Radiologie na křižovatce cest

Radiologie na křižovatce cest

„Myslel jsem, že budu popisovat snímky a chodit ve tři domů, jenže místo toho jsem se ocitl na pracovišti, kde se dělala intervenční medicína, blízká chirurgii. Najednou jsem zjistil, že mě začíná bavit, a postupně se na ni mentálně přeprofiloval,“ vypráví doc. MUDr. Jan Peregrin, CSc., přednosta Základny radiodiagnostiky a intervenční radiologie IKEM, o svých začátcích v oboru.


Radiologie na křižovatce cest

 

OSOBNOST INTERVENČNÍ RADIOLOGIE

„Myslel jsem, že budu popisovat snímky a chodit ve tři domů, jenže místo toho jsem se ocitl na pracovišti, kde se dělala intervenční medicína, blízká chirurgii. Najednou jsem zjistil, že mě začíná bavit, a postupně se na ni mentálně přeprofiloval,“ vypráví doc. MUDr. Jan Peregrin, CSc., přednosta Základny radiodiagnostiky a intervenční radiologie IKEM, o svých začátcích v oboru.

* Oba vaši rodiče byli významnými královéhradeckými lékaři. Cítil jste determinaci k medicíně, nebo dokonce určitý rodinný tlak, abyste pokračoval v rodinné tradici?

Matka byla primářkou na dětském, otec se věnoval teorii – fyziologii. Byl pedagog, praktickou medicínou se vůbec nezabýval. Už si moc nepamatuji, jak to bylo se mnou, řekl bych, že předurčení tam skoro jistě nějaké bylo. Na druhou stranu bratr vystudoval matematicko-fyzikální fakultu a učí na filozofické fakultě, takže tak hrozný tlak na studium medicíny na nás doma asi vyvíjen nebyl. Ostatně, i já měl pořád pocit, že bych se chtěl zabývat matematikou, která mě tenkrát docela bavila.

Ale jak říkají Číňani, „ať se rozhodneš, jak se rozhodneš, vždycky toho budeš litovat“ – tak to prostě je. (smích) Jako student jsem vlastně praktickou medicínu také moc dělat nechtěl. Myslel jsem si, že budu pracovat spíš jen ve výzkumu a věnovat se teorii, ale nakonec to dopadlo úplně jinak, jako ostatně všechno v životě.

* Studoval jste na domovské hradecké fakultě Karlovy univerzity. Vnímal jste nějaká její specifika, například v porovnání s „Prahou“?

Je to malá fakulta a totéž platilo i o Hradci samotném – tenkrát to bylo relativně malé město; dost malé na to, abychom se znali všichni navzájem, i se svými učiteli. Ne jako v Praze, kde snadno zmizíte v davu. Další specifikum Hradce spočívalo v tom, že na rozdíl od jiných lékařských fakult byl mezi studenty kvůli vojenské škole mnohem větší podíl mužů. Dvě třetiny posluchačů tvořili vojáci a jednu třetinu civilové (já patřil do té civilní třetiny). Jinak úroveň výuky mi připadala dobrá a i nemocnice už tenkrát byla velice kvalitní.

* Mělo na atmosféru na škole vliv, že byla vlastně do značné míry přípravkou pro armádní lékaře?

Myslím, že zas tak moc ne. Je fakt, že moji spolužáci měli první dva roky studia zároveň základní službu a chodili v uniformě, takže „vidět“ to bylo. Snad jsme měli o něco víc vojenské medicíny, ale jen zanedbatelně. Zajímavé ovšem bylo, že před prvním ročníkem jsme všichni museli na šest neděl na vojenské cvičení. To nikdo z nás nečekal. Tenkrát se nosily dlouhé vlasy a oni nás samozřejmě ostříhali – pak jsme opravdu vypadali, jako když jsme nastoupili na vojnu.

Potom jsme ještě chodili na vojenskou přípravku, alespoň částečně i s kolegy vojáky, ale oni měli mnohem více vojenských předmětů. Jinak jsem neměl pocit, že by vojenští medici absolvovali jinou výuku než my nebo že by se k nim někdo choval jinak (snad jsme jen vnímali to, že spolužáci-vojáci měli o dost víc peněz než my…). A dokonce i když část našich učitelů byli vojáci, neviděl jsem v tom žádný rozdíl. My ani nerozlišovali, kdo je civil a kdo voják.

* Ostatně i mezi lékaři-vojáky z povolání tehdy působila řada významných osobností lékařského světa.

