Nejkrásnější laboratoří je příroda

Nejkrásnější laboratoří je příroda

Schůzku jsme měli domluvenou v třeboňských Bertiných lázních. Doc. MUDr. Petr Petr, Ph. D., vedoucí pracoviště klinické farmakologie v Nemocnici České Budějovice, sem přijel přednášet (nebo spíš besedovat) o účincích peloidů a lázeňského pobytu. Na rozhovor jsme měli téměř dvě hodiny. Jak se ale ukázalo, povídat by se dalo celé týdny…


Nejkrásnější laboratoří je příroda

 

OSOBNOST ČESKÉ FARMAKOLOGIE

Schůzku jsme měli domluvenou v třeboňských Bertiných lázních. Doc. MUDr. Petr Petr, Ph. D., vedoucí pracoviště klinické farmakologie v Nemocnici České Budějovice, sem přijel přednášet (nebo spíš besedovat) o účincích peloidů a lázeňského pobytu. Na rozhovor jsme měli téměř dvě hodiny. Jak se ale ukázalo, povídat by se dalo celé týdny…

* Řada hlasů tvrdí, že medicíně dnes vládnou gigantické farmafirmy, jejichž cílem je spíše prodávat než léčit. Sdílíte tento názor, nebo je podle vás celá věc složitější?

Samozřejmě je to složitější, vy už v otázce předjímáte odpověď. Říkáte gigantické, ale existuje určitá nepodkročitelná velikost firmy, která si může dovolit vědu a výzkum. Nejde ani o to, že by jen velké firmy byly orientovány na zisk – všechny jsou orientovány na zisk. Ale vědu a výzkum dnes nedělá nikdo jiný než velké firmy, které zároveň produkují, a nebo firmy, které se komerčně orientují na vědu a výzkum. Státem podporovaný výzkum se stává i v těch nejvyspělejších zemích jakousi Popelkou.

V USA a anglofonních zemích nicméně existuje velmi rozvinutý systém účelových grantů a v germanofonních zemích je zase státní reglementace na vyšším stupni než v současné České republice. Co se týče nás, nemáme větší zdroje na tvorbu grantů a zároveň jsme se vzdali státní subvence a reglementace. Malé firmy tak nemají možnost orientovat se na tzv. RaD (research and development). Je to taková Skylla a Charybda. Vzdát se úplně státní podpory a nebo nedat peníze na granty znamená jednoznačně se ocitnout ve vleku komerčně orientovaného výzkumu.

Já sám nemám odmítavý postoj k velkým firmám. Měl jsem možnost podílet se na jejich předních projektech. Ale i malá či střední firma někdy neuvěřitelným způsobem překvapí – jako třeba Pliva s produktem Sumamed. To nikdo nečekal, že Pfizer koupí lék od chorvatské firmy a že to bude mít tak velký komerční úspěch. Na druhé straně velká firma, jakou byl někdejší Wellcome, naprosto „ulítla“ s Lanoxinem – biologická dostupnost tohoto kardiotonika byla nepředvídatelná.

* Mohou se lékaři nějak bránit, aby se nestali obětí marketingových strategií farmaceutických firem?

Bránit se něčemu, co se stalo všeobecným zvykem a módou, je obtížné. Podívejte se, jak vypadá prodej jakékoli komodity. Jak agresivní je reklama. Podobně to vypadá v medicíně. Když jsem začínal s aplikovaným výzkumem, zástupci farmaceutických firem byli renomovaní lékaři v předdůchodovém věku.

Dnes jsou to standardně rychlokvašení běhouni, kteří by mohli v pondělí prodávat okurky (to není nic ve zlém, ale říkám to naprosto zodpovědně), a jako by nezáleželo na tom, jestli řídí velkovýrobnu vajec nebo prodej léků. Zachovat si dnes integritu, odbornou zodpovědnost sám před sebou nebo Pánembohem, je těžké. Ale je to můj recept. Jak říká Puškin: „Beregi česť z molodu!“ (Čest si chraň od mládí.) Tu čest, svoji integritu, je třeba si chránit od počátku profesionální kariéry. Jak to jednou ujede, už se to s vámi veze pořád.

