Můj život s hematologií

Můj život s hematologií

Původně se měl stát kardiologem. Osud však pro něj vybral jinou cestu a prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc., rozhodně nelituje. „V medicíně není nezajímavého oboru. Kdybych dnes měl svobodně volit, zvolil bych hematologii,“ říká. O hematologii, která jej provází celý život, tvrdí, že je fascinující.


Můj život s hematologií

 

Původně se měl stát kardiologem. Osud však pro něj vybral jinou cestu a prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc., rozhodně nelituje. „V medicíně není nezajímavého oboru. Kdybych dnes měl svobodně volit, zvolil bych hematologii,“ říká. O hematologii, která jej provází celý život, tvrdí, že je fascinující.

* Pane profesore, co vás vlastně přivedlo k medicíně?

Možná čekáte, že jsem měl již od svých studentských let touhu věnovat se studiu medicíny. Je to ale jinak. Již na střední škole jsem si oblíbil jazyky. Tehdy to byla němčina, francouzština a latina, angličtinu, ruštinu a italštinu jsem si doplnil až po skončení medicíny. Od tercie jsem již četl německé monografie, od kvinty i francouzské autory, ale středoškolským profesorem jazyků jsem se stát nechtěl. Měl jsem také rád matematiku, ale technické směry studia mě nelákaly.

A konečně to byla historie, především staré kultury – Mezopotámie, Egypt… Kdybych nebyl vesnickým chlapcem a žil v Praze, asi bych šel studovat egyptologii. Pocházel jsem z nezámožné rodiny a od základní školy jsem od tatínka slyšel, že budu-li se dobře učit, rodina se uskrovní, abych se stal „doktorem“. Ale více se uplatnila jiná příhoda. Po válce v roce 1945 bylo znovu otevřeno gymnázium v Novém Jičíně.

Ředitelem se stal náš profesor matematiky a fyziky, který přemluvil nás šest studentů z gymnázia ve Valašském Meziříčí a z blízkého okolí Nového Jičína, abychom studia dokončili v Novém Jičíně, aby gymnázium mělo hned v prvním roce absolventy. Chyběl tam však profesor, který by v oktávě přednášel somatologii. Vyučovat ji měl pan ředitel, který se ale hned v první hodině přiznal, že to, co se naučil na střední škole, již dávno zapomněl.

Jeden spolužák (který mě přemluvil, abych šel s ním na medicínu) navrhl, abych učil somatologii já. A tak se i stalo a somatologii jsem přednášel jako „nehonorovaný suplent“. Pan ředitel byl na hodině vždy přítomen, předmět se nezkoušel a konečná známka byla k úplné spokojenosti spolužáků o stupeň lepší než z matematiky. Bylo to i jedním ze stimulů, proč jsem se rozhodl jít studovat medicínu.

* Hematologie se zabývá studiem krve a všech jejích složek. Proč jste se vydal právě tímto směrem?

Věnovat se hematologii nebylo z mého rozhodnutí. Během studia mě nadchl vynikající kardiolog profesor Vratislav Jonáš pro svůj obor a dva roky jsme u něho na klinice s mou pozdější manželkou fiškusovali. Ke kardiologii jsem tíhnul celou svou bytostí. Můj zájem podporoval i profesor Bobek z Interní kliniky v Plzni, na kterou jsem po promoci nastoupil.

V roce 1953 jsem pak byl povolán k plnění vojenských povinností do Školy důstojníků zdravotnické služby v záloze v Hradci Králové. Tenkrát po vzniku Vojenské lékařské akademie přešel přednosta tamní interní kliniky profesor Lukl do Olomouce a s ním i někteří asistenti. Novému přednostovi docentu Libánskému náčelník zdravotnické služby armády povolil, aby si ze Školy důstojníků zdravotnické služby v záloze vybral náhradu. Volba padla na mne.

Toužil jsem se po vojně vrátit do Plzně, kde jsem měl vynikající podmínky a pevnou podporu profesora Bobka. S nástupem na 1. interní kliniku VLA jsem však nakonec souhlasil, abych se vyhnul „paragrafu“, který tehdy umožňoval prodloužení vojenské služby o dalších pět let s povinností sloužit u útvaru. Docent Libánský, sám hematolog, nevyhověl mé žádosti, abych se mohl věnovat kardiologii, a nasměroval mě na hematologii. Po krátké době mě pověřil vedením hematologické laboratoře kliniky. A tak začal můj život s hematologií. Ostatně v medicíně není nezajímavého oboru. Kdybych dnes měl svobodně volit, zvolil bych hematologii.