To ano. Navíc někdy na začátku 50. let všichni zaměstnanci i studenti hradecké fakulty „na paragraf“ spadli do armády. Kdo nechtěl, odešel jinam, třeba do Plzně. Moje máma tenkrát byla poručice v záloze – nějak je všechny na jeden den aktivovali a potom propustili do zálohy. A táta byl po určitou dobu skutečně voják z povolání.

Když se pak koncem 50. let snižovaly stavy armády, mohl, kdo chtěl, armádu opustit a zůstat jako civilní pracovník na fakultě. Nakonec to až tak moc lidí nechtělo, protože by si tím relativně finančně pohoršili. Otec to tak ale udělal a byl pak civilním pracovníkem katedry fyziologie… A když jsem na školu nastupoval já, už to bylo celé jinak, fakulta se stala součástí Univerzity Karlovy.

* Na koho ze svých učitelů nejraději vzpomínáte? Kdo myslíte, že vás nejvíc nasměroval, ovlivnil?

To je těžká otázka, protože to vidíte pokaždé jinak. Nejdřív si na škole zapamatujete někoho, koho máte rád, kdo je vám sympatický. Potom třeba s odstupem času zjistíte, že byli jiní, kteří vás naučili víc. A po takhle dlouhé době už to celé vnímáte jako pionýrský tábor. Pořád jsem měl zálibu v matematice, tak jsem dělal pomocnou vědeckou sílu na katedře lékařské fyziky a s lidmi odtud se stále stýkám, například s profesorem Pravoslavem Stránským.

Ten mě myslím naučil dost, aniž to možná zamýšlel, přesněji řečeno některé věci jsem viděl a pochopil právě u něj. Potom jsem ještě zažil velikou osobnost, pana profesora Hromadu na anatomii; bohužel zemřel ještě před mojí zkouškou. To byl tedy člověk, ke kterému jsme měli ohromný respekt. Pamatuji si ho jako tehdy již velikána anatomie s jistou aurou. Znamenalo to pro mne hodně – vidět někoho, kdo toho opravdu dost dokázal. Dalším byl profesor Chrobák, hematolog – také velká osobnost.

Samozřejmě z chirurgie pan profesor Procházka, kterého si dobře pamatuji, charismatický lékař, velmi důležitý pro hradeckou fakultu. Na neurochirurgii další postava, která pro Hradec znamenala hodně, profesor Petr. A samozřejmě pan profesor Leo Steinhart, radiolog, který mě vlastně nasměroval do oboru. A to takovým ne zcela standardním způsobem.

* V čem to bylo nestandardní?

Promoval jsem v 75. roce, kdy kolem mě kypěla normalizace. Navíc jsme byli „rudý Hradec“. Oproti tomu byla třeba v Praze úplná svoboda… Tehdy se tak divně lámaly charaktery a vůle. Kamarádi přestávali být kamarády. Původně jsem si jako Hradečák myslel, že tam zůstanu. Měl jsem víceméně předjednané místo na oční klinice, kde jsem se měl jako aspirant zabývat glaukomem.

Potom ale strana zjistila, že nejsem ta správná osoba, a těsně před ukončením studia, v květnu, kdy už všechna místa byla rozebraná, mi řekli, že to nejde. Nikdo mi to přitom nedal písemně. Zjistil jsem, že jsem nebyl prokádrován pro celý východočeský kraj. Tehdy mě to moc netrápilo, prostě jsem dokončil medicínu a věděl, že v tehdejším státě nikdo nebude nezaměstnaný.

Ale práci jsem přesto hledal a bylo to celkem svízelné. Až nakonec pan profesor Steinhart, který se znal s mými rodiči i se mnou, zavolal sem do Prahy profesoru Belánovi, po kterém vlastně nyní vedu toto pracoviště. Vyložil mu, jak se situace má, a jestli by mě tedy nevzal. A on mě vzal.

* Nebál jste se před tím, že skončíte třeba někde na východním Slovensku?

Tenkrát už naštěstí nebyly umístěnky. Místo si člověk hledal sám, a já dokonce volal i do Broumova na patologii, abych byl vůbec zaměstnaný, i když jsem to dělat nechtěl. Nikde o mě ale neměli zájem, jakmile zjistili, kdo jsem a odkud jsem. Kádrováci si předávají zprávy velmi rychle. Stejně jsem si s tím tehdy těžkou hlavu nedělal, protože jsem si pořád říkal, že se něco najde. Ale nevím, co bych dělal, kdyby se tihle dva pánové nespojili a nepomohli mi.

* Je docela paradoxní, že čím větší periferie, tím víc vás nechtěli, až jste nakonec skončil v Praze na prestižním pracovišti.

