Dětští onkologové jsou „obětí vlastního úspěchu“

Dětští onkologové jsou „obětí vlastního úspěchu“

Důležitá není pouze nemoc, ale také její nositel. Proto preferujeme individualizaci terapie – její ušití na míru pokud možno pro každého pacienta,“ říká prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph. D., přednosta Kliniky dětské onkologie FN Brno.


Dětští onkologové jsou „obětí vlastního úspěchu“

 

Důležitá není pouze nemoc, ale také její nositel. Proto preferujeme individualizaci terapie – její ušití na míru pokud možno pro každého pacienta,“ říká prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph. D., přednosta Kliniky dětské onkologie FN Brno.

Nádory jsou u nás po úrazech druhou nejčastější příčinu úmrtí u dětí, v nemocech jsou tedy vlastně na prvním místě. U dětí a mladistvých do dvaceti let postihne zhoubný nádor tři z tisíce. Pokud jsou z Moravy a Slezska, dostanou se s největší pravděpodobností do Dětského onkologického centra Kliniky dětské onkologie Fakultní nemocnice Brno. Tam o ně bude pečovat zakladatel Centra, energický, ale přitom laskavý lékař a jeden z našich největších odborníků na chemoterapii dětských nádorů a komplikace po onkologické léčbě, profesor Jaroslav Štěrba.

* Co vás vedlo ke studiím medicíny?

Určitě tam bylo hodně altruismu, medicína také měla kořeny v rodině, otec je patolog. Z medicíny jsem v mládí viděl to dobré i to méně dobré.

* K lékařství jste inklinoval od mládí?

Ani ne, chtěl jsem dělat výbušnou chemii. Moje maminka ale byla upřímně nešťastná, když viděla, jak si utírám ruce od kyseliny sírové do pyžama. Od dětství jsem totiž dělal různé pokusy. Když pak na gymnáziu jednou došlo k výbuchu a já trošku ohořel, musel jsem v době rekonvalescence rodičům slíbit, že nepůjdu na výbušnou chemii. To jsem krátce po výbuchu ve slabé chvilce udělal.

* Šel jste na medicínu a vybral si možnost studovat pediatrický směr. Co vás k tomu vedlo?

Tendence k pediatrii byla hodně silná od počátků studia, obor se mi velmi líbil.

* Měl jste na fakultě nějaký vzor?

Byl to nepochybně profesor Boris Habanec, vynikající patolog, který významně ovlivnil generace studentů.

* Po promoci jste se vrátil do Ostravy…

Ano, na onkologický ordinariát pediatrického oddělení. Tam šlo dětem bezprostředně o život a pro mě jako pro chlapa to byla výzva. Viděl jsem, že těm dětem je třeba pomoci. Bylo to období, kdy se do tehdejšího Československa už začaly dostávat moderní léčebné postupy. Měl jsem štěstí, že jsem u vzestupu dětské onkologie mohl být od samého začátku.

* V březnu 1995 jste odjel do Kuvajtu, abyste tam vybudoval novou onkologickou pediatrii. Co to pro vás znamenalo?

Byla to opět velká výzva, úplně jiný svět, jiná kultura. Proto byly začátky poměrně komplikované. Musel jsem respektovat zvláštnosti prostředí, jiný jazyk. Na druhé straně jsem se pohyboval na zelené louce a léčba, kterou jsme u nás považovali za standardní, tam byla velkým úspěchem. Snažil jsem se vybudovat moderně fungující dětské onkologické zařízení v pouštním státě.

* Byli k lékaři z Evropy vstřícní?

Zpočátku tam byla významně cítit nedůvěra. Když jsem diagnostikoval nějaké dítě, řada místních si nechala napsat zprávu a vrátili se za pár dní, že byli na konzultacích třeba v Anglii nebo v USA. Řekli, že tam to potvrdili, takže doktore, můžete.

* To asi nebyl příjemný pocit…

Myslím, že je to naprosto správný postup. Stále říkám svým kolegům, že rodiče mají právo na jiný názor na léčbu. Jen ať tohoto práva využijí, ale ať se ptají těch, kteří o problematice něco vědí. My s tím nemáme sebemenší problém a podobnou komunikaci naopak vítáme.

