Současné medicíně chybí holistický pohled

<br><b><i>Obezita není kosmetická vada, nepředstavuje pouze jednu klinickou jednotku, říká v rozhovoru ředitel pražského Endokrinologického ústavu a volený prezident Evropské asociace pro studium obezity (EASO) doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. </b></i>
<br>

<b> Se současným, povětšinou nezdravým, životním stylem lidí, rizikem nadváhy a obezity je spojena celá řada "alarmujících" zdravotních rizik. Jak je na tom Česká republika v porovnání s okolním světem? </b><br>

Podle vědeckých studií zaujímá Česká republika jedno z předních míst v prevalenci obezity. Hovoří se o třetím či čtvrtém místě, ale podle studie věnované měření obvodu pasu jsme v některých vzorcích dokonce na místě prvním, což je nejen zajímavé, ale skutečně alarmující…<br>


 

Vyvarujme se dnes již zastaralého pohledu na obezitu. Obezita není kosmetická vada, nepředstavuje pouze jednu klinickou jednotku.

„Z hlediska etiopatogeneze se na vzniku obezity podílí celá řada faktorů… polymorfismy obezigenních i leptogenních genů, jejich vzájemné interakce a rovněž interakce s obezigenním (toxickým), popřípadě leptogenním prostředím, psychobehaviorální faktory a samozřejmě také hormony, které ovlivňují energetickou rovnováhu a z nichž mnohé se tvoří přímo v tukové tkáni, jež představuje největší endokrinní orgán v těle,“ zdůrazňuje ředitel pražského Endokrinologického ústavu a volený prezident Evropské asociace pro studium obezity (EASO) doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc.

* Podle vás dnes medicíně mnohdy chybí holistický přístup k onemocnění…

Ano, řekl bych, že se dnešní medicína rozdělila na velké množství „superspecializací“ a jednotliví lékaři se stávají odborníky na úzce specializované diagnostické či léčebné metody, za kterými se člověk jako celek často ztrácí.

Proto se domnívám, že je nutné vrátit do medicíny integrovaný pohled na člověka – nahlížet na člověka také z hlediska psycho-sociálních vlivů a komplexnosti jeho onemocnění apod.

Bez celostního pohledu na člověka není možná úspěšná diagnostika a léčba onemocnění. Jedna choroba se může projevit postižením řady orgánů, které narušuje integritu organismu.

A právě tento holistický přístup je nezbytný zejména v diagnostice a léčbě obezity, choroby, u níž se uplatňuje řada etiopatogenetických faktorů, které působí ve vzájemné interakci.

Obézní pacient je polymorbidní pacient, který trpí řadou dalších chorob, jejichž vznik a rozvoj často úzce souvisí se zmnožením tukové tkáně, a to zejména se zmnožením tukové tkáně uvnitř břicha u obezity abdominálního typu.

Holistický přístup je uplatňován v Endokrinologickém ústavu i v diagnostice a léčbě endokrinopatií. Ústav pro tento přístup poskytuje nezbytné zázemí integrací hormonální, molekulárně genetické a imunologické diagnostiky.

* Na úrovni pregraduálního i postgraduálního vzdělávání lékařů je obezitologie u nás opomíjena. Souvisí to nějak se zmiňovaným „rozškatulkováváním“ medicíny na jednotlivé specializace?

Obezitologie je skutečně celkově v rámci Evropy podceněna. Navíc jistou komplikací je také nejednotný názor, jakým způsobem tuto problematiku správně řešit. Myslím si však, že česká obezitologie má určitý náskok.

Před více než deseti lety jsme u nás začali pořádat pravidelné týdenní postgraduální kurzy pro lékaře endokrinology, diabetology, internisty, ale dnes již také pro praktiky, kde zmiňovaný integrovaný přístup představuje již samotné široké spektrum přednášejících lektorů a prezentovaných informací.

Jedná se o kurz převážně teoretický, na který by měla navazovat také praktická část. Účastníci kurzu získávají přehled o obezitě ze širšího nadhledu, uvědomují si, že jsou nutné znalosti nejen z oboru interního lékařství, endokrinologie, genetiky a metabolismu, ale také z oblasti psychobehaviorální medicíny, výživy, fyziologie tělesné zátěže či potravinářství apod.