Když jsem přišel do Prahy, zjistil jsem, že alespoň ve srovnání s východními Čechami to tu bylo nesrovnatelně liberálnější. Dokonce přímo tady v IKEM byla „ukryta“ spousta lidí z východních Čech. Překvapilo mě, když jsem zjistil, že přicházím na pracoviště, kde není ani jeden člen komunistické strany. To bylo neobvyklé i na pražské poměry, a v Hradci by to bylo naprosto nemyslitelné.

Hned jak mě profesor Belán přijal, napsali mí bývalí „přátele“ z Hradce (tamní stranická skupina) dopis, že jsem vyvrhel. Ale tady se to nějak odkládalo po šuplících a vlastně se nic nestalo. Když si to tak zpětně přehraji, docela mi to všechno pomohlo, protože jsem se dostal do Prahy, kde jsem neměl žádné známé. Vše, čeho jsem v medicíně dosáhl, bylo ne pro to, že jsem syn nějakého profesora z Hradce, ale proto, že mi to šlo.

* Měl jste pocit, že třeba pokud jde o IKEM, měla partaj tak eminentní zájem budovat tady špičkové pracoviště, že jim bylo nakonec úplně jedno, kdo tam pracuje?

Úplně jedno asi ne, ale lidé, kteří v IKEM rozhodovali o tom, co se bude nebo nebude dělat, dávali přednost medicíně před politikou. Řada z nich se netajila tím, že členství ve straně považují jen za nutné zlo, aby mohli dělat dobrou medicínu. Rozhodně jsem tady neměl pocit nějakého politického útlaku. Tehdejší šéf chirurgie, profesor Hejhal, ředitel IKEM profesor Málek a další lidé měli zájem, aby se tu provozovala kvalitní medicína, věda a výzkum, politika u nich byla vedlejší produkt.

Samozřejmě někomu třeba nebyla teď hned povolena kandidatura věd, někdo nemohl být docentem a o dalším se vědělo, že nemůže být šéfem kliniky, přestože na to má… Ale ono se to pak vždy nějak udělalo. Třeba se ten člověk dostal na pozici, kde opravdu rozhodoval, a někdy ho i šéf respektoval. Já se tenkrát smiřoval s tím, že tady nikdy nic šéfovat nebudu, stačilo mi, že mě tehdy nechali dělat zajímavou práci.

* Jak se vám jako „kádrově nevyhovujícímu“ dále dařilo v profesní dráze?

Přinášelo to i nečekané výhody. Díky svému kádrovému profilu jsem nebyl považován za kádrovou rezervu, a tak mě nakonec po úspěšném konkurzu na začátku 80. let překvapivě pustili na tři roky do Kuvajtu. Protože co s takovým člověkem, kterého nepěstujeme na vedoucí místo? Díky tomu, že mě tu na nic moc nepotřebovali, jsem tedy objel zeměkouli a dostal se do prostředí, které bylo skutečně velmi zajímavé.

* Čím?

Jednak jsem tam viděl věci a choroby, ke kterým bych se tady nikdy nedostal, a jednak jsem se seznámil se zvláštním pojetím medicíny, která byla opravdu jiná než tady. A také jsem pracoval s hodně dobře placenými Brity, Švédy nebo Američany – ono je dobré vidět, že lidé o kterých čtete i v článcích, mají také jen dvě ruce a dělají stejné chyby jako ti ostatní. Je pravda, že vždycky máte určitou limitaci kvůli jazyku. Ať děláte, co děláte, když jste se nenarodil v anglofonní zemi, oni to velmi rychle poznají.

Někteří vám to pak dávají velmi silně najevo, ale nesmíte si to tak brát. Kuvajt měl strukturu medicíny udělanou podle Angličanů, nikoli podle Američanů, takže to přeci jen bylo bližší Evropě. Vše tedy pro mne bylo velmi přínosné a ekonomická stránka věci byla také docela zajímavá, i když podle tehdejších zákonů jsem každý třetí plat odevzdával. Byla to pro mne velká škola a těšil mne i pocit, že se o sebe dokážu postarat.

* Říkal jste, že jste v Kuvajtu zažil hodně neobvyklé medicínské situace. Na co nejvíc vzpomínáte?

Některé choroby jsou tam úplně jiné, my je tady ani neznáme. Jednak zřejmě aspoň část těch lidí dlouho žila izolovaně v kmenech v oázách, a je tam proto určitě mnohem více genetických anomálií… Potom tam mají choroby, které už zase brzy znát budeme, protože migrace je veliká. Taková bilharzióza a podobné parazitární choroby, to tam rozhodně vzácné nebylo.

