmi často je to spíš takové tápání a opravdu slabá stránka procesu. Druhá věc je komunikace mezi zdravotníky a jejich jednotlivými skupinami. Určitě nás, zdravotníky, navzájem něco na začátku 90. let znesvářilo, ať již peníze nebo jiné problémy, a teď je velmi těžké to dát dohromady. Třetí je pak komunikace zdravotnictví – veřejnost (např. média). Na IPVZ máme program, který se zabývá tím, jak tyto tři cesty komunikace zlepšit.

■ Vedle řízení Střediska se tedy věnujete i pedagogické činnosti?

Učím na IPVZ (v rámci Školy veřejného zdravotnictví) i na fakultě na katedře sociálního lékařství, jde o organizaci a řízení. Nazývá se to public health – veřejné zdravotnictví, ale ten překlad není úplně šťastný, protože není jasné, co je „neveřejné zdravotnictví“. Součástí je výuka managementu i komunikace. Máme řadu výborných lektorů, kteří třeba učí jak komunikovat s handicapovaným či agresivním pacientem, se starým pacientem nebo naopak dítětem, jak komunikovat s rodiči nemocného dítěte, s příbuznými.

Především jak vůbec jednat s pacienty… To se dá přednést i nacvičovat. Vznikla velká diskuse, zda to má cenu nacvičovat, ale já si myslím, že ano -nácviky a techniky je třeba dělat. Pokud člověk nacvičí určitá schémata, je připravený, když se ocitne v určité situaci. Jedním z našich cílů je tedy zavést a vnést tuto problematiku do zdravotnictví. Nastal velký boom zájmu zdravotnických zařízení o tato témata a zaškolení personálu, souvisí to i s akreditacemi nemocnic a posuzováním kvality… Snažíme se je více přenést i do pregraduální přípravy, nejen pro mediky, ale i sestry a další zdravotnický personál.

■ Medici patrně v komunikační oblasti stále pociťují velké nedostatky.

Oslovili nás například s tím, že chtějí vědět, co bude po promoci, že sami nevědí a my je s tím neseznámili. Já jim to přednáším ve 4. ročníku a diskutujeme o tom. Má to dvě roviny. Jednak představu věcnou – co by dělali, jaké mají šance a možnosti. A druhá věc je jak k tomu vůbec přistupovat, jak hledat místo, komunikovat, psát životopis, hlásit se do konkursů… Zjišťujeme, že medici po tom opravdu prahnou, chtějí, abychom jim sdělili zkušenosti. Docela mne to překvapilo, až zarazilo. Je k tomu sice literatura, ale chybí jim praktické zkušenosti, dovednosti.

■ Zdá se vám, že probíhá „boj o pacienta“ mezi zdravotníky na jedné straně a laiky nebo nezdravotnickými profesionály (kteří se pohybují v některých zdravotních zařízeních) na straně druhé?

Já to obrátím. Kéž by to tak bylo a kéž by se lidi rvali o pacienta – kdo s ním bude komunikovat, kdo s ním posedí, vezme za ruku, vysvětlí mu různé věci atd. Mně nevadí, když je to ne-doktor – psycholog, kněz, laický pomocník. Bohužel se stává spíš opak, pacient je uložen na lůžko a komunikace je třicetisekundová třikrát denně, třikrát prášek a dost… Je problém to sladit.

Když přijde laik, může zdánlivě překážet, ale je to o lidech, o vedoucích, o fungování oddělení, týmu, struktury… V tom strašně zaostáváme oproti západu. Jednou jsem byl na stáži ve Würzburgu a překvapilo mne, že ta dokumentace je stejně tlustá jako u nás, jenže tam jsou možná dvě třetiny o komunikaci, je tam založena korespondence mezi praktiky a specialisty, ve velmi slušném duchu, nikdo nikým neopovrhuje, komunikace je na mnohem lepší úrovni a vyplývá to i z té dokumentace.

Extrém je pak Amerika. Sice jde především o peníze, jako první se vás zeptají, zda máte pojistku, což je trochu brutální, ale pak je tam řada jiných aspektů. Komunikace je někdy možná až hypertrofovaná, třeba první den ve zdravotnickém zařízení pacient potká doslova každých pár minut někoho, kdo s ním komunikuje…

■ Dlouhá léta se pohybujete ve zdravotnictví především jako manažer. Daří se vám ještě sledovat váš původní obor -otorinolaryngologii?

Původně to byla má profese, dnes už se stala mým koníčkem. Provázela mne prakticky od prvních kroků na medicíně. Nebyl jsem zaměřený přímo na operativu, ale zabýval jsem se otoneurologií. Původně jsem chtěl dělat psychiatrii (tj. komunikaci), od prvního ročníku jsem chodil do kroužku, pak jsem fungoval i jako pomocná vědecká síla, dělali jsme vyšetřování rovnováhy u psychiatrických pacientů.

V pátém ročníku jsem si pak změnil žebříček hodnot, vyměnil psychiatrii za exaktnější obor, ale víceméně se věnoval pořád té oblasti, se kterou už jsem začal předtím -poruchy rovnováhy, poruchy sluchu, šelesty. Tento obor na jedné straně hodně souvisí s fyzikou a technikou, což mne vždy bavilo, ale z druhé strany je to opět záležitost komunikace. Ať již jde o lidi neslyšící nebo například hluchoslepé (o nichž se bohužel moc nepíše) – vždy je to velmi specifický komunikační problém.

Martin Čermák**

Ohodnoťte tento článek!