Helena Vidovičová: Psychiatrické služby šité na tělo

Helena Vidovičová: Psychiatrické služby šité na tělo

„Naši klienti často přicházejí s obavami, jestli se vyhledáním pomoci nestávají blázny,“ říká MUDr. Helena Vidovičová, vedoucí lékařka Centra krizové intervence (CKI) při PL Bohnice, a zdůrazňuje důležitost informovanosti lékařů i veřejnosti o těchto nízkoprahových zařízeních, kde často probíhá první kontakt s člověkem, jenž potřebuje odbornou psychiatrickou pomoc.


Helena Vidovičová: Psychiatrické služby šité na tělo

 

CENTRUM KRIZOVÉ INTERVENCE

„Naši klienti často přicházejí s obavami, jestli se vyhledáním pomoci nestávají blázny,“ říká MUDr. Helena Vidovičová, vedoucí lékařka Centra krizové intervence (CKI) při PL Bohnice, a zdůrazňuje důležitost informovanosti lékařů i veřejnosti o těchto nízkoprahových zařízeních, kde často probíhá první kontakt s člověkem, jenž potřebuje odbornou psychiatrickou pomoc.

■ Jaké byly okolnosti vzniku CKI před 15 lety?

CKI bylo založeno 18. března 1991. Iniciátorem jeho vzniku byl primář MUDr. Petr Rákos, za podpory tehdejšího ředitele léčebny MUDr. Zdeňka Bašného. Jednalo se v té době o druhé pracoviště tohoto typu v republice a první v Praze, o několik měsíců později vznikl v Praze také Riaps. Zpočátku bylo vše hodně založeno na nadšení zúčastněných, někdy i na improvizaci, dokončování nutných stavebních úprav prostor CKI probíhalo už za provozu. Provoz fungoval nejdříve pouze formou večerní a noční pohotovosti, od říjne 1991 byl rozšířen a CKI začalo fungovat non-stop.

■ Za jakých podmínek Centrum začínalo a s jakými problémy se potýkalo?

Organizačně bylo zpočátku součástí pavilonu 3, tedy otevřeného psychoterapeutického oddělení, jehož personál se podílel na péči o klienty CKI. Klienti se mohli účastnit i programu na pavilonu 3. Postupně došlo k vytvoření jisté míry samostatnosti, i když oddělení nadále organizačně spadalo pod vedoucího lékaře pavilonu 3.

Toto uspořádání samozřejmě mělo své výhody i nevýhody, postupem času se jako stále větší problém začala jevit prostorová stísněnost CKI na oddělení, například nemožnost skupinové práce a přetížení členů základního týmu v případě nepřítomnosti některého z nich.

V té době tvořil stálý tým CKI psychiatr, psycholog, staniční sestra a sociální pracovnice. Externími pracovníky byli psychiatři, psychologové a sestry jak z léčebny, tak externisté. Byla nastolena první pravidla pro zařazení do služeb na CKI, na která navazujeme dodnes a jež se týkala psychoterapeutického vzdělání personálu a výcviku v telefonické krizové intervenci.

V roce 2000 se podařilo tehdejší vedoucí CKI MUDr. Marcele Antončíkové dosáhnout organizačního osamostatnění CKI a přestěhování do lépe vyhovujících prostor, které umožnily rozšířit tým o dalšího psychiatra a dále rozšířit i nabídku služeb o skupinovou psychoterapii pro klienty na lůžku i pro ambulantní klienty formou denního stacionáře. Jak v době vzniku, tak i dnes je pro existenci CKI velmi důležitá podpora ze strany vedení léčebny.

■ Co považujete za největší úspěchy Centra za dobu jeho existence?

Za úspěch rozhodně považuji, že CKI se stalo nedílnou součástí psychosociální péče v Praze. Našich služeb využívají pro své pacienty nejen psychiatři a psychologové, ale i somatičtí lékaři. Dostali jsme se i do jistého laického povědomí jako instituce, kde lze s úspěchem hledat v obtížné situaci pomoc. Navázali jsme dobré kontakty s mnoha zařízeními extramurální péče a zároveň plodně spolupracujeme s ostatními odděleními psychiatrické léčebny.

■ Jakým způsobem u vás probíhá evaluace vaší činnosti, na základě jakých ukazatelů měříte úspěšnost vaší práce?