V Kuvajtu jsem se tedy naučil nebo prováděl výkony, které se tady tak často nedělají. Například nefrostomie, kdy jsem mimo jiné perkutánně odstraňoval kameny z ledvin. Množství ledvinových kamenů v Kuvajtu bylo opravdu neobvyklé. Zřejmě je to dáno trochu geneticky a trochu horkem. Oni jsou asi hodně dehydratováni, jak nestačí doplnit tekutiny, také je tam vyšší konzumace masa než v Evropě… Pak jsem začal dělat perkutánní periferní angioplastiky, tehdy to vlastně v Kuvajtu teprve začínalo a já už měl nějaké zkušenosti z domova. Tak to se jim docela líbilo, že se tím u nich někdo zabývá.

* Setkal jste se i s eticky kontroverzními situacemi? Přeci jen je to jiné prostředí, obyčeje, kultura…

Ano, také jsem viděl takovou medicínu, o které nemohu říct, že se mi líbila; třeba v oblasti transplantační. Tam se transplantovalo relativně dost. Ovšem v islámských zemích se až na úplné výjimky nepitvá, takže tam prakticky neexistovaly ledviny z mrtvých dárců, což bylo skoro jediné, co se tehdy transplantovalo v Evropě.

Takže oni měli buď ledvinu z evropské sítě, kterou nikdo nechtěl (většinou to byly takové ledviny, co se špatně transplantují, tři tepny a podobně). A nebo orgán od živého dárce. Bohatý arabský šejk propil ledviny a pak najednou zjistil, že má příbuzného v Indii – tehdy se tam dala ledvina koupit myslím za 6 tisíc dolarů. Občas si přivezl ledvinu s tuberkulózou, to jsem také viděl.

A ještě horší pak bylo, že pokud otec rodiny potřeboval ledvinu, ukázal někdy na jednu ze svých dcer. Nemohla říct ne, to prostě neexistovalo, takže jsme vyšetřovali plačící dívku, která věděla, že jí vezmou ledvinu. Nikdy to nebyl syn, vždy jen dcera. Zřejmě se tam tak žije, místní lékaři to nepovažovali za neobvyklé.

* Jako lékaři, kteří přijeli z Evropy, jste to však museli prožívat jako nápor na hranice své lékařské etiky.

Dá se to tak říci. Na druhé straně si dobře pamatujeme, že i tady byla v té době řada vyšetření, léků či léčebných postupů nedostupných a že se k nim šlo dostat jen pomocí protekce a úplatků. To, že existují lidé, kteří dostanou některé medicínské výdobytky jinak než podle medicínských kritérii, jsem odsud z reálného socialismu znal. V Kuvajtu už jsem to zažil jaksi akcelerované. Samozřejmě z hlediska etiky je ještě něco jiného, když někomu vezmou ledvinu, ale základní princip je v podstatě stejný.

* V Kuvajtu jste vedle výkonu praktické medicíny rovněž učil?

Ano. Kuvajťané měli dost peněz a do vzdělání lékařů investovali. „Nakoupili“ si i docela známé učitele nebo je zvali na přednášky. Já učil lékaře postgraduálně, před atestací. Bylo to zajímavé i pro mne samotného. Některé choroby se vyskytují endemicky, třeba zmíněná bilharzióza v Iráku a Egyptě, takže když pacient přijde z této oblasti, je třeba myslet i na toto.

Občas jsem se proto sám šel podívat na nějakou přednášku o endemicky se vyskytujících chorobách. Potom jsem dokonce dostal akreditaci, možná bych ji ještě doma někde našel. Postgraduál garantovali Irové a studenti ty zkoušky skládali v Irsku a Anglii. Takže i já dostal akreditaci tuším z Dublinu, že jsem učil jakoby pro ně. Přišli se na mě i podívat, jak učím a co mám za diapozitivy. V Kuvajtu také studovali a jako lékaři pracovali lidé z jiných arabských či asijských zemí. Měli jsme tam i hodně Palestinců.

Vždycky nám říkali, že nejlepší samopaly byly ty české. Teď že musí mít kalašnikovy, ty prý v písku moc nevydrží: „Vyhrabeme to za dva dny a už to dostřílelo. To už není ono.“ A nakonec jsme měli k dispozici také úžasnou audiovizuální knihovnu. Teď máme internet a je to všechno úplně jiné, ale tehdy jsem se díky těmto zdrojům naučil mnoho věcí. A naučil jsem se tam zřejmě i učit, protože to jsem předtím v Československu nikdy nedělal. Takže si myslím, že to pro mě bylo přínosné i po této stránce.

* Byl jste v Kuvajtu sám, nebo s rodinou?