* Potřebujeme dnes ještě lékárníky, když už nepřipravují léky, ale fungují jako „prodavači“? Myslíte, že mohou pozitivně doplňovat působnost lékařů jako poradci, nebo spíš hrozí korupce od farmafirem?

V této otázce se prolínají dvě témata. Jedno se týká masové unifikace dnešní doby. Magistraliter přípravky jsou už dnes asi pasé. To není otázka lékařů nebo lékárníků. Podívejte se na supermarkety – mohl bych taky bědovat, že v roce 1952 voněl rohlík od pekaře Martínka z Římova jinak. Druhým tématem je vztah lékaře a lékárníka.

Lékárník se stává prodavačem, lékař vyplňovačem kolonek v počítači. To znamená, že jsem k pacientovi otočen zády, před sebou mám pěkný výhled do zahrady, ve Wordu předformulované nálezy a tam to mrskám. Ale zároveň sám znám velké množství dobrých lékárníků a majitelů lékáren, kteří vedou své zaměstnance k tomu, aby dobře komunikovali s pacientem, a daří se jim to.

* Můžete definovat, jaké vlastnosti by měl mít dnešní lékárník?

Víte, to je jako kdybyste mi řekla „charakterizujte, jací jsou Američané“. Samozřejmě něco jiného je být lékárníkem v Trhových Svinech, něco jiného lékárníkem v Globusu. Zase opakuji, podstatná je ta mravní integrita, to poslání – pokušení je zde samozřejmé obrovské.

* Existuje nějaká zpětná vazba od lékáren k lékařům?

Určitě ano, na úrovni managementu léčebně-preventivní péče se sleduje, co se prodává, zda se nepřekračují limity, do kterých lékáren se chodí, a to se odráží se v sortimentu a plánování. Moje představa je, že idylická starosvětská situace má něco do sebe – že se v sobotu večer sejde pan farář, pan starosta, pan lékárník, pan doktor a pan notář při tarokách. To je nádherné, ale lidé s těmito osobnostními vlastnostmi jsou dnes vzácní a doba tyto role příliš nevyhledává. Doba si nežádá, aby lékař a lékárník byli součástí místní honorace, místní elity. Stavovským úkolem komor, jak lékařské, tak lékárnické, je tuto společenskou objednávku vytvářet, podporovat, stimulovat.

* Měla jsem spíše na mysli, do jaké míry může lékárník modifikovat podávání léků. Předpokládala bych, že má v oblasti léků větší rozsah znalostí než lékař.

Farmakologie ani farmacie nemá specifické metody. Je to aplikovaná analytická chemie, aplikovaná patofyziologie, aplikovaná klinická biochemie, patologická anatomie, a kdo neumí tyto preklinické obory, koho to nenadchlo, nenaučí se ani kliniku a nebude dobrým diferenciálním diagnostikem. Takže jestli lékař předepisuje nebo nepředepisuje podle toho, jak mu řekne reprezentant, závisí obrazně řečeno od toho, jakou měl známku z patofyziologie a jak jej to fyziologické myšlení „prostoupilo“.

Já neléčím podle léků. Pro mne to není „prášek na tlak“, ale „prášek, který vstoupí do toho a toho patofyziologického děje a vyvolá tyto změny“. Podle profesora Škody, velkého internisty a představitele tzv. vídeňské internistické školy v 19. století, na solidní základně patologické anatomie stojí základy patologické fyziologie, ty korespondují s klinickou syndromologií a korunou všeho je nozologická jednotka. Dnes se od Ameriky po Jihoafrickou republiku uplatňuje „case oriented teaching“, kdy studentovi přivedou pacienta a on se učí na daném případu všechny preklinické obory současně s klinikou, v podobě struktur a vzorců (structures and patterns), jako cvičená opička. A když jich umí 500, je vyučeným lékařem… Takhle se dnes učí i práva, je to moderní styl učení, ale taky vražda intelektu.

* Takže s tímto způsobem výuky nesouhlasíte?

Nesouhlasím, nedůvěřuji mu a upozorňuji na jeho potenciální škodlivost. „Principiis obsta, sero medicina paratur.“ (Napřed se věnuj základním věcem, medicína se studuje až později.)

* Můžete dát konkrétní příklad?