Několikrát za dobu naší existence proběhl dotazníkový průzkum spokojenosti klientů s péčí v našem zařízení, vždy však byl pouze omezeného rozsahu. Pro posouzení úspěšnosti léčby při hospitalizaci na našem pracovišti lze vyjít ze statistiky, která udává, že pouze cca ve 20 % dochází k následné hospitalizaci v psychiatrické léčebně, ostatní klienti odcházejí domů, někteří se navracejí ihned do práce a do běžného života, někteří ještě využívají docházkové psychoterapie ve stacionáři. Podrobnější nebo statisticky sofistikované metody evaluace v současné době nepoužíváme, vzhledem k velké rozmanitosti klientů, jejichž problematiku lze jen těžko posuzovat výhradně s ohledem na kódy diagnóz.

■ Pokud byste měla porovnat vaše pracoviště s dalšími (téhož nebo obdobného typu) v naší republice, máte nějaké specifikum?

Jistým specifikem je bezpochyby to, že jsme organizační součástí psychiatrické léčebny, i to, že na naší lince důvěry slouží psychiatrické sestry. Lze říci, že pro některé klienty to může představovat problém ve spojitosti s psychiatrickým stigmatem, na druhou stranu můžeme být velmi užiteční klientům, kteří již psychiatrickou zkušenost mají a jsou například dlouhodobě léčeni. Tam může včasná intervence předejít dalšímu zhoršování s nutností hospitalizace v léčebně.

MUDr. Helena Vidovičová

* 6. 6. 1971 v Praze

● Absolvovala 1. LF UK, po promoci v roce 1995 nastoupila do Psychiatrické léčebny Bohnice.
● V roce 1996 dokončila psychoterapeutický výcvik v dynamické skupinové psychoterapii.
● Po mateřské dovolené nastoupila v roce 2004 na částečný úvazek do Centra krizové intervence PL Bohnice, od dubna 2005 působí ve funkci vedoucího lékaře CKI.
● Je vdaná, má dvě děti. Jejími koníčky jsou hudba a rekreační sport.

■ Jakým způsobem probíhá spolupráce mezi těmito pracovišti? Koordinujete nějak svou činnost, spolupracujete na metodice apod.?

S dalšími krizovými centry a podobnými zařízeními spolupracujeme volně v rámci Asociace denních stacionářů a krizových center, s některými spolupracujeme i velmi konkrétně jednak při péči o společné klienty či jejich vzájemném předávání, jednak při pořádání společných setkání a seminářů.

■ Máte představu o srovnání se zahraničím? V čem se naše krizová psychointervence liší, v čem je naopak obdobná?

Myšlenky krizové intervence jako takové k nám přišly ze západu jako součást celkového pojetí péče o duševní zdraví. Základní postupy jsou stejné, co se liší, a to velmi zásadně, oproti situaci v jiných zemích, je síť služeb, jíž jsou krizová centra pouze součástí.

V České republice je situace poměrně nevyrovnaná; pokud mohu posoudit situaci v Praze, lze říci, že máme kam a na koho své klienty směrovat. Stav v jiných regionech, především mimo velká města, na venkově, je velmi odlišný, síť služeb není dostatečná a péče, kterou by bylo třeba šít některým klientům „na tělo“, není dobře dostupná. Domnívám se však, že to je věc vývoje a otázka času.

■ Jak by měla v ČR vypadat síť krizové intervence, aby pokryla všechny potřebné klienty? Jaký typ služeb nám například v rámci KI schází nejvíce?

Koncepce psychiatrické péče doporučuje 1 krizové centrum na 100 000 obyvatel (krizové centrum o velikosti 1 lékař nebo psycholog, 1 vyšší zdravotnický pracovník, 2 zdravotní sestry a 1 sociální pracovník). V Praze jsou v tuto chvíli dvě krizová centra s lůžkovým provozem, která však počtem úvazků přesahují tuto velikost. Je zde i síť dalších krizových institucí (SOS centrum Diakonie, specializovaná krizová centra a instituce pomáhající specifickým skupinám klientů).

Služba, která v tomto směru chybí, je mobilní výjezdový tým pro krizovou intervenci u nepsychotických klientů (dva týmy, které vyjíždějí k psychotikům, na území hlavního města jsou). Podle mých informací v některých oblastech, kde například nedávno krizová centra vznikla, představuje značný problém, komu předat klienty, kteří by to potřebovali, do další péče – psychiatrické a psychologické služby jsou v některých oblastech poddimenzovány, objednací lhůty jsou neúměrně dlouhé, tzv. komunitní psychiatrická péče na mnoha místech republiky chybí nebo kapacitně nestačí.