S rodinou. Samozřejmě jsem přemýšlel, že se zpátky nevrátím, ale musím říct, že jsem k tomu nenašel odvahu… Děti byly malé a měly se tam tenkrát nejlépe v celém životě. Přijely a všude v obchodech bylo jižní ovoce, některé druhy jsme viděli poprvé v životě. On sice Kuvajt není nijak hezký, ale kolem je moře. A poušť a moře dohromady mají samočisticí schopnost, že je tam vzduch skoro jak na operačním sále.

Na léto se žena s dětmi vždy vrátila do Čech, protože v Kuvajtu se teploty začaly blížit 45 až 50 stupňům Celsia, a zase na podzim přijely do tamní školy. Jako učitelka tam pracovala i snacha tehdejšího komunistického tajemníka, paní Jakešová. Pamatuji si, že ji děti měly docela rády. Já pak říkal, že syn, který tehdy šel tuším do čtvrté třídy, půjde rovnou na vysokou, protože měl vysvědčení podepsané od Jakešové.

V Kuvajtu jsme se tedy měli dobře, a jak jsem tam tak celkem tvrdě pracoval, nějak jsem si nevšiml, že mezi tím tady postupně povolují poměry. Pak jsem se sem vrátil v 87. a zjistil, že lidi se začali chovat nějak jinak, najednou to bylo ohromně zajímavé.

* Však už byl u moci Gorbačov…

Víte, já „venku“ mohl číst jiné noviny, než vycházely tady, takže jsem Gorbačova viděl trošku jinak. Když jsem si pak tady četl naše noviny, připadalo mi, že to jsou snad dvě různé osoby. Je pravda, že perestrojka tady docela dramaticky otřásla pozicemi některých vedoucích komunistů… Pak jsem třeba přišel a nevěděl, co jsou to Slušovice. Že tady v srdci socialistické soustavy najednou funguje kapitalistický podnik, který se chová tržně a využívá zdejších zákonů tak, že je neustále jednou nohou za jejich hranicemi. To mi přišlo naprosto nemožné, a přitom to tak bylo.

* Promítlo se toto „tání“ i do úrovně tehdejší medicíny?

Myslím, že to na ni nemělo žádný velký dopad. Po revoluci se samozřejmě mnohé zlepšilo. Přístroje, vybavení, dostupnost léků a vůbec struktura medicíny. Ale jak jsem se přesvědčil během svého působení v zahraničí, byli jsme i předtím naprosto srovnatelní s evropskými a americkými lékaři. Medicína u nás byla už na evropské úrovni a teď si myslím, že je také, což považuji za obdivuhodné.

* Navíc vzhledem k prostředkům, za které se tady dělá…

Na to stačí kupecké počty. Máme hrubý národní produkt přibližně na úrovni 60 procent Rakouska (což je stát stejně velký jako my a lidé tam jsou také stejní). A ještě dáváme z HDP na zdravotnictví o něco méně než Rakušani. Řekněme, že celkem dáváme 55, možná 50 procent prostředků, co oni. Přitom všechny vstupy kromě platů jsou u nás stejné, dokonce jsou tady některé věci dražší, protože máme špatnou platební morálku. Firmy pak to, že dostanou zaplaceno relativně za dlouho, kryjí tím, že prodávají dráž.

Jestli si tedy někdo myslí, že za to může být stejná medicína jako v Rakousku, tak prostě nemůže. Zároveň když se podíváme na některé ukazatele naší medicíny, jsou s Rakouskem srovnatelné. Je pravda, že kultura medicíny je u nás samozřejmě horší stran prostředí, stravování, ale i přístupu a vztahů (pak si v novinách přečtete článek „Doktoři jí zašili do břicha hadr a dostane statisíce“ a podobné věci). Nicméně pořád si myslím, že celkově je naše úroveň docela dobrá. A když mluvím s kýmkoli po Evropě, mám pocit, že se to u nás až tak moc neliší.

* Vraťme se ještě k vašemu příchodu na pracoviště profesora Belána. Vy jste si předtím představoval, že budete oftalmologem v Hradci, najednou jste byl radiologem v Praze. Jak jste se sžíval s novým oborem?

Já chtěl především dělat výzkum a více jsem tíhnul k teorii, ta mě zajímala nejvíc. Pak mi ale nezbylo než jít na radiologii, tak jsem si řekl, že počkám a uvidím, jestli se mi bude líbit. Myslel jsem, že budu popisovat plíce a chodit ve tři domů, jenže místo toho jsem zjistil, že jsem se ocitl na pracovišti, kde se dělá intervenční medicína, velmi blízká chirurgii a velmi kvalitní. Na přístrojích, které sice nebyly v republice úplně výjimečné, ale byly hodně využívané a hodně se toho na nich dokázalo.