* Mohli bychom si v něčem z Kuvajtu vzít příklad my?

Určitě v hospodaření s financemi. Ačkoli měli k dispozici mnoho peněz, byli v investicích velmi uvážliví.

* A naopak, z čeho bychom si příklad brát jistě neměli?

Pokud rodiče nesouhlasili s léčbou dítěte, měli právo veta. Rozhodovali tak o životě a smrti potomka. Stávalo se to a končilo to bohužel fatálně. Pokud je dítě se zhoubným nádorem léčeno velbloudí močí, jinak to ani skončit nemůže.

* Vy jste byl v té době již ženatý, měl jste dceru, v Kuvajtu se vám narodil syn. Jaké jste celé to období vnímal?

Považuji kuvajtskou éru za nejšťastnější období mého života. Věnoval jsem se odborné medicínské práci, měl jsem relativně málo organizační práce, pracovní dobu od sedmi do čtrnácti hodin, takže i dost času na rodinu. Byl to velmi dobře fungující anglosaský systém. A mimo jiné jsem se také naučil vyšetřovat v arabštině.

* V roce 1997 jste už pracoval v Brně jako asistent na lékařské fakultě a podílel se na vzniku Dětského onkologického centra. Jak na tu dobu dnes vzpomínáte?

Byla to doba budování v tom skutečném slova smyslu, protože paralelně se vznikem Dětského onkologického centra se realizovala dostavba dětské nemocnice. O jeho vzniku se uvažovalo od počátku 80. let, ale z řady různých důvodů bylo dětské onkologické centrum pro Moravu a Slezsko ustanoveno až v roce 1998.

* Vzpomínáte si na nějaké problémy při vzniku Centra?

Bylo to náročné. Od shánění postýlek a přístrojů až po získání nadšených motivovaných lidí, kteří tento obor chtěli a chtějí dělat a jsou ochotni v našem turbulentním zdravotnictví i nadále pracovat do značné míry na etické baterky.

* V Česku jsou dvě Centra onkologické péče pro děti a mladistvé, v Praze a Brně. Je tento počet dostačující?

Myslím, že ano, i když se o tom stále vedou vášnivě diskuse po celém světě. Obtížně se totiž hledá rovnováha mezi odpovídající koncentrací sil a prostředků a dostupností péče na straně druhé. Počet dvou center na 10 milionů obyvatel ale vychází z ekonomických a odborných souvislostí a je naprosto rozumný.

* Jak na vaší klinice fungují specializace v oboru dětské onkologie?

Mám tady kolegy, kteří se více zabývají jednotlivými typy nádorů. Na střední škole nám jeden kantor říkal poučku, kterou šířím dál: „Člověk by měl vědět o všem něco a o něčem všechno.“ Pokud se tedy u nás někdo zajímá o neuroblastom, měl by o něm vědět vše dostupné, ale musí také znát něco o ostatních nádorech. Aby třeba byl schopen zastoupit kolegu ve víkendové službě.

* Jak se mezi sebou liší typy nádorových onemocnění u dětí a adolescentů?

Dvě třetiny nádorů u adolescentů mají svými charakteristikami mnohem blíž k nádorům dětí. Tato věková kategorie vyžaduje specifický přístup ať již ze strany medicínské nebo co do organizačního zabezpečení celého léčebného procesu včetně psychosociálních aspektů. Děti mají převážně nádory vycházející z mezodermu, neuroektodermu nebo embryonální nádory. Posledně řečené nádory vidíme u adolescentů jen ojediněle, převažují nádory hemopoetických tkání, leukemie, nádory CNS a germinální. Objevují se již epiteliální nádory, ale rozhodně netvoří většinu, na rozdíl od dospělého věku.

* V posledních 30 letech se incidence nádorů u dospívajících zvýšila o 50 procent. Čím to je?

Jsou zde jasná fakta. Například obezita populace, která se v posledních dekádách významně zvýšila. Víme také, že výskyt dětské a adolescentní leukemie je vyšší u velkých dětí velkých matek. Musíme brát v úvahu i celkovou industrializaci. Hovoří se například o častějším výskytu neuroblastomů u dětí matek, jež používaly v těhotenství umělá barviva na vlasy. Stále mluvím o vypozorovaných souvislostech, kauzalita zde nebyla prokázána. Obecně vzato je otázka vzniku onkologických onemocnění problémem interakce mezi člověkem a prostředím v čase.