Dá se říci, že i v Praze díky tomu, že jsme psychiatrickým zařízením, v některých případech zčásti suplujeme nemožnost akutního přijetí pacienta do přeplněných psychiatrických ambulancí a po prvním záchytu psychiatrického onemocnění pomáháme klientům překlenout dobu od objevení akutních obtíží do možnosti převzetí ambulantním psychiatrem.

■ Pracujete nyní na nějakých dlouhodobějších projektech (ať již rozvojových nebo výzkumných), které mají posunout vaše pracoviště a činnost dál?

Výzkumných projektů se v současné době neúčastníme. Otázka dalšího rozvoje a směřování CKI je samozřejmě na denním pořádku. Rozšiřujeme nabídku seminářů pro své pracovníky včetně externistů, kromě intervizních kazuistických seminářů zařazujeme i tématické akce, na něž zveme obvykle odborníky z dalších pomáhajících organizací, s nimiž spolupracujeme.

Pracujeme i na tom, aby se informace o našich službách dostávaly k potenciálním klientům. Pokud jde o kapacitu Centra, v tuto chvíli o jejím rozšiřování neuvažujeme, neplánujeme v dohledné době ani zásadnější změny v nabídce služeb. Spíše se v současnosti zaměřujeme na propracování spolupráce CKI s dalšími pracovišti jak v rámci léčebny, tak mimo ni.

■ O psychiatrii se někdy říká, že jde o obor „na okraji“ zájmu, veřejnosti i medicíny, do toho přichází věčné téma „stigmatizace“. Jak se s tím potýkáte vy a co lze udělat (případně co dělá vaše pracoviště) pro to, aby lidé, kterým mohou vaše služby pomoci, jich skutečně využívali, nebáli se, nestyděli se…?

Naši klienti často přicházejí s obavami, jestli se vyhledáním pomoci nestávají blázny či zda je za blázny nebude považovat jejich okolí. Svou roli hrají i poněkud divoké představy o tom, koho asi v areálu léčebny mohou potkat nebo jak represivní úlohu psychiatrie sehrává.

V tom, aby nás lidé vůbec kontaktovali, je důležitá jednak informovanost (již na úrovni praktických lékařů, běžného tisku, Zlatých stránek apod.), jednak nízkoprahovost našeho zařízení (nepotřebujeme žádanky, není nutné se k první konzultaci objednávat, fungujeme 24 hodin denně, první kontakt často probíhá v pro klienta velmi bezpečném rámci telefonátu na Linku důvěry). Při navázání osobního kontaktu pak klienti zjišťují, že naše pracoviště je velmi civilní, „normální“, s vysokým standardem v chování ke klientům a respektem k tomu, s čím přicházejí.

■ Jaké je složení klientely z diagnostického hlediska a kolik klientů projde Centrem?

Převahu tvoří neurotické, stresové a somatoformní poruchy, na druhém místě jsou afektivní poruchy, poruchy osobnosti, dále psychózy. Ostatní diagnostické skupiny jsou zastoupeny méně. Za rok máme zhruba 3500 ambulantních návštěv a 350 hospitalizací.

■ Nyní bychom prošli jednotlivými službami, které poskytujete. Prvním kontaktem bývá často Linka důvěry. Kolik pracovníků se na ní střídá, kolik hovorů v průměru přijímají a jaké nejčastější problémy řeší? Jakým způsobem dále pokračujete v práci s klientem, pokud tento kontakt přesáhne telefonický rámec?

Na Lince důvěry se střídá celkem 18 pracovníků, většinou zaměstnanců PLB, ale máme i externisty. Jedná se o zdravotní sestry s praxí na psychiatrii a s ukončeným výcvikem v telefonické krizové intervenci. Počet přijatých hovorů se pohybuje kolem 15-17 denně.

Spektrum problémů, s nimiž se na Linku důvěry volající obracejí, je velmi široké, nejčastějšími tématy jsou vztahy v rodině -s parterem, s dětmi, rodiči, dále závislost na alkoholu a psychoaktivních látkách (ať už jde o to, že sám volající je závislý, nebo že jde o blízkého člověka, který se v otázce závislosti potřebuje poradit), třetím významným okruhem témat jsou psychiatrická onemocnění, informace, rady.