Tehdy jsme byli zaměstnanci kardiovaskulární chirurgie, do jisté míry jsme s nimi sdíleli pacienty. A já najednou zjistil, že mě začíná bavit intervenční medicína, nikoli popisování snímků, a postupně jsem se na to mentálně nějak přeprofiloval. Asi jsem viděl příklad u profesora Belána nebo nás obklopovalo správné prostředí. Také mi připadala velice zajímavá technika, se kterou jsme pracovali.

* A tíhnul jste k matematice a fyzice, což se možná právě v tomto oboru dalo hodně zužitkovat…

Možná je to také jeden z důvodů. Ale spíš je v medicíně obvyklé, že si najednou uvědomíte, že děláte úplně jiné věci, než jste si představoval nebo chtěl. Myslím, že je to zcela normální proces. Najednou najdete něco, co vás zaujme nebo jste v tom dobrý nebo vás jen někam zavál osud, aniž byste o tom sám rozhodoval… Ze životopisů řady našich předních lékařů plyne, že věci, ve kterých byli hodně dobří, začali často dělat náhodou. Nebo se k nim dostali trochu krkolomným způsobem. Tak například spousta našich tehdejších předních radiologů pocházela z hygienické fakulty. A víte proč?

* Netuším.

Absolventi hygienické fakulty museli dělat hygienu, ale existovaly dva nebo tři nedostatkové obory, kam mohli přejít, aniž by museli žádat výjimku. A jedním z nich byla radiologie; myslím, že další možnosti byly psychiatrie a patologie, ale to si nejsem jistý. Takže stát se radiologem znamenalo utéct z hygieny, kterou řada lidí dělat nechtěla – buď na ni šli z neznalosti, nebo měli pocit, že se tam dostanou snáze než na medicínu.

* Radiologie, jak už jste naznačil, se přesunuje od diagnostiky k terapii. Ve které fázi tohoto přerodu jste se k ní dostal vy?

V momentě, kdy zde začal vznikat obor intervenční radiologie. Ten se vyprofiloval z angiografií, tedy z diagnostických katetrizací. Tehdy jsem vlastně přišel na pracoviště, kde se začínaly poprvé u nás dělat nejdříve koronarografie, pak i koronární a periferní angioplastiky. První koronární angioplastiku provedl právě profesor Belán tady u nás. Já tehdy ani neměl pocit, že je to nějaká obrovská bomba, přišlo mi to jako přirozený vývoj.

Samozřejmě, že nás to ohromně zajímalo – když jsme poprvé spatřili angioplastický balónek, který z dnešního pohledu vypadá hrozně. Nedávno jsem ho viděl na diapozitivech a říkal jsem si, že to bychom dnes do nikoho „nestrčili“. Za dvacet let budou naši následovníci říkat „proboha, co oni to tam v tom roce 2007 do pacientů strkali“, ten proces se patrně nikdy nezastaví. Takže zde jsem byl od začátku u vaskulární medicíny. A pak jsem přišel do Kuvajtu, kde jsem musel a chtěl provádět nevaskulární intervence, právě některé ty nefrostomie, což jsem tady před tím vůbec nedělal.

Ale i díky mému tamnímu šéfovi, švédskému profesorovi Hellekantovi (se kterým jsme se zprvu měli hodně neradi a pak jsem se docela spřátelili), jsem se je naučil, včetně intervencí na žlučových cestách. Když jsem se potom vrátil domů, začal jsem tyto zákroky dělat i zde. Dnes už je to rutina a provádějí se běžně nejen na našem pracovišti.

* Takže jste se postupně z čistě vaskulárních intervencí přeorientoval i na intervence nevaskulární. Byl v tom velký rozdíl?

Fungují na podobném principu. Vpíchne se jehla, dovnitř se strčí „drát“ a potom se něco zavádí. Není to nic jiného ani o moc chytřejšího, než co vymyslel švédský lékař Seldinger v roce 1953. Vše tak nějak plynule přecházelo – z diagnostických výkonů na terapeutické v oblasti cévní; ty mimocévní pak přišly samy. Vyvinuli jsme tu pak poměrně rozsáhlý program terapie komplikací transplantací ledvin a teď už i jater, založený na těchto metodách.

Myslím, že soubory pacientů, jež máme, patří k největším v Evropě. Ne snad proto, že bychom byli nějak hrozně chytří, ale proto, že se tady transplantuje přes 200 ledvin ročně a na to se samozřejmě váží komplikace. Když už se ví, že zde tyto komplikace jako nefrostomie, zúžení žlučovodů a podobné věci zvládáme, pošlou nám je občas i z jiných nemocnic, kde se transplantuje méně a s perkutánním zvládáním komplikací třeba nemají takové zkušenosti.