* V loňském roce v květnu se v Praze uskutečnil 13. evropský kongres o obezitě. Co tato akce oboru obezitologie přinesla?

Na kongresu byly prezentovány nejnovější poznatky nejen o epidemiologii, etiopatogenezi a léčbě obezity, ale i o nových poznatcích v oblasti molekulární genetiky, fyziologie tukové buňky a o neurohormonálních regulačních mechanismech energetického příjmu a výdeje.

Součástí kongresu byla prezentace Doporučení pro léčbu obezity dospělých: Evropský projekt pro praktické lékaře, která shrnují základní diagnostický a léčebný postup v ordinaci praktického lékaře. Záměrem projektu je zapojit praktické lékaře do diagnostického procesu, což má význam z hlediska včasného záchytu obezity.

Praktický lékař může pacienta včas upozornit na další zdravotní rizika spojená s nadváhou, resp. obezitou, případně má jako lékař první linie možnost co nejdříve zahájit léčbu. Při příležitosti kongresu byla deklarována také Národní rada pro obezitu, jejímž cílem je koordinace prevence obezity na národní úrovni.

Jedná se především o navázání spolupráce jednotlivých odborných společností, ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven s potravinářskou komorou, ministerstvem školství a školskými institucemi, místními orgány státní správy atd.

Jde o široký projekt prevence a léčby obezity, který by měl přispět ke změně životního stylu obyvatel, respektive ke změně obezigenního, toxického prostředí v prostředí, které člověku snáze umožní změnu životního stylu. Jsem rád, že hlavním iniciátorem zřízení Národní rady pro obezitu byla MUDr. Marie Kunešová, CSc., z našeho ústavu.

* Se současným, povětšinou nezdravým, životním stylem lidí, rizikem nadváhy a obezity je spojena celá řada „alarmujících“ zdravotních rizik. Jak je na tom Česká republika v porovnání s okolním světem?

Je známo, že obezita představuje významný rizikový faktor pro řadu dalších civilizačních chorob.

Zejména zmnožení nitrobřišního (útrobního) tuku úzce souvisí s rozvojem metabolického syndromu, který je charakterizován inzulinovou rezistencí a rozvojem diabetu, dyslipidemií, hypertenzí a častějším výskytem kardiovaskulárních chorob.

Zmnožení útrobního tuku je dnes považováno za jeden z hlavních ukazatelů metabolického syndromu. Zmnožení útrobního tuku jednoduše určujeme měřením obvodu pasu v horizontální rovině uprostřed mezi dolním žebrem a hřebenem kosti kyčelní.

Před několika týdny doporučila Mezinárodní diabetologická federace (IDF) poněkud striktnější kritéria diagnostiky metabolického syndromu podle určení rizikového obvodu pasu.

Podle těchto nových přísnějších kritérií považujeme za rizikový obvod pasu již obvod nad 80 cm u žen (oproti původním 88 cm) a nad 94 cm u mužů (oproti dřívějším 102 cm).

Měření obvodu pasu by se vedle určování indexu tělesné hmotnosti mělo stát běžnou součástí diagnostiky abdominální obezity a s ní spojených zdravotních rizik v ordinaci praktického lékaře.

* A v jakém duchu vyznívá dnes srovnání ČR s ostatními státy – v oblasti nadváhy a obezity?

Podle vědeckých studií zaujímá Česká republika jedno z předních míst v prevalenci obezity. Hovoří se o třetím či čtvrtém místě, ale podle studie věnované měření obvodu pasu jsme v některých vzorcích dokonce na místě prvním, což je nejen zajímavé, ale skutečně alarmující.

* Je-li řeč o obezitě, poměrně často jsou uváděny Spojené státy americké a jejich velký problém s obezitou obyvatelstva.

V porovnání s USA jsme na tom stále o něco lépe. U nás se nevyskytují morbidní obezity v takové míře jako ve Spojených státech, kde je nárůst prevalence obezity, a zejména morbidní obezity mnohem významnější.