Často zůstane u jednoho telefonátu volajícího, jindy dotyčný zavolá v krátké době několikrát. Jsou i takoví klienti, kteří volají dlouhodobě, bývají to lidé s problémem osamělosti. Pracovník linky má vždy možnost v indikovaném případě nabídnout volajícímu osobní návštěvu u nás.

■ V jakých případech tyto ambulantní konzultace indikujete? Jak probíhá tzv. krátkodobá psychoterapie a jaká je její „horní hranice“ (ať z hlediska časového, nebo např. „složitosti“ případu)?

Při osobním kontaktu s klientem nabízíme ambulantní konzultaci s psychologem nebo psychiatrem jako základ. Během této první konzultace se snažíme pojmenovat a zmapovat problém a cíl, kterého by chtěl klient při jeho řešení dosáhnout. Konkrétní průběh pohovoru vždy vychází z klientovy zakázky. V některých případech je tato první konzultace zároveň jedinou, případně následuje poskytnutí kontaktů na nějakou specializovanou formu pomoci nebo třeba na psychiatrickou ambulanci.

Jindy se podle povahy problému s klienty domluvíme na delší spolupráci. Stanovíme terapeutický plán, který obsahuje to, čeho chceme s klientem dosáhnout, prostředky, které k tomu budeme využívat, a určité časové ohraničení. Nedržíme se striktního schématu (například 6 sezení krátkodobé psychoterapie a dost), spíše přizpůsobujeme svou nabídku situaci klienta.

■ Jací klienti jsou pak indikováni k lůžkovému pobytu?

V případě, že klient přichází se závažnější problematikou a několikadenní pobyt v chráněném prostředí se jeví jako vhodný, můžeme nabídnout krátkodobou hospitalizaci v trvání maximálně 5 dnů. Během této doby s klientem velmi intenzivně pracujeme, absolvuje skupinovou i individuální psychoterapii a podle potřeby se domluvíme i na medikaci. Indikaci k pobytu na lůžku vždy zvažuje přijímající lékař či psycholog, základní podmínkou je motivace klienta ke spolupráci (tou rozumíme postoj „potřebuji pomoci s řešením problému“, nikoli „udělejte se mnou něco“), schopnost pobytu na otevřeném oddělení a více než jen teoretická možnost zlepšení do 5 dnů.

■ Pokud jde o váš denní skupinový psychoterapeutický program, liší se nějak psychoterapeutická práce při krátkodobé intervenci od dlouhodobé psychoterapie (např. u pacientů pobývajících v ústavním zařízení)?

Tento program pracovně nazýváme denním stacionářem, přestože se od běžného pojetí denních stacionářů v některých ohledech liší. Jedná se o dopolední skupinový program obsahující komunitu, relaxaci a skupinovou psychoterapii, jedenkrát týdně k tomu individuální sezení s ošetřujícím lékařem či psychologem. Skupina je otevřená, zařazení indikovaných klientů do programu je možné prakticky ihned bez čekacích lhůt běžných v klasických stacionářích s uzavřenou skupinou.

Zaměření práce ve skupině je nutné operativně přizpůsobovat složení skupiny, které se velmi mění, a momentálnímu psychickému stavu účastníků. Délka trvání stacionáře je maximálně 4 týdny, pro klienty, kteří do něj nastupují po pobytu na lůžku, o týden méně, docházku je možné ukončit i dříve. Po dobu docházky do tohoto programu obvykle vystavujeme klientům pracovní neschopnost.

Ve srovnání s ústavní formou pobytu s psychoterapeutickou léčbou považuji za velmi důležité to, že klient zůstává doma, ve svém prostředí, nevytržen ze svých každodenních povinností či starostí a nedochází k úniku od problému.

Kromě toho není nutné například v případě matek malých dětí nebo lidí starajících se o nemocného rodinného příslušníka složitě řešit jejich zastupitelnost, jako by tomu bylo v případě několikatýdenní hospitalizace. Nezanedbatelný není ani fakt, že lidé ve stacionáři se cítí „méně nemocní“ a snáze si udržují aktivní postoj k řešení své situace než při hospitalizaci a přijetí role pacienta.

■ Na jaké další služby je vaše pracoviště navázáno, kam můžete klienta doporučit či odeslat dále?

Jsme pracovištěm prvního kontaktu, takže samozřejmě mnoho klientů posíláme dále do péče dalších zařízení. Máme dobře zmapované psychiatrické a psychosociální (a s nimi související) služby v Praze a kontakty na zařízení obdobná našemu v jiných regionech. S mnoha z nich jsme v kontaktu osobně.

■ Jakým klientům (vedle toxikomanů) služby neposkytujete?

U lidí závislých na psychoaktivních látkách (včetně alkoholu) poskytujeme jen základní konzultaci a dále klienty orientujeme na specializovaná pracoviště. Hospitalizaci ani stacionář jim nenabízíme. Dále neposkytujeme azylové služby bezdomovcům.

■ Kdy a jak jste se k práci v tomto centru dostala Vy osobně, co Vás k němu přivedlo?

Když jsem po promoci nastoupila do PL Bohnice, začala jsem pracovat na pavilonu 3 -tj. otevřeném psychoterapeutickém oddělení, jehož organizační součástí CKI tehdy bylo. Práci na CKI jsem tedy viděla relativně zblízka. V té době jsem dokončovala psychoterapeutický výcvik. Můj nadřízený mi tehdy po celkem krátké době nabídl, abych začala na „krizi“ sloužit, což jsem s radostí přijala. Ve službách na CKI jsem pak pokračovala i velkou část mateřské dovolené, po níž jsem nastoupila přímo na CKI na zkrácený úvazek jako psychiatr. Od dubna 2005 jsem pak po MUDr. Martinu Hollém převzala funkci vedoucího lékaře CKI.

■ Ve Vašem týmu působí lidé různých profesí. Jakým způsobem probíhá vedení týmu, týmová práce a především spolupráce mezi zdravotnickými a nezdravotními profesemi?

Členy základního týmu CKI jsou psychiatři, psycholog, sociální pracovnice a zdravotní sestry s psychoterapeutickým výcvikem. Pracujeme důsledně týmově, informace o jednotlivých klientech probíráme na týmových poradách dvakrát denně a při předávání služeb externistům. Každý z členů týmu zde má své slovo a kompetence jsou jasně dané.

Za klienta je vždy zodpovědný jeho ošetřující psychiatr (psycholog), skupinovou terapii vede psychoterapeuticky vycvičená sestra, další členové týmu se s klientem setkávají například ve službách, sociální pracovnice pomáhá řešit základní sociálně-právní záležitosti. Důležité je zajistit plynulý tok informací o klientovi, jehož stav se může v čase rychle měnit, měnit se mohou i informace, s nimiž se setkáváme v rámci kontaktu s klientovou rodinou či blízkými.

■ Krizová intervence klade vysoké nároky na psychiku pracovníků, odborná literatura udává, že v podobných týmech (např. na linkách důvěry) může snadno docházet k napětí. Jste supervidováni jako celý tým, nebo individuálně a jaké další činnosti podnikáte v rámce „vnitřní duševní hygieny“ pracoviště?

Týmovou supervizi na našem pracovišti provádí PhDr. Martin Mahler, individuální supervize je pak věcí každého. Pravidelně pořádáme kazuistické nebo balintovsky pojaté semináře, na nichž je možné odprezentovat případy složitějších nebo náročnějších klientů. I v rámci běžných týmových každodenních porad je vždy dán prostor pro probrání obtížných situací s klientem, náročných pro terapeuta. Duševní hygiena týmu se ale samozřejmě neodvíjí jen od pracovních aktivit. Tradici už mají i naše mimopracovní setkávání, v plánu je v současnosti vzdělávací společný výjezd.

■ Jaký je Váš osobní recept na prevenci burn out syndromu?

Můj recept by asi kromě výše uvedeného obsahoval rovnováhu mezi časem věnovaným práci a časem věnovaným osobnímu životu, důraz na rodinu, přátele a vlastní aktivní nepsychiatrické zájmy i na docela obyčejný pasivní odpočinek. Samozřejmě ani při zachování všech preventivních opatření burn out syndrom vyloučit nelze. Pak nezbývá než po jeho projevech u sebe poctivě pátrat, aby bylo možno zareagovat včas.

Martin Čermák

Foto: Jaroslav Tatek

Ohodnoťte tento článek!