* Jak vidíte ve světle celého tohoto vývoje budoucnost svého oboru?

Myslím, že radiologie se dostává na křižovatku mnoha cest a že se bude muset nějakým způsobem řešit, co dál. Jsme v podobné situaci jako chirurgie někdy ve 30. letech, kdy se z ní najednou začaly odštěpovat obory. Nikdo nepochybuje o tom, že urolog je převážně chirurg, ale stejně na něm nebudeme chtít, aby operoval plíce.

Analogické je to u nás – co zobrazovací technika, to skoro samostatný obor – CT, novější ultrazvuky, MR. To nikdo nemůže zvládnout vcelku a dostatečně dobře. Intervenční radiologie zase na rozdíl od radiologie klasické znamená, že se musíte přiblížit k pacientovi a musíte se stát do značné míry klinickým lékařem.

Jestliže se tedy nějak rozumně nerozštěpíme na podobory, pak si od nás ostatní klinické obory „vyzobou“ ty své oblasti, které se naučí stejně dobře jako radiologové. Nepochybuji, že neurochirurg bude umět, umí nebo může umět CT či MR hlavy stejně dobře jako radiolog. Dělá jen to a nikdo na něm nebude chtít, aby se díval na snímky plic či skeletu.

* V čem vidíte podstatu celého problému?

Radiologie je historicky postavena na interpretaci obrázků. Radiolog je v našem systému (a platí to skoro v celé Evropě) placen za to, že se dívá na snímky, interpretuje je a něco o nich napíše. Eventuálně zvolí správnou diagnosticko-terapeutickou metodu. Navrhne modalitu, která nejlépe vyhovuje danému zobrazení. Ale v momentě, kdy začnete mluvit s pacientem před výkonem, starat se o něj po výkonu, objednávat jej k tomu výkonu, za to placen nejste.

Nikdo s tím nepočítá – čas, který radiolog tráví u lůžka pacienta nebo vyšetřováním lidi v ambulanci (kdy jim říká „vy půjdete na angiografii, vy ne“ a podobně), je vlastně práce zdarma. Místo toho by mohl popisovat snímky a získávat body. Jestliže se toto nepodaří změnit, nemůže se celý obor nikdy vyvinout k tomu, aby se radiolog nedíval jen na obrázek, ale viděl i pacienta.

Přitom lidé, kteří dělají intervence, porušují integritu těla a často provádějí výkony, u nichž může být pacient těžce poškozen. Proto se prostě musí stát alespoň do jisté míry kliniky. Když se tak nestane, ostatní klinici si od nás tyto výkony přeberou, a oprávněně.

* Při terapeutické intervenci radiolog pracuje s dynamičtější situací než když pouze diagnostikuje. Jak se to promítá do samotného výkonu, co vše je pro radiologa v tomto pojetí nové?

Je pravda, že při těchto intervencích se mění morfologie. Roztahují se uzavřené tepny nebo se naopak uzavírají ty krvácející. Drénujete třeba žlučové cesty, což se samozřejmě dřív nedělalo, a je třeba znát nejen anatomii, ale i odhadnout, zda rizika výkonu nepřevyšují případný prospěch.

Často je nesnadné domluvit se s indikujícím lékařem, který třeba neví, co se může stát a že je to technicky velmi svízelné, s velkým rizikem. Interakce a dobrá komunikace s ostatními obory je proto nezbytná, musíte se navzájem respektovat. Když to nefunguje, může se stát, že indikace není správná. A jakmile začnete dělat něco, o čem nejste úplně přesvědčeni, že je v pořádku, dělá se vám to vždy špatně.

* Jde o výkony standardizované, nebo musíte u každého pacienta znovu promýšlet, jak to uděláte?

Řekl bych, že většina výkonů (asi 75– 80 procent) je spíš hodně standardizovaná, ale jsou samozřejmě takové, kdy tu předtím sedíme 20–30 minut, říkáme si, jak a co budeme dělat a kde skončíme, když to nepůjde. Někdy je plánování takového výkonu delší než zákrok samotný. Nejde jen o to promyslet strategii, co se udělá dřív a co potom, ale i jaký výrobek použijeme, jestli si máme objednat třeba nějaký jiný než běžně.

Někdy i požádáme firmu o zapůjčení s tím, že v případě, kdy ho nepoužijeme, jej vrátíme. Jsou to často velmi drahé věci, které by mohly expirovat… Samozřejmě, i u těch zdánlivě běžných případů se někdy dostanete do situace, která vypadá jinak, než jste si představoval, a musíte se začít chovat nestandardně, ale v zásadě je většina postupů známa.