Když se díváte na člověka, nesmíte uvažovat ve smyslu: „Chci mu snížit tlak.“ Musíte se ptát: „Chci mu snížit afterload? Tedy snížit periferní rezistenci? Nemá tachykardii? Nemá hypervolemii?“ Tlak snižujete tím, že ovlivníte patofyziologický mechanismus, který je toho příčinou. A navíc vezmete v potaz „seznam“ jeho vedlejších chorob a řeknete si: „Má choré ledviny? Tak zkusíme ACE inhibitory, ale pozor, aby neměl renální stenózu!“ A ne, že má takový a takový tlak, tak mu „šoupnu“ tady ten lék. Uvědomte si, že se může jednat o fyziologický stav v rámci poplachové reakce. Takže patofyziologický profil pacienta volá po určité farmakologické intervenci. Symptom, kromě bolesti, takto nevolá. To je naprosto zásadní.

Řešili to už staří Řekové: ŽE něco je, to je jeden způsob nahlížení, a PROČ to něco je, je druhý způsob. Že něco je, volá po ošetření (sestrou – nursing). Lékař řeší otázku, proč to je. Bohužel dnešní medicína spěje k tomu, že „tady máte hypertenzi a tady jsou na ni léky“. Ale lidi takto nestůňou. A diagnózu nelze „plesknout“ podle toho, jaké má symptomy. I když na toto téma existuje spousta krásných medicínských anekdot, zejména o profesoru Thomayerovi…

* A lékaři tak dnes postupují, nebo ne?

No, někteří ano, ale obávám se, že většina ne. Nebo přinejmenším většina je pod takovým tlakem, že má s tímto způsobem přemýšlení a přemítání nemalé potíže. Starý praktik ví své. Ale kdo to bude učit ty nové? Dnes se vytrácí morálka lékařského stavu pod tlakem situací, kdy prioritou je boj o finanční zisk.

* V předchozích odpovědích jste vlastně popsal celostní přístup. Ten dnes bývá obvykle spojován s alternativními přístupy. Proč vůbec věda nezačala od staletími osvědčených praktik, jako je detoxikace, půst, bylinná léčba, a místo toho vyrábí stále silnější antihypertenziva, antilipidemika, antidiabetika?

Myslím, že to, o čem mluvíte, je doména spíše předlékařské péče. Tam, kde už máte laboratorní nález, je na místě nasadit farmakologickou léčbu. Existují dokonce úvahy o tom, že některé léky by mohla užívat zdravá populace i preventivně. Ale znovu zdůrazňuji, není žádná dichotomie mezi tím, co je přírodní a co uměle vyrobené. Pojem detoxikace je všem asi srozumitelný, využívá se dobře i komerčně, nicméně v nesprávném kontextu. O detoxikaci můžeme hovořit, když budeme kupříkladu někoho zbavovat heroinu. Co se týče půstu, ten vnímám spíše jako otázku sebekázně a bezesporu je prospěšný.

* Co si myslíte o desítkách tisíc zaregistrovaných doplňků stravy v Česku? Je to dobře, nebo špatně?

Aniž bych se chtěl vyjádřit k účinnosti nebo neúčinnosti, považuji to za primárně pozitivní jev. Přinejmenším obrací pozornost konzumentů k tomu, co jedí a proč to jedí. Jen si trochu s povzdechem představuji ty miliardy zkonzumované v této branži… Možná, že kdyby se používaly tradiční postupy při výrobě potravin, nemuselo by být zaregistrováno třeba takové množství probiotik.

* Tady cítíte nějaký nevyužitý potenciál?

Velkou výzvou doby jsou určitě nutraceutika – vědecké zkoumání a posuzování vlivu potravy, hlavně probiotik, prebiotik a symbiotik, na zdravotní stav obyvatelstva. Je třeba zaujmout skutečně zodpovědný přístup k tomu, zda do nás vstupují nějaká xenobiotika – většina léků působí jako xenobiotika, takže bychom se měli také zaměřit na ta eubiotika. Fermentační procesy produkují takové množství probiotických působků, že nebrat je v potaz není zodpovědné. Zajímavým způsobem to propojuje potravinářský komplex s farmaceutickým.

* Myslíte, že organismus si sám říká, co potřebuje? Máme ještě cit poznat, co nám škodí a co prospívá?

Nechci k tomu zaujímat spekulativní stanovisko, ale řeknu vám fakta. Seděl jsem v pracovní skupině pro jednu nejmenovanou světovou firmu, a když přišla na řadu otázka antihypertenziv, řešila se také otázka designu – jakou barvu má mít tableta. Při tom se zjistilo, že některé barvy jsou pro hypertoniky extrémně nevhodné a vyvolávají v nich nepříjemné pocity. Tehdy mi jeden z vysoce postavených manažerů té firmy řekl: „Víš, Petře, pro nás je rozhodující jen jedno – jaký bude odbyt, když bude pilulka oranžová, a jaký, když bude fialová.“ Tohle nejsou zanedbatelné věci a zabývají se jimi velké výzkumné týmy.

* Co si myslíte o metodách, jako je aromaterapie, homeopatie, čínská medicína?

Jsem lékař ze staré školy. Když přijdu na to, že pacientovi moje léčba pomáhá více, pokud mám na hlavě červenou čepičku, budu nosit červenou čepičku. To jsem znovu u toho ŽE (něco). A ono PROČ ponechám z větší části mladší generaci výzkumníků…

* Hodně se věnujete využití balneologie a účinku peloidů na kvalitu života, jste obhájcem rašelinných produktů. Co vás k tomu přivedlo?

Já a moji spolupracovníci systematicky zkoumáme přírodní a nutraceutické produkty, samozřejmě i ty, kterou jsou již zbožím a běžnou obchodní komoditou. Zabývali jsme se hodnocením léčebných systémů a přišla poptávka několika lázní, abychom se pokusili kvantifikovat dopady jejich technologií a technik na kvalitu života a pomohli tak připravit argumentační nástroje směřující k tomu, že lázeňská léčba je měřitelná a patří do „evidence based medicine“.

V souvislosti s tím jsme se začali zabývat účinky radonových koupelí v Jáchymově a peloidů v Třeboni. Před dvěma lety jsme se dostali do kontaktu s výrobci vodních eluátů rašeliny a navázali na studie realizované v Třeboni. Dosavadní výsledky ukazují, že ideální je navázat na klasickou léčbu, třeba tady v Bertiných lázních, dvanácti domácími koupelemi v rašelinovém extraktu -kvalita života těchto pacientů je lepší než u těch, kteří absolvovali jen lázeňský pobyt. Domácí koupele fungují jako booster, který pomáhá udržet příznivou odezvu na lázně.

* Vaše pracoviště se zabývá i problematikou kvality života. Vysvětlete mi, proč se dnes mluví o „kvalitě“ života a ne o „zdraví“?

To je závažná věc, kterou je třeba vymezit. O kvalitě života dnes kdekdo mluví i publikuje, ale stala se z toho taková floskule. Omezme se na kvalitu života podmíněnou zdravím, jinak ukazatele a determinanty kvality života jsou spíše věcí sociologickou. Řeknu vám, jak to celé vzniklo. Pojišťovací magnáti v USA a Británii si začali uvědomovat, že klienti platí stále vyšší pojistné, výkony stojí stále víc, ale lidé jsou stále nespokojenější a méně ochotní platit.

Na základě doporučení Rand Corporation pak vypracovali takový způsob kvantifikace vnitřních postojů klientů, který odráží jejich základní přístup – „centrality of patient’s view“ (čili středobodem je pacientovo hledisko; jak to vidí on sám). Postupem času vznikly 3 typy dotazníků: global assesement, generic a disease specific, které souhrnem poskytují HRQoL (Health Related Quality of Life). Jednoduše řečeno – to, že dosáhnete cílového tlaku, nemusí znamenat, že je pacientovi dobře.

Hodnocení HRQoL se dnes vyžaduje jako jeden z nezanedbatelných faktorů klinických studií. Z dotazníků získáte pohled na pacienta v 8 doménách: fyzické funkce, fyzické omezení rolí, emoční omezení, sociální omezení, bolest, vitalita, duševní zdraví a všeobecné vnímání vlastního zdraví. Pak můžete zjišťovat i na velkých skupinách, o kolik se zhoršila nebo zlepšila kvalita života… A skutečně, pojišťovny shledaly, že toto je cesta jak změřit zdánlivě neměřitelné, jak kvantifikovat zdánlivě nekvantifikovatelné, a to vnitřní spokojenost pacienta/klienta a změny jeho kvality života.

* Čili jeden ze způsobů hodnocení efektu léčby.

Ano. Vedle fyziologických parametrů. Nesmíme ovšem zapomenout, že největší módou je dnes QALY analýza, která je ale, dá se říci, nepřesná. Zeptáte-li se totiž pacienta, kolik let života s touto nemocí by vyměnil za kolik let života zcela bez nemoci, vidím v tom psychologickou past. Protože jsou lidé, kteří prahnou po životě i s velkým omezením, a naopak, ale vy nevíte, kolik je kterých v populaci. Takže dostáváte nesouměřitelné výsledky. Takto pojatá analýza pouze s pomocí výměny časů, tzv. Time Trade-Off, je ošidná. HRQoL analýza je v tomto ohledu přesnější. A také každá analýza, která bere v potaz i HRQoL je mnohem lepší než ta, která to v potaz nebere.

* K čemu se pak využívají výsledky? Třeba k tvorbě doporučených postupů léčby?

Jsou dva druhy využití. Jednak se kontroluje dopad intervencí. Pokud se po zavedení daného postupu (léku) nezlepšila kvalita života, je něco špatně a je třeba zjistit proč. Druhým využitím je možnost účelně alokovat výkony, a účelně tedy využít zdroje a prostředky. Dám příklad. Nyní na našem pracovišti hodnotíme kvalitu života rodinných příslušníků drogově závislých a přicházíme na „strašné věci“. V některých doménách, zejména sociálních, se ukazuje, že být blízkým příbuzným drogově závislého je pro člověka stejně špatné jako být drogově závislý. Tak se nám vylupuje populace neidentifikovaných potřebných příjemců třeba psychologické intervence a pododobně.

* Nemáte pocit, že se stále více soustřeďujeme na nové a drahé léky a málo na prevenci?

Zdá se, že tato otázka je vyřešena od samého počátku. Hippokratés nenapsal žádnou knihu, která by se jmenovala „Léčba…“. Jeho stěžejní dílo je „O vzduchu, vodách a místech“. Z toho vyplývá nejen, že člověka determinuje, kde žije, co dýchá a co jí, ale také to, že není možné, aby celou péči o zdraví vykonávali zdravotníci. Je to celospolečenský úkol. Ačkoli patřiční odborníci tam musejí mít své slovo a musejí za to být zaplaceni.

* Jaký je váš názor na množství metabolitů, které se dostávají do vody a půdy kvůli masově podávaným hormonům, antibiotikům a farmakům obecně? Nestanou se z nás v budoucnu mutanti?

Tady mohu vás i čtenáře uklidnit, protože spolupráce s ministerstvem zemědělství, veterinárními fakultami a ministerstvem zdravotnictví je naprosto perfektní – sám jsem působil v komisi pro antibiotika a myslím, že ČR je jednou ze zemí, kde je toto znečištění nejmenší. Ale i tak je rozhodně důležité toto téma vyzdvihnout. Je třeba – a Evropská unie to podporuje – aby všude byly čističky, i v rekreačních oblastech.

* Působíte jako pedagog. Co by měl dobrý farmakolog vštípit studentům medicíny?

Velkou otázkou doby, a tím ukazuji prstem i na média, je falešná dichotomie mezi tím, co je přírodní a co chemické. Stalo se zvykem říkat, že formální medicína využívá něco, co není přírodní – na tom se živí celá řada paramedicínských, někdy až mimospolečenských jevů. Pokládám za jeden z hlavních úkolů vysvětlit studentům, že ta největší a nejkrásnější laboratoř na světě je příroda a že sofistikované postupy jen napodobují děje, které probíhají v přírodě nebo v kosmu.

A že není zásadní protiklad mezi tím, co produkuje příroda a co vyrábějí farmaceutické firmy. Že je to jen jinak pojatá nádhera existence. Když jsem přednášel v Kazachstánu, vzali nás do baně (parní lázně) a tam byly za dveřmi dvě štoudve, vlevo vrbové koště, vpravo březové, a to je celý zázrak farmacie – nalevo byly salicyláty, napravo saponiny.

Když vás bolí klouby, děvušky vás vymrskají vrbovým košťátkem, a když kašlete, použijí koště březové. Vtip je v tom, že kdybyste to nechala odpařit ve vakuu, zbude vám nalevo kyselina acetylsalicylová a napravo něco jako bromhexin. Jde o to, že průmysl v 19. století najednou začal masově vyrábět koncentráty, komprimáty, eluáty… Do té doby lék jako chemická substance vlastně neexistoval. To, co my zažíváme, je exponenciální rozvoj od konce 19. století.

* Kam se pregraduální výuka farmakologie posunula za dobu vašeho pedagogického působení?

Musím se odkázat na své dva učitele – zesnulého profesora Modra, farmakologa, a stále vitálního a přítomného profesora Květinu, farmaceuta. Tito dva vytvořili ve světě ojedinělou kombinaci. Profesor Modr je otcem oboru klinická farmakologie, profesor Květina založil klinickou farmacii. Dokud souzvuk těchto dvou tendencí dobře zněl (v období 1974-96), vyvíjelo se to myslím žádoucím směrem. Dnes vidíme celosvětový ústup obou těchto oborů pod tlakem komerčně orientovaných subjektů

* A co farmakogenomika a individualizace léčby? Je to pro vás hudba blízké budoucnosti, nebo sci-fi?

Když zatkli slavného bankovního lupiče Suttona, novináři se ho ptali: „Proč jste vždycky vyloupil banku?“ A on odpověděl: „Protože tam jsou vždycky peníze.“ Pravda je hrozná. Velké farmaceutické firmy mají zájem na tom, aby byla léčba ne individualizovaná, ale standardizovaná. Výrobci laboratorních chemikálií potřebují, aby se lidé co nejvíce vyšetřovali, a v tomto napětí mezi výrobci, distributory a prodejci laboratorních technik, schopných laboratorní genomické diagnostiky, a výrobci léků nedošlo nikdy ke smíru.

Prosazovatelé genomického přístupu individuální pasportizace říkají: „Tak to bude!“ Velké firmy se toho ale obávají. Bez toho, že se domluví tyto dvě finanční skupiny, tomu nedávám šanci. Dnes se to ve světě dělá tak, že ke každému vyšetřovacímu systému je přikupován odpovídající lék, a naopak ke každému individualizovanému léku by se současně prodávalo biochemické vybavení, které by umožnilo detekci. Skryté kopýtko všeho je však, že individualizace léčby vede k objevu, že existují rozdíly nejen mezi jednotlivci, ale také mezi populačními skupinami (třeba černoši mají jinou hypertenzi než běloši). S touto skutečností se budeme muset naučit žít. A to bude mít obrovský kulturně-politický dopad.

doc. MUDr. Petr Petr, Ph. D.

* 7. listopadu 1947 v Římově u Českých Budějovic Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Plzni absolvoval v roce 1971. Z vnitřního lékařství atestoval v roce 1974 a 1979, z tropického lékařství v roce 1977, z klinické farmakologie v roce 1991. Docentem se stal v roce 2002. Po promoci nastoupil jako sekundář do okresní nemocnice v Táboře, později do krajské nemocnice v Českých Budějovicích.

V roce 1989 se stal zástupcem přednosty oddělení pro farmakoterapii, v roce 1998 zástupcem primáře 1. interního oddělení a od roku 2002 vede Pracoviště klinické farmakologie Nemocnice České Budějovice. Od roku 1982 učí na LF UK Plzeň, od roku 1997 na Fakultě zdravotně sociální Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích (v letech 2000-2004 působil též jako proděkan fakulty). Od roku 2004 je prorektorem Vysoké školy evropských a regionálních studií v Českých Budějovicích.

K řadě aktivit v odborných společnostech patří mj. post vědeckého sekretáře Sekce klinické farmakologie ČSEKF ČLS JEP a člena výboru sekce TDM (therapeutic drug monitoring) ČSEKF ČLS JEP. Dále je zakládajícím členem Panevropské unie, historického klubu Schwarzenberg a Česko-rakouskobavorského lékařského výboru. V letech 1990-1994 a 1998-2002 byl členem zastupitelstva a Rady města České Budějovice. Je ženatý, manželka Věra je lékařka, mají dceru a syna.

MUDr. Andrea Skálová

Ohodnoťte tento článek!