* Odkdy působí faktory pro vznik nádorů?

Již v průběhu nitroděložního vývoje, případně prekoncepčně. Například expozice otců určitým toxinům může vést k onemocnění určitými typy nádorů u jejich dětí. V novorozeneckém věku se provádějí testy na určité metabolické vady a z tohoto diagnostického materiálu se dá určit první změna, která u některých pacientů může vést třeba ke vzniku leukemie. Ale je třeba říci, že vlohu k onemocnění má daleko více dětí, než kolik později skutečně klinicky onemocní. Proto zde musí existovat ještě nějaký další moment, který nemoc skutečně odstartuje.

* Incidence dětských nádorových onemocnění stoupala počátkem druhé poloviny minulého století přibližně o 1 procento za rok, ale od konce 80. let již není vzestup incidence patrný. Je to lepší diagnostikou?

Částečně. Může to ale také souviset s tím, že se zastavilo zhoršování životního prostředí.

* Pravděpodobnost pětiletého přežití se u dětských nádorových onemocnění zvýšila z méně než 30 procent v roce 1960 na dnešních až 80 %. Lze toto číslo dále zlepšovat?

Lze a my, dětští onkologové, zjišťujeme, že jsme obětí vlastního úspěchu. Pokud dnes vracíme čtyři z pěti dětí do normálního života, mohlo by se organizátorům a plátcům péče zdát všechno v pořádku. A snadno vznikne dojem, že pro těch pár jedinců, kteří nádoru podlehnou, vlastně ani není zapotřebí mnoho dělat, protože 80 procent nemocných dopadne dobře.

Že proto není nutné zavádět nové léčebné postupy nebo zkoušet nové léky. Většina farmaceutických firem tak dnes není motivována k tomu, aby dělala klinické studie na dětech. Ten trh je pro ně totiž malý. Pár desítek dětí, kterým nepomůže dnešní standardní terapie, je „zanedbatelných“ ve srovnání s desetitisíci nemocnými dospělými. Jestliže jsme v polovině 80. letech měli přežití kolem 40 procent a chtěli jsme jej zvýšit na 60, znamenalo to, že jsme 5 pacientů museli vystavit intenzivnější léčbě, abychom získali jednoho přežívajícího navíc.

Pokud bychom z dnešních 80 procent chtěli jít asi na 90, prostou matematikou zjistíme, že na dalšího přežívajícího musíme intenzivní léčbou zatížit 17 dětí. Dostáváme se tedy do oblasti nastavování rovnováhy. Na jedné straně máme zlepšující se křivky přežití, na straně druhé toxicitu léčby, která může být vykoupena pozdními následky.

* Jak z toho ven?

Snažíme se najít pacienty s nízkým rizikem, které vyléčíme při menší expozici chemoterapii nebo radioterapii. To se daří. Pak identifikujeme pacienty s nejvyšším rizikem, kterým musíme nabídnout intenzivnější a delší léčbu. Smyslem je tedy individualizace terapie. Zde proti sobě jdou dvě protichůdné tendence. Slyšíme o standardizaci postupů v medicíně a předpokládáme existenci jakéhosi průměrného pacienta třeba s leukemií – na něj jsou nastaveny standardní léčebné postupy.

Jak však budou tyto postupy fungovat na konkrétního pacienta, to už s takovou přesností nevíme. I když mají dvě děti stejný typ nádoru, každé na chorobu může reagovat jinak. Důležitá totiž není pouze nemoc, ale také její nositel. Proto tedy preferujeme individualizaci terapie, ušití léčby na míru pokud možno pro každého pacienta.

* Cítíte někdy bezmoc, když vidíte, že nad nemocí prohráváte?