* Vzpomenete si na nějakou zajímavou, netypickou kazuistiku?

V poslední době jsem viděl dvě zajímavé kazuistiky, trochu si podobné a pro náš ústav ne zcela typické, protože se jedná v obou případech o děti, které u nás často nevyšetřujeme ani neléčíme. První případ byl dvanáctiletý chlapec s nekontrolovatelnou hypertenzí, při jedné z hypertenzních krizí došlo dokonce k mozkové příhodě s částečným ochrnutím. Chlapec měl postiženou pravou ledvinnou tepnu poměrně zvláštním typem zúžení na podkladě fibromuskulární dysplazie.

Pacientovi byla navržena nefrektomie, my se však rozhodli pokusit se o technicky velmi náročnou angioplastiku, která dopadla nejen morfologicky, ale i klinicky dobře. Hypertenze je dobře kontrolovatelná, chlapec rehabilituje a začal znovu chodit do školy. Druhý případ je také postižení ledvinných tepen, třináctileté děvče s nekontrolovatelnou hypertenzí, které k nám přišlo s diagnózou arthritis ledvinných tepen. Angiograficky jsme prokázali těsné zúžení jedné ze dvou pravostranných ledvinných tepen, ale současně bylo diagnostikováno i zúžení aorty a odstupů viscerálních tepen, takže se s největší pravděpodobností jednalo o syndrom střední aorty (mid-aortic syndrom).

Zúžení viscerálních tepen bylo klinicky němé s dobře vyvinutými kolaterálami. I tady se podařilo zúženou ledvinnou tepnu angioplastikou otevřít a tlak byl lépe kontrolovatelný. Dívka se k nám ovšem zhruba za šest měsíců vrátila s rekurencí hypertenze, CT angiografie prokázala recidivu zúžení. Zvolili jsme tedy řešení implantací stentu a pacientka je nyní s minimální medikací normotenzní. Takové výkony samozřejmě děláme zřídkakdy, ale pokud – tak jako v těchto případech – dopadnou dobře, je to pro mne a celé naše oddělení velmi povzbuzující.

* Nedávno jste byl zvolen viceprezidentem Evropské společnosti kardiovaskulární a intervenční radiologie (CIRSE), za 2 roky jí budete předsedat. Jak lze tohoto postavení dosáhnout a co mu předchází?

Tak samozřejmě jsem měl nejlepší volební guláš a z předvolební kampaně našich politiků jsem se naučil, že je nutno konkurenty ce nejvíc pomluvit a osočit, pak už to bylo snadné… Ale vážně. V předsednictvu CIRSE jsem se pohyboval řadu let. Už v roce 1999 jsem byl hlavním pořadatelem kongresu CIRSE v Praze, v letech 2002 a 2003 program-chairmanem kongresů v Ženevě a Istanbulu, pracoval jsem v řadě dalších pozic. Bylo jen logické, že jsem letos kandidoval na místo viceprezidenta (který se automaticky za 2 roky stává prezidentem), a byl jsem zvolen. Osobně to považuji za velikou čest, bude to samozřejmě znamenat hodně práce.

Martin Čermák

doc. MUDr. Jan Peregrin, CSc. * 3. února 1951 v Hradci Králové LF UK Hradec Králové absolvoval v roce 1975. V oboru radiodiagnostika atestoval v letech 1978 a 1982, v oboru intervenční radiologie v roce 2005. Habilitován byl v roce 1998 na 3. LF UK v Praze. V letech 1975–1984 působil jako sekundář na radiodiagnostickém oddělení v pražském IKEM. V roce 1984 vycestoval do Kuvajtu, kde pracoval tři roky na radiologické klinice University of Kuwait. V roce 1987 se vrátil do IKEM na Základnu radiodiagnostiky a intervenční radiologie, na pozici zástupce přednosty a od roku 1991 přednosty.

Od roku 1993 učí ve FN Královské Vinohrady, od roku 2004 vede subkatedru intervenční radiologie IPVZ. Nedávno byl zvolen viceprezidentem Evropské společnosti kardiovaskulární a intervenční radiologie (CIRSE), dále působí ve funkcích předsedy České společnosti intervenční radiologie ČLS JEP, člena výboru České radiologické společnosti ČLS JEP a předsedy Vědecké rady IKEM. Je autorem a spoluautorem více než 150 publikací a kapitol v monografiích a 300 přednášek. Docent Jan Peregrin je ženatý a má dvě děti; jeho bratr profesor Jaroslav Peregrin je vedoucím katedry logiky FF UK. Mezi jeho koníčky patří cestování, sport, četba (zejména brakové literatury) a intervenční radiologieMartin Čermák

Ohodnoťte tento článek!