V rámci Evropy zaznamenávají nápadné nárůsty ve Velké Británii a v některých východoevropských zemích – v těchto státech se prevalence obezity v průběhu posledních deseti až dvaceti let zdvojnásobila. Znepokojivý obecně je celosvětový nárůst dětské obezity a dětské nadváhy.

Z evropských zemí k nejvyššímu nárůstu nadváhy u dětí došlo ve Spojeném království a v Polsku. Velice zajímavá jsou také data poukazující na to, že obezita se pomalu stává problémem i v zemích, kde dosavadní tradiční životní styl obezitu „nepodporoval“.

Jedná se o asijské země či státy Latinské Ameriky, kde zaznamenávají právě nápadně vysoký výskyt dětské nadváhy a obezity. To souvisí se změnou životního stylu mladé generace navykající si na fast food stravování, počítačovou kulturu se sníženými pohybovými aktivitami atd.

Obezitu je nutné vnímat jako otázku životního stylu a vyžaduje právě onen integrovaný, širší pohled zahrnující nejen bezpochyby významné faktory genetické, ale také faktory psychosociální a psychobehaviorální.

* Jak se jako odborník díváte na nabídku široké škály „úžasných, účinných preparátů“, o jejichž „efektu a bezpečnosti“ hovoří reklamy?

Lid chce být klamán, a to je lidské. Bohužel lidé takoví jsou a proti „penězům“, respektive reklamě býváme bezmocní. Musíme si však všichni uvědomit, že trpí-li člověk obezitou, nejde při léčbě o enormní úbytky váhy a téměř nikdy nejde (či jen výjimečně jde) o „normalizaci hmotnosti“. To je nerealistické.

V případě redukčních režimů je důležité stanovit si reálné cíle a reálný cíl je i malý úbytek hmotnosti -obecně dostatečný je hmotnostní pokles 5 až 10 % – který by však měl být dlouhodobý.

Cílem výzkumu v obezitologii je nalézt faktory ovlivňující udržení hmotnostního poklesu, ať už se jedná o faktory psychobehaviorální, hormonální, genetické či jiné.

Reklama je skutečně vtíravá a mnohdy přesvědčí také řady těch, kteří se brání doplatkům na léky, zároveň však investují tisíce do těchto zázraků. Většina zmiňovaných „zázračných“ preparátů ale účinná není či nebyla prokázána jejich úspěšnost v dlouhodobých, placebem kontrolovaných, dvojitě zaslepených studiích…

Domnívám se, že nejlepší manifestací této skutečnosti je trvale narůstající spotřeba těchto paramedicinálních produktů ve Spojených státech – zde dosahuje až 17 miliard USD ročně – a přesto v USA procento obézních trvale narůstá.

Toto cesta není, je nutné dbát na to, aby se jednalo o přípravky ověřené, u kterých byla účinnost a bezpečnost potvrzena skutečně sofistikovanými studiemi.

* Prověřené a používané jsou v současné době v obezitologii v podstatě pouze dva preparáty. Může se odborná i laická veřejnost těšit v dohledné době na nějakou novinku?

Na poli dlouhodobé léčby obezity je dosud skutečně účinných léků málo. Řada farmaceutických společností má ve stadiu výzkumu a vývoje léky, jež by v budoucnosti mohly účinně zasáhnout do regulační či metabolické poruchy, která navozuje energetickou nerovnováhu vedoucí k obezitě.

Nerad bych předjímal, ale v horizontu jednoho roku až dvou let bude nabídka léků pravděpodobně rozšířena o nový preparát ovlivňující prostřednictvím blokády kanabinoidních receptorů nejen návyk na určité druhy potravin, ale dokonce i návyk na kouření. Může se tedy jednat o preparát vhodný nejenom v léčbě obezity, ale také při odvykání kouření.

* Z širokého záběru endokrinologie jsme vytrhli obezitologii, ale věnujme se také dalším oblastem. Jste ředitelem Endokrinologického ústavu. Co vás jako ředitele těší, a naopak trápí?

Endokrinologický ústav představuje celou řadu vysoce specializovaných výzkumných laboratoří, které mají velký vědecký potenciál a společně s rozrůstající se ambulantní klinickou částí a odborným personálním zajištěním toto sepětí tvoří jedinečné vědecké a diagnosticko-léčebné centrum.

Některé metodiky využívané v jednotlivých úzce zaměřených laboratořích byly zautomatizovány -řada metod, které dříve představovaly výzkumnou část naší práce, přešla do běžné rutinní diagnostiky, a to dnes umožňuje nepoměrně rychlejší vyšetření a výsledky pro klinickou praxi.

Navíc to umožňuje specializovaným laboratořím (steroidní, neuroendokrinologické, molekulárně biologické, imunoendokrinologické a laboratoři proteohormonů a biofaktorů) zaměřit se na zavádění nových metod aplikovaných nejdříve ve výzkumu a později postupně i v klinické praxi.

Laboratoř funkční diagnostiky umožňuje nejen provádění dynamických testů, ale i realizaci moderního výzkumu pomocí clampů či mikrodialýzy tukové tkáně. Ústav je zapojen do pregraduální výuky jak na lékařských fakultách, tak na přírodovědecké fakultě.

Významně se podílí na postgraduální výuce v endokrinologii, neboť ústav je sídlem subkatedry endokrinologie, a v obezitologii, kterou organizuje obezitologické centrum ústavu.

* Co vás jako endokrinologa v rámci oboru naopak netěší, trápí?

Co mne nejvíce trápí? Trápí mne zejména záležitosti týkající se rozvoje našeho ústavu… Jedná se o problémy finančního rázu. Pro tento rok jsme například neobdrželi institucionální peníze, které každoročně získáváme formou výzkumných záměrů.

Skutečnost je ale taková, že kdybychom byli školským pracovištěm, situace by byla s největší pravděpodobností jiná. Takže pro nás pak není zcela jednoduché najít cesty k vyrovnané ekonomické bilanci.

Finanční deficit v důsledku chybění institucionální podpory jen zčásti můžeme „dohánět“ prostřednictvím grantů, kterých se v ústavu řeší v současnosti na třicet. Prostředky na výzkumné úkoly představují dnes asi 40 % našeho rozpočtu, zatímco 60 % představují platby od pojišťoven.

Přímá dotace od ministerstva zdravotnictví přichází pouze na provoz knihovny ve výši něco přes 200 000 Kč za rok. Ne zcela příznivá je pro nás výše úhrad pojišťovnami u některých výkonů, kde někdy dochází k progresivnímu snižování platby za výkon.

Nevelká je ochota některých pojišťoven zařadit některé efektivní metody nutné specializované diagnostiky v obezitologii, např. diagnostiku tělesného složení pomocí denzitometrie, do skupiny hrazených výkonů atd.

V rámci zdravotnictví nejsou vytvořeny optimální a zcela jasné podmínky pro mladé lékaře, kteří se chtějí vedle doktorandského vědeckého studia soustavně připravovat na atestaci ve zvolené odbornosti. Obávám se, že zájem o doktorandské studium mezi mladými lékaři bude stále menší, a to nejenom z ekonomických důvodů.

* Opakovaně zmiňujete problematiku institucionálních finančních prostředků…

V případě institucí typu našeho ústavu by mělo dojít k definitivnímu rozhodnutí o jejich budoucnosti a formě řízení. Pokud se jedná o instituce řízené přímo ministerstvem zdravotnictví – tak jako například národní ústavy zdraví v jiných zemích – měla by být také jasně definována určitá míra institucionální podpory vědy a výzkumu v těchto institucích.

V takovém případě by instituce každoročně obhajovaly využití prostředků a podle výsledků by bylo rozhodováno o přidělení výše další podpory. Tato kontrola by samozřejmě sledovala efektivitu vědecké činnosti podle publikační a přednáškové aktivity, zapojení do řešení stěžejních programů zdraví nejen u nás, ale i v Evropě apod.

Pro zajímavost, pracovníci Endokrinologického ústavu publikovali jen v loňském roce 86 článků v odborných časopisech, přičemž z toho 18 článků bylo publikováno v zahraničních impaktovaných časopisech. V loňském roce se pracovníci kliniky podíleli 26 kapitolami na sepsání sedmi monografií.

Významnou úlohu sehráli pracovníci kliniky při organizaci 13. evropského kongresu o obezitě – čtyři členové kolektivu ústavu byli členy Vědeckého výboru kongresu…

Pokud budou instituce závislé jenom na financích z jednotlivých výzkumných úkolů, může to snížit možnosti komplexního řešení některých celospolečensky závažných projektů, pro něž by měly vytvářet v těchto institucích prostor institucionální prostředky, jako jsou prostředky z výzkumných záměrů.

Chybění institucionálních prostředků neohrožuje pouze kvalitu výzkumné činnosti, ale i lidské zdroje. Řešením samozřejmě může být propouštění odborníků, ale tím si instituce samy „podřezávají“ větev pro budoucí výzkumnou činnost.

Problém nastává ve chvíli, kdy jsou finanční prostředky k dispozici a zároveň máte „ztenčené“ personální obsazení. Budou-li mít instituce dostatečné finanční ohodnocení, mohou disponovat vysoce kvalitními pracovníky a přístrojovým vybavením.

Tím také nastavujeme neustále laťku výš a výš, což je nezbytným základem výzkumné činnosti. Rád bych doufal, že i u nás budou vytvořeny podmínky pro vědecký výzkum srovnatelné s klasickými zeměmi Evropské unie, což přispěje k tomu, že se výzkumná klinická pracoviště, jako je náš ústav, stanou magnetem pro mladé pracovníky, kteří chtějí dělat něco více než rutinní klinickou praxi.

Pak bude jen na nás, abychom mladým spolupracovníkům umožnili využít jejich talentu, intuice a nadšení pro další rozvoj pracoviště. Sám stále věřím, že v medicíně musí jít nejen o peníze, ale především o lidi, a v medicínském výzkumu nejen o peníze, ale především o podnětné myšlenky.

* Co vás osobně přivedlo k oboru endokrinologie?

Již jako student lékařské fakulty jsem začal pracovat v laboratoři zaměřené na fyziologii, kterou tehdy vedl pan docent Krulich a kde jsme se zabývali hormonální a metabolickou odpovědí krys, resp. potkanů na hladovění. Již od svých studentských let se tedy věnuji této problematice a oboru endokrinologie.

Následně jsem se na IV. interní klinice FN I (resp. VFN) v Praze zapojil do činnosti endokrinologické ambulance pro Středočeský kraj. Ukázalo se, že problematice obezity se u nás tehdy příliš pozornosti nevěnovalo, a proto jsme se před těmi více než 25 lety na obézní pacienty soustředili.

Za tu dobu se v oboru obezitologie podařilo udělat mnoho dobrého, došlo k určitému zlepšení, ale na druhou stranu zde stále chybí intenzivnější propojení klinické a výzkumné části. Bohužel před 8 lety byla zrušena jedinečná lůžková část specializovaná na léčbu těžkých obezit na IV. interní klinice VFN.

* Co nového bylo vybudováno v péči o obézní?

Před více než dvěma lety jsme vybudovali moderní obezitologické pracoviště v Endokrinologickém ústavu. To však dnes svým rozsahem již neodpovídá stále stoupajícím nárokům jak v diagnosticko-léčebné, tak ve výzkumné činnosti.

Nároky na péči o těžce obézní nemohou pokrýt ani další pražská obezitologická pracoviště na III. interní klinice VFN, na 3. lékařské fakultě UK a v zařízení ISCARE.

Do budoucna bude třeba řešit komplexní diferencovanou péči o obézní v rámci celé republiky. Zatím pracují obezitologická centra jen v některých krajských městech (Brně, Hradci Králové, Ostravě a Plzni), vyškolení obezitologové v řadě bývalých okresů a kluby STOB pro pacienty s nadváhou téměř ve 100 městech.

Dobře se osvědčuje spolupráce při léčbě obezity v některých lázních (obezita dospělých – Lázně Lipová, dětská obezita – Karlovy Vary a Poděbrady).

Významným úkolem do budoucna je vytvoření širší sítě poraden pro pacienty s dětskou obezitou, která, jak jsem se zmínil, začíná být závažným celospolečenským problémem nejen u nás, ale i jinde ve světě.

Martina Pelikánová

Foto: Josef Žáček

Ohodnoťte tento článek!