Vyrovnáváme se s těmito pocity pořád velmi špatně. S postupujícím věkem člověk tyto prohry nese stále hůř, hledá příčiny u sebe a dívá se zpátky, jestli se něco nemohlo udělat jinak, zda nebyly nějaké signály, podle nichž jsme si měli uvědomit, že máme postupovat jinak. Pokud dojde k úmrtí pacienta na komplikaci, rozebíráme to na speciálních seminářích tak, aby se poučilo celé pracoviště i spolupracující obory.

I díky tomu se daří komplikace léčby snižovat. Musím ale říct, že komplikace léčby jsou daní za to, že můžeme rakovinu vůbec léčit. Onkologická léčba je totiž vlastně řízená toxikologie. Dáváme pacientům toxické dávky léků a pak se v potu tváře snažíme nejhorším důsledkům bránit. Přesto si tu bezmoc stále neseme v sobě.

* Kolik dětských pacientů trpí pozdními následky léčení?

Z pacientů, kteří dlouhodobě přežívají své onemocnění, má jedna třetina alespoň jeden závažný důsledek. Třetina má drobné zdravotní následky, zbývající jsou bez následků. Musíme ale přihlédnout k období, ve kterém byli pacienti léčeni. Vývoj jde totiž dopředu a právě pod dojmem znalosti pozdních následků jsou dnes léčebné postupy upravovány. V posledních letech už ani nejde tolik o zvyšování procenta uzdravených jako spíš o snížení expozice radioterapií nebo chemoterapií.

To je třeba příklad Hodgkinovy choroby nebo akutních leukemií. Velmi časně hodnotíme odpověď nádoru na léčbu a na časnost či kvalitu odpovědi na léčbu pak reagujeme. Intenzivní léčbu předepisujeme skutečně jen těm, kteří ji nutně potřebují. Pokud tedy dnes mluvíme o pacientech s pozdními důsledky, jsou to lidé, kteří byli léčeni v 80. a počátkem 90. let.

* Znamená to, že děti léčené později na tom budou výrazně lépe?

Jsem přesvědčen, že procento pozdních závažných následků bude významně menší.

* Můžete přiblížit projekt Centra Masarykovy univerzity pro klinicky orientovaný výzkum života?

Je to nový významný projekt. Křivky přežití nelze hodnotit odděleně bez důkladné znalosti kvality života. A chceme li hodnotit kvalitu života, musíme ji nějak kvantifikovat. Jenže problém je, že kvantifikace není univerzálně zavedena a není obecně přijímána. A přesně tomu se projekt Qolop (tedy anglicky Quality of Life Longitudinal Study in Paediatric Oncology Patients) věnuje. Je to vlastně ve střední Evropě poprvé, kdy se někdo snaží najít metodiku hodnocení kvality života zdejší populace po léčbě nádorového onemocnění.

Množství přežívajících není malé. Každý tisící mladý dospělý je dnes absolventem pediatrickoonkologické léčby. Slyšíme, že nemocných dětí je málo, takže o nic nejde. Jenže my významné procento z nich vyléčíme a je jich stále víc. Absolutní počet narůstá. Úměrně tomu, v jaké době byli léčeni, trpí tito lidé zdravotními handicapy.

* Čím Qolop vlastně začal?

Projekt odstartoval tím, že jsme se rozhodli hodnotit kvalitu neurokognitivních funkcí u dětí po proběhlé chemoterapii. Všichni vědí, že působení radioterapie na mozek dětí, je špatné. Málo se ale ví, co dělá u dětí chemoterapie. Víme, že děti, které jsme léčili intenzivní chemoterapií, mají řadu neurologických nebo endokrinních problémů, ale o neurokognitivních poruchách se spíše tuší. Právě od těchto funkcí jsme se dostali k širšímu pojetí kvality života a ukázalo se, že neexistuje žádná validovaná metodika, která by celistvě hodnotila kvalitu života této populace.

* Projekt je věnován jen dětským onkologickým pacientům?

Od léčby nádorové se tento projekt rozšířil i na další pacienty s chronickými onemocněními, na pacienty po resuscitační péči. Qolop se tedy netýká jen pediatricko-onkologických pacientů.

* Čím se zabývá další projekt – SVOD (Systém vizualizace onkologických dat), jehož jste spoluřešitelem?