* Co vás na ní nakonec nejvíc zaujalo?

Hematologie je skutečně fascinující obor. Změnami v krevním obraze se projevuje řada chorob, z nichž mnohé nejsou primárně hematologické. Dokonalá znalost těchto změn nám často umožní tyto choroby zachytit a usnadní diferenciální diagnostiku. Byť hematologie byla mým hlavním zaměřením, pokládal jsem se zároveň vždy za internistu a vnitřní lékařství jsem na fakultě i zkoušel.

Dále je to obor neobyčejně dynamicky se rozvíjející, a to jak v laboratorní diagnostice, tak i terapeutických přístupech. Jsem horlivým zastáncem názoru, že hematologie klinická a laboratorní jsou jeden celek, a jako přednosta Oddělení klinické hematologie jsem v naší fakultní nemocnici rozvíjel klinickou i laboratorní stránku oboru.

* Jakým vývojem prošlo za vašeho působení léčení krevních onemocnění?

Za padesát let, co se hematologií zabývám, došlo k neuvěřitelnému pokroku. Od pouhého zjišťování počtu krevních elementů a diferenciálního rozpočtu bílých krvinek ve světelném mikroskopu se dnes diagnostika posunula až na molekulární úroveň. Srpkovitá chudokrevnost byla první choroba, u níž byla příčina zjištěna na molekulární úrovni.

Dnes už je to celá řada chorob, a to nejen hematologických. Cytochemie, cytogenetika, určování povrchových antigenů pomocí průtokové cytometrie… to vše jsou dnes neodmyslitelné součásti arzenálu hematologických diagnostických metod. Značně se prohloubily naše znalosti, pokud jde o etiologii a patogenezi krevních chorob.

U některých chorob pokládaných dříve za idiopatické, jako například primární myelofibróza, není již označení idiopatická na místě. Zřetelně se zlepšila prognóza maligních krevních onemocnění v důsledku použití chemoterapie až po monoklonální protilátky a díky transplantacím krvetvorných kmenových buněk.

Když jsem se hematologií začal zabývat, byla akutní leukemie neléčitelná. Když jste ji diagnostikovala, mohla jste napsat parte, kde jste jen vynechala datum úmrtí. Průměrná doba přežití byla 6 týdnů. Některá maligní onemocnění, dříve smrtící v krátké době, jsou dnes nejen léčitelná, ale u části nemocných lze dosáhnout vyléčení. Nebo třeba zhoubná chudokrevnost (zhoubná proto, že se na ni umíralo) se stala vyléčitelnou, když se zjistilo, že příčinou je nedostatek vitaminu B12. Značného pokroku se dosáhlo i v diagnostice a terapii poruch srážení krve.

* Svůj vědecký a výzkumný zájem jste orientoval mimo jiné na propojení hematologie s kardiochirurgií. Proč právě s tímto oborem?

17. července 1958 provedl profesor Jaroslav Procházka první operaci pacienta v mimotělním oběhu. Této operaci předcházely po dobu jednoho roku experimentální zákroky na psech a profesor Procházka nás požádal, abychom při nich sledovali koagulaci. Mnohé otázky týkající se koagulace tenkrát nebyly dořešeny. Počet vykrvácení z koagulační poruchy se v literatuře udával mezi 2 a 3 %. Pozornost byla zaměřena hlavně na dokonalé vyvázání heparinu, který měl zabránit srážení krve v pumpě.

Ukázalo se však, že otázka je složitější. My jsme na rozdíl od ostatních světových pracovišť koagulaci sledovali komplexně před zahájením mimotělního oběhu, v krátkých pravidelných intervalech během perfuze a až tři hodiny po skončení výkonu. Pečlivé sledování samozřejmě přineslo výsledky. U operovaných jsme zjistili „rebound“ fenomén, který se dostavoval za 1–1,5 hodiny po původním vyvázání heparinu a byl způsoben uvolněním antidota z vazby na heparin.

Zjistili jsme, že u některých nemocných dochází k aktivaci fibrinolýzy již v průběhu perfuze, což nás vedlo již tehdy k preventivnímu podávání antifibrinolytika. Byl jsem pozván, abych o těchto svých výsledcích přednášel na schůzi Francouzské hematologické společnosti v Paříži. Sledování koagulace při mimotělním oběhu bylo předmětem mé habilitační práce. V posudku práce profesor Procházka uvedl, že u bezmála 200 nemocných operovaných v mimotělním oběhu nemusel nikdy revidovat operační pole pro krvácení způsobené koagulační poruchou.

* Koncem 60. let vás osud zavál do Kuvajtu. Jak se vám v arabském světě pracovalo?

V Kuvajtu jsem pracoval dvakrát, za zcela rozdílných podmínek. Poprvé v letech 1968–1971 jako konzultant v nemocnici Al-Sabah, s níž se původně počítalo jako s budoucí fakultní nemocnicí. Koncem 60. let byl Kuvajt vysoce prosperující stát, který zbohatl těžbou ropy. S tím prudce kontrastoval stav zdravotnictví. Převážná část lékařů byli Egypťané, v malé míře Indové. Úroveň zdravotní péče byla nízká. Do Kuvajtu jsme byli vysláni na oficiální žádost kuvajtského ministerstva zdravotnictví.

Naším úkolem bylo pozvednout diagnostiku na úroveň, která by odpovídala plánované fakultní nemocnici. Přijetí ze strany nekuvajtských lékařů bylo původně chladné, viděli v nás konkurenty, kteří ohrožují jejich působení v Kuvajtu. Přijeli jsme tam totiž tři: rentgenolog profesor Steinhart, patolog profesor Herout a já, v té době docent. Úroveň laboratorní diagnostiky byla nízká. Vyšetřovaly se základní hodnoty krevního obrazu, počet leukocytů a z koagulačních testů pouze srážlivost krve a Quickův test. V důsledku příbuzenských sňatků tam byl větší počet onemocnění s recesivní dědičností.

Hned v prvních dnech jsem zavedl laboratorní diagnostiku hemofilie a zachytil první nemocné s hemofilií A a B. K mým dalším povinnostem patřila konziliární služba v nemocnici Al-Sabah a přidružených zařízeních, vedení ambulance pro krevní choroby a poruchy hemostázy a hemokoagulace. Zavedl jsem rovněž koagulační testy nutné pro sledování koagulace při mimotělním krevním oběhu a instruoval o jejich použití lékařku, kterou jsem zapracovával.

* Čím se lišil váš druhý pobyt v Kuvajtu?

Za pobytu od ledna 1982 do července 1984 jsem pracoval v nově vybudované fakultní nemocnici Mubaraka Velikého. Mým úkolem bylo vybudovat hematologické oddělení, ale především dokonale fungující hematologickou laboratoř. Bylo to náročné. Jediným zkušeným byl vedoucí laborant – Ind. Musel jsem zacvičit 22 laborantek z Filipín v hematologických, morfologických i koagulačních metodách. Laborantky sice byly velmi kooperativní, ale ovládaly jen ty nejzákladnější postupy. Pracovní podmínky byly podobné našim fakultním nemocnicím.

Místa přednostů byla obsazována konkurzem. Kuvajtské univerzitě se podařilo získat velmi zkušené odborníky z univerzitních pracovišť, takže se prováděly náročné operace, transplantace ledvin a ke konci mého pobytu byla provedena první úspěšná transplantace kostní dřeně. I přednostové interních klinik byli erudovaní profesoři vnitřního lékařství. Ti všichni byli ze svých pracovišť zvyklí na bohaté spektrum laboratorních vyšetření. A právě za hematologické laboratoře a krevní sklad jsem zodpovídal jako přednosta já.

Byl jsem především přijat na školské místo jako profesor a první vyučující hematologie na nově zřízené lékařské fakultě. Konkurzem jsem neprocházel, ale byl na místo vyžádán na podkladě zkušeností z prvního kuvajtského pobytu. Pracovní nároky byly značné. Přednášel jsem hematologii a vedl i praktická cvičení z hematologie v rámci patologické fyziologie a vnitřního lékařství. Zároveň jsem byl konziliářem pro hematologii v celé nemocnici… Nejdřív jsem byl na všechno sám, později byli přijati i indický profesor Kitish Das a doktor Tomáš Lipšic.

* Profesorem jste byl jmenován v Kuvajtu dříve než u nás?

Ano, důvody však byly jiné než odborné. Nebyl jsem nikdy členem „vedoucí strany“. Jako hostující profesor jsem však byl pozván již v roce 1965 do Francie. V Kuvajtu o akademickém titulu associate professor / full professor rozhodovala komise složená ze členů akademického sboru fakulty. Ta rozhodla, že moje odborná kvalifikace plně odpovídá akademickému titulu řádný profesor. Krátce po revoluci jsem jím pak byl jmenován i u nás.

* Jaký byl systém kuvajtského zdravotnictví?

Prvním zdravotnickým zařízením v Kuvajtu byla malá misijní nemocnice otevřená v roce 1911. Před 2. světovou válkou pracovalo v Kuvajtu jen pět lékařů. V roce 1949 byla otevřena nemocnice Amiri. V roce 1961 po vyhlášení samostatnosti Kuvajtu byl vypracován komplexní plán zdravotnického zabezpečení a v roce 1962 vznikla moderní nemocnice Al-Sabah s plochou pro přistávání vrtulníku. Kuvajtské ministerstvo veřejného zdravotnictví rozdělilo území Kuvajtu na šest zdravotnických oblastí v souladu se správními oblastmi.

Každá oblast má nemocnici se spádem až pro 500 tisíc obyvatel, v každé jsou specializovaná centra. Vedle státních nemocnic existují soukromé. Díky prostředkům z prodeje ropy si země mohla dovolit mít veškerou zdravotní péči, tedy ambulantní i nemocniční, bezplatnou pro všechny osoby nacházející se na jejím území. Po válce s Irákem se ale muselo přistoupit k úsporným opatřením. Bezplatná zdravotní péče je pouze pro Kuvajťany, pro ostatní jen při nutnosti neodkladného ošetření.

* Využil jste něco ze svých zkušeností z Kuvajtu doma?

Ano. Obyvatelstvo Kuvajtu tvořili ze 40 % Kuvajťané, ze 60 % cizinci – z Indie, Thajska, Egypta, Afriky a Dálného východu. Seznámil jsem se tak s chorobami, které se u nás nevyskytují nebo jsme se domnívali, že neexistují. V Kuvajtu se vyskytovala talasemie, hemoglobinopatie, srpkovitá chudokrevnost, hemoglobin C, u cizinců z Iránu Hb D, z Dálného východu Hb E a jiné.

Měl jsem možnost ověřit si existenci regionálních chorob, například u pomocnic v domácnosti ze Srí Lanky to byla sideropenická anemie způsobená parazitem Ancylostoma duodenale, u Egypťanů schistosomóza (bilharzióza). Po návratu jsme v laboratoři zavedli elektroforézu hemoglobinu a jen ve Východočeském kraji jsme zachytili větší počet nediagnostikovaných nemocných s thalassaemia minor. V Kuvajtu jsem měl možnost pracovat s počítačem krevních elementů a koagulometry, které jsme pak zavedli i u nás.

Svých zkušeností nabytých v Kuvajtu jsem pak využil v přednáškách v Ústavu pro doškolování lékařů a farmaceutů v Praze, věnovaných hematologické problematice tropů a subtropů pro lékaře odjíždějící pracovat do těchto oblastí.

* Ve svém životě jste toho stihl opravdu hodně. Které období a výsledky své práce hodnotíte jako nejúspěšnější?

Těžko se mi hledá období, které lze označit za nejúspěšnější. Každé je poněkud odlišné a z mého pohledu přínosné. Je to třeba práce věnovaná studiu paroxysmální noční hemoglobinurie s vydáním první monografie na toto téma ve světové literatuře, která je citována i v monografiích (byla to moje práce kandidátská), a pozvání k přednášce na toto téma ve Štrasburku. Provedli jsme také rozsáhlou depistáž a komplexní vyšetření hemofiliků na území tehdejšího Východočeského kraje (za spolupráce všech přednostů interních oddělení okresních nemocnic i praktických lékařů).

Soubor prací na toto téma vyšel opět jako monografie. Práce se stala podkladem pro stanovení počtu hemofiliků v našem státě. Při hematologické poradně 1. interní kliniky jsem již v roce 1964 zřídil centrum poskytující komplexní péči těmto nemocným, první v našem státě. Dále je to již zmíněné propracování monitorování koagulace při mimotělním oběhu s prioritním zjištěním, že k aktivaci fibrinolýzy dochází již v průběhu perfuze a že se tomu dá zabránit preventivním podáváním antifibrinolytik.

Výsledkem byla nulová úmrtnost u 200 operovaných nemocných, zatímco ve světové literatuře se udávala 2–3 % úmrtí na vykrvácení z koagulační příčiny. Pak je to období od roku 1971, kdy jsem ve FN Hradec Králové vybudoval a vedl Oddělení klinické hematologie, až do roku 1997, kdy jsem odcházel do důchodu. Snažil jsem se, aby rozsah laboratorních metod odpovídal mezinárodní úrovni a požadavkům FN.

Když jsem se stal vedoucím hematologické laboratoře při 1. interní klinice, která tehdy představovala centrální hematologickou laboratoř, pracovaly v laboratoři 3 laborantky, v roce 1995 na oddělení působilo již 21 laborantek, 4 zdravotní sestry (pro činnost poraden), 4 lékaři, 1 magistra farmacie a 2 dokumentaristky.

Za úspěšné považuji i své mise v Kuvajtu, zřízení dvou hematologických pracovišť a vedení laboratoře v nemocnici Mubaraka Velikého, nebo uspořádání mezinárodního sympozia o hluboké žilní trombóze a plicní embolizaci za účasti předních mezinárodních pracovníků v této problematice. Velmi pozitivně byla hodnocena má činnost učitelská.

Za úspěšnou organizaci transfuzní služby v Kuvajtu při bombovém útoku na jaře 1984 jsem byl odměněn plaketou. V 90. letech jsem se stal proděkanem pro zahraniční styky na Lékařské fakultě UK v Hradci Králové. Za úspěch považuji navázání styků s prestižním zdravotnickým zařízením Mayo Clinic v Rochesteru prostřednictvím profesora Schirgera. Každoročně tam naši studenti vyjíždějí na několikaměsíční stáž. Letos jich vyjelo šest.

* Vysokoškolský profesor pracuje vědecky, musí být dobrým lékařem a učitelem. Jak jste těmto povinnostem dostál?

Přiznám se, že za vědce jsem se nikdy nepokládal. Můj výzkum byl zaměřen na otázky, které mi kladla klinika, ale přinesl i některé prioritní výsledky a závěry. Práci u lůžka nemocného jsem se snažil dělat poctivě, výuce jsem se věnoval rád a s celým zaujetím.

* Vaším koníčkem bylo studium cizích jazyků. V čem všem pro vás bylo prospěšné?

Znalost angličtiny je dnes nezbytná. Je jednacím jazykem na všech mezinárodních setkáních a nejhodnotnější práce jsou publikovány v angličtině. Na druhé straně na národních kongresech a konferencích jsem přednášel i v němčině, francouzštině, ruštině a těmito jazyky, včetně italštiny, jsem také běžně hovořil, což mi získalo v cizině přátele.

* A co arabština?

Bohužel, neměl jsem čas se jí hlouběji věnovat, byl jsem příliš zatížen prací. Zvládl jsem jen arabské písmo a základní konverzaci v ambulanci. Přivezl jsem si učebnice a slovníky arabštiny, že se jí ve volném čase budu věnovat. Zatím jsem ten volný čas ale nenašel.

* Co považujete za své nejlepší a nejhorší vlastnosti?

Za pozitivní vlastnost bych pokládal čestnost. Domnívám se, že jsem se nikdy nedopustil nečestného jednání. Nikdy jsem nebyl nucen nic odvolávat. Cokoli jsem v životě dělal, konal jsem vždy v zájmu prospěšnosti věci samé, žádný jiný cíl jsem nesledoval. A tak se domnívám, že snad spolu s Horatiem budu moci říci „honeste vixi“ (žil jsem čestně). A nejhorší vlastnost? Podle názoru manželky nepořádnost. Znám prý jen své papíry, ostatnímu nevěnuji pozornost.

* Čeho si nejvíc ceníte na své ženě?

Žiji v harmonickém manželství. Moje žena, lékařka, byla vzornou matkou, která velmi pečlivě dbala o výchovu našich dětí. Máme dva syny a jednu dceru, 13 vnuků a 4 pravnoučata. Mladší syn pracuje jako lékař-výzkumník v oboru imunologie ve výzkumném ústavu v kanadském Montrealu. Manželka mi byla oporou po celou dobu, trpělivě snášela, když jsem mnohé z chvil, které bych měl věnovat rodině, věnoval svým odborným aktivitám. Poznali jsme se za studií a letos slavili již 56 let společného života. Vděčím jí za mnohé.

* Co pro vás znamená Cena J. E. Purkyně, kterou jste letos převzal?

Když jsem otevřel dopis, ve kterém stálo, že mi předsednictvo ČLS JEP udělilo tuto cenu, roztřásly se mi ruce a byl jsem hluboce dojat. Ačkoli jsem věděl, že Česká hematologická společnost ČLS JEP návrh podává, nečekal jsem, že cenu dostanu. Vždyť je tolik významných lékařů. Nemluvil bych pravdu, kdybych nepřiznal, že mě toto ocenění velmi blaží. Může si lékař na konci své profesní a životní dráhy přát víc? Archiv rozhovorů z předchozích čísel najdete na: www.zdn.cz/rozhovory

prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc. * 11. dubna 1927 v Hrabyni

Na Lékařské fakultě UK promoval v roce 1951. Z vnitřního lékařství atestoval v letech 1956 a 1967, docentem se stal v roce 1965