Management kvality v ordinaci praktického lékaře

Oproti nemocnicím nebo laboratořím v primární péči zatím neexistuje standardizovaný mechanismus, který by dodržování standardů kontroloval. "Vytvořili jsme takzvaný protokol dobré praxe, který by mohl časem sloužit jako podklad pro akreditace praktických lékařů," říká v rozhovoru přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. lékařské fakulty Bohumil Seifert…


 

Dobrovolně aktivní praktici zatím nemají možnost dostat certifikát

Zavádění modelů kvality v nemocnicích, laboratořích či léčebnách? Dnes je to poměrně běžná věc, o kterou usilují mnohá zdravotnická zařízení. Může ale uvažovat o managementu kvality i lékař v primární péči? Teoreticky ano. Zatím by však neměl počítat s tím, že za dobrovolnou aktivitu dostane certifikát či akreditaci. Oproti nemocnicím nebo laboratořím ale v primární péči zatím neexistuje standardizovaný mechanismus, který by dodržování standardů kontroloval. „Vytvořili jsme takzvaný protokol dobré praxe, který by mohl časem sloužit jako podklad pro akreditace praktických lékařů,“ říká v rozhovoru přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. lékařské fakulty Bohumil Seifert.

Pokud chce lékař dodržovat obecně uznávané standardy kvality v primární péči, má kde hledat? Existují někde sepsané indikátory kvality primární péče?

V současné době běží v Evropě projekt EPA (European Practice Assesment), který se snaží hledat indikátory pro kvalitu primární péče v evropských zemích. Z obrovského množství jsou vybírány ty, které jsou v primární praxi použitelné a mezinárodně srovnatelné. Zahrnují problematiku od organizace praxe, přes komunikaci a informace pacientům, adherenci k odborným standardům až po profesionální rozvoj zdravotníků. Příkladem může být audit k hodnocení kvality vedení zdravotnické dokumentace. Má několik parametrů. Sleduje se například, zda je zápisech uvedeno očkování, údaje o prevenci, závislostech, epikríza a podobně.

Už tento audit dokumentace někde proběhl?

Různé nástroje na hodnocení a zvyšování kvality jsme měli možnost testovat v projektech hodnocení primární péče. První se týkal právě auditu zdravotnické dokumentace, druhý byl zaměřen na průzkum spokojenosti pacientů s praktickými lékaři. Tyto modely jsme otestovali na pilotní skupině dvaceti praktických lékařů, se kterými náš projektový tým spolupracuje. Ze všech těchto dílčích nástrojů a popisů vznikl takzvaný protokol dobré praxe, který by mohl časem sloužit jako podklad pro akreditace jednotlivých lékařů, pro ISO certifikace atd. Podobným způsobem to už funguje například v Německu.

Jaké mohou být další indikátory kvality v primární péči?

Pokud budeme hodnotit péči z odborného hlediska, budeme se zajímat například o to, jakým způsobem praktik léčí krevní tlak u pacientů s hypertenzí. Podává pacientům po infarktu betablokátory? Dodržuje doporučené postupy a hygienické předpisy? Zajišťuje své celoživotní vzdělávání a vzdělání sestry? Na druhé straně můžeme hodnotit péči z hlediska její organizace. Indikátorem kvality v tomto ohledu může být například průměrný čas, který pacienti stráví v čekárně praktického lékaře. Má pacient možnost se dopředu objednat? Může před ordinací parkovat? Má lékař svou webovou stránku se všemi potřebnými kontakty? A podobně.

Může být indikátorem péče i sledování počtu správně „odeslaných“ pacientů ke specialistům?

To by bylo z kvalitativního hlediska obtížně hodnotitelné. Tento parametr lze hodnotit kvantitativně – můžeme zjistit, kdo posílá více pacientů například na psychiatrii nebo ORL.

Zjišťovat správnost těchto doporučení by bylo ale ošidné. Co však hodnotit lze, je kvalita doporučení. Písemná komunikace mezi lékaři na různých úrovních péče je velmi důležitá. Pokud lékař odesílá pacienta například na chirurgii, další péče velmi záleží na tom, jakým způsobem je sepsáno doporučení. A naopak, úroveň informace od specialisty může ovlivnit kvalitu následné péče praktického lékaře.

Takže standardy pro kvalitu v primární péči existují. Mají ale praktičtí lékaři možnost získat certiř kát za to, že tyto standardy dodrží?

Dnes existuje řada praktických lékařů, kteří mají zájem na tom, aby jejich praxe byla co nejlepší. Ale k tomu, aby si pozvali tým externích specialistů, kteří zhodnotí dodržování standardů, nemají moc velkou motivaci. Jejich návštěva trvá třeba dva tři dny a není zadarmo. Takové jsou zkušenosti například lékařů v Německu.

V České republice existují odborníci, které by si mohli praktičtí lékaři přizvat jako experty na kvalitu v primární péči?

Potenciál tady je, především mezi lidmi, kteří jsou tvůrci a účastníci výše zmiňovaných projektů. Vytvoření externí hodnotící skupiny by tedy nebyl problém. Problém je zavést tento model v celonárodním měřítku. Zatím totiž nemáme žádnou praktickou zkušenost s aplikací protokolu. Patrně by nejdřív musela přijít objednávka od státu, odborné společnosti nebo sdružení praktických lékařů. Zatím lékaři nejsou k akreditacím příliš motivováni. Existuje několik variant, jak zavádění kvality podpořit. Akreditované lékaře by pojišťovna mohla při svých platbách zohledňovat. Je také možné, že pacienti budou časem dávat přednost lékařům, kteří mají akreditaci. Další variantou je zvýšení plateb za primární péči nebo požadavek akreditací pro školitelské praxe.

Kdo má tedy v této situaci černého Petra? Kdo by měl vyvinout aktivitu pro to, aby se ty teoretické standardy začaly uplatňovat v praxi?

Do velké míry je to otázka financování. Chybí společenská shoda na tom, že je potřeba přesunout více finančních prostředků do primární péče.

Pojišťovny a stát by měly přijmout rozhodnutí, které by změnilo nepříznivý poměr současných plateb ve prospěch primární péče.

Financování primární péče dnes neumožňuje vytváření takového zisku a nepředstavuje takovou motivaci, aby se lékařům vyplatilo investovat vydělané peníze do kvality.

Znamená to tedy, že praktičtí lékaři se do podobných projektů pustí až tehdy, když primární péče dostane více peněz?

To rozhodně ne. Řada praktických lékařů, stejně jako se o to snažím já, zavádí ve svých ordinacích modely kvality spontánně. Jde spíše o to, že systematická realizace těchto modelů vyžaduje změnu, o které jsem hovořil výše.

Ale ani dobrovolně snaživí praktici nemohou získat oficiální certifikáty o tom, že jejich ordinace dodržuje standardy kvality.

Nemohou, protože takové služby ještě nejsou institucionalizované.

V okamžiku, kdy bude fungovat akreditační komise ministerstva zdravotnictví, musí zástupci oboru primární péče v akreditační komisi vytvářet tlak na vytvoření akreditační procedury pro zařízení primární péče. Akreditační komise se vytváří, existuje zákon o této komisi, teorie jejího fungování, ale zatím žádnou praktickou aktivitu nevyvíjí.

Takže lékaři, kteří mají zájem o modely kvality, si zatím musejí vystačit spíše s intuitivním přístupem. Jedním z nástrojů zavádění kvality je takzvaný benchmarking, tedy aktivní srovnávání výsledků s výsledky druhých.

Jak se konkrétně porovnávají lékaři primární péče?

Benchmarking je nejsilnějším nástrojem zvyšování kvality.

Lékaři mohou porovnávat svou praxi při neformálních setkáních s kolegy. Diskutují o tom, jakou mají zkušenost s daným problémem a jak ho řeší. Přirozená výměna zkušeností je také svým způsobem formou benchmarkingu. To ale samo o sobě nestačí. Je potřeba, aby se pro srovnávání praxí vytvářely standardizované nástroje. Jednou z takových možností jsou například porovnávání z ekonomického pohledu. Pojišťovny poskytují ekonomické údaje o nákladovosti praxe, takže lékař se může podívat, jak hospodaří ostatní kolegové v regionu i v celé ČR. Může se srovnávat také co do počtu registrovaných či odeslaných pacientů, telefonických konzultací a podobně.

V textu o kvalitě v primární péči píšete: „Je třeba ukazovat příklady a profesním tlakem motivovat kolegy k vyšší kvalitě.“ Jak se taková věc provádí v praxi? To se na semináři přihlásí lékař a přednese postup, který by měl být příkladem a modelem?

Na podobné zkušenosti nejsme moc nastaveni. Kdyby někdo vystoupil a příliš se prezentoval, může to působit jako chvástání. Je ale určitě potřeba vytvořit pro tuto praxi nějakou vhodnou platformu, ukazovat příklady a modely. Na konferencích mají praktici možnost přednést svoje odborné zkušenosti. Otázky spojené s organizací péče, tedy přístup k pacientům, čekací doby, vedení dokumentace a podobně, zatím diskutovány veřejně příliš nejsou.

Co má tedy dělat lékař, který chce benchmarking provádět v praxi systematicky?

Myslím, že zdrojů, kde najde potřebné informace, je zatím málo. Pokud se například praktický lékař v Teplicích rozhodne, že chce své postupy srovnat s lékaři v jiném regionu, tak by jen těžko hledal zdroje. To je výzva pro odbornou společnost, kolegy ze Sdružení praktických lékařů a pro naše pracoviště, abychom tyto možnosti vytvářeli. Máme v plánu uvést v život virtuální sadu nástrojů, internetovou schránku, kde budou k dispozici všechny metody hodnocení kvality, které jsme v rámci projektů vyzkoušeli.

Dá se odhadnout, jak dlouho bude trvat, než se systém akreditací v primární péči zavede na celonárodní úrovni?

Protokol dobré praxe by se mohl použít jako model, který by byl zveřejněn.

Všichni praktičtí lékaři by tak věděli, k čemu mají směřovat. Pak by byl určen nějaký časový interval – třeba pěti let, dokdy by lékaři v primární péči měli naplnit akreditační podmínky. Některé praxe by akreditační podmínky splnily za několik týdnů, jiným by to trvalo pět let.

Iva Bláhová

Ohodnoťte tento článek!