Jestliže jsou sbírána data o přežití či incidenci nádorových onemocnění, pak je nutné, aby je interpretovali odborníci. Nedávno se v tisku objevila nepravdivá zpráva o přežívání pacientů s nádorovým onemocněním. Jádro té zprávy bylo v pořádku, ale byla publikována bez potřebných souvislostí, takže vyzněla nepravdivě. Tato data byla někomu dána k dispozici bez patřičné interpretace.

Tomu by chtěla rada SVOD, kde jsou onkologové dětští i pro dospělé, zabránit a naopak zajistit, aby onkologická data, která jsou dána veřejnosti k dispozici, reprezentovala reálný stav. Chybovost Národního onkologického registru, odkud mohly být informace převzaty, totiž byla v 90. letech právě pro oblast dětské onkologie až 600 procent. Proto se Česká onkologická společnost rozhodla mít orgán, který by mohl tato data validně oponovat.

* Komu by měl SVOD sloužit?

Třeba i novinářům. Cestou výboru onkologické společnosti lze oslovit jednotlivé zodpovědné odborníky, kteří budou fakticky správně informovat.

* Učíte na Lékařské fakultě. Co dává výuka vám samotnému?

Kontakt s mladými lidmi je důležitý a je to zpětná vazba. Snažím se mladé generaci předat část zkušeností i přesto, že si uvědomuji, že jsou často nepřenosné. Někdy může být ta konfrontace i nepříjemná, protože část studentů, je jich menšina, umí být velmi arogantní a sebevědomá. Občas si kladu otázku, kam se ztrácí medicínská pokora. Příroda nás totiž stále překvapuje a nutí k větší a větší pokoře. K tomu ale asi člověk dojde věkem.

* Vzpomenete si na svůj nejhezčí a nejhorší zážitek z profesní kariéry?

Nejhezčí zážitky jsou ze setkání s pacienty, které jsem před lety léčil, když za mnou přijdou do ambulance a jsou naprosto v pořádku. A přitom to byly děti, které zde již papírově dávno neměly být. Ty nejhorší jsou právě opačné. Tedy když děti, které měly velmi příznivou prognózu, z důvodů současné lékařské vědě neznámých ztrácíme a přes veškerou snahu se nám nedaří zvrátit nepříznivý průběh onemocnění.

* Jak odpočíváte?

Sportuji, jezdím na kole, mám rád kanoistiku, v zimě lyžuji. Se synem zkoušíme hrát golf.

Martin Ježek

prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph. D. * 3. března 1962 v Ostravě

Na Lékařské fakultě v Brně (pediatrický směr) promoval v roce 1987. Nastoupil na Dětskou kliniku Fakultní nemocnice s poliklinikou v Ostravě jako sekundární lékař, od roku 1990 do roku 1993 jako samostatně pracující lékař, další dva roky pak jako ordinář pro dětskou onkologii. V roce 1995 odjel do Kuvajtu budovat zcela nové oddělení dětské onkologie, učil také na tamější lékařské fakultě.

V říjnu 1997 se vrátil do Česka a přijal nabídku Lékařské fakulty Masarykovy univerzity na místo odborného asistenta. O rok později se stal vedoucím lékařem Oddělení dětské onkologie Fakultní nemocnice Brno (FN Brno), za několik měsíců byl jmenován primářem oddělení. Od roku 2003 je přednostou Kliniky dětské onkologie FN Brno.

Atestoval v roce 1990 z pediatrie, o čtyři roky později z klinické onkologie, v roce 2006 ještě z dětské onkologie a hematologie. V roce 2000 obhájil disertaci a získal hodnost Ph. D., o dva roky později habilitoval a stal se docentem pro obor pediatrie. Letos na jaře byl jmenován profesorem. Je mj. vědeckým sekretářem pediatricko-onkologické sekce České onkologické společnosti ČLS JEP, vedoucím pracovní skupiny pro nádory CNS téže sekce nebo členem výboru pracovní skupiny pro dětskou hematologii České hematologické společnosti ČLS JEP. Učí na LF MU v Brně a je autorem více než stovky odborných publikací. Žije ve Šlapanicích u Brna, s manželkou – dětskou lékařkou – vychovávají dceru a syna.

Ohodnoťte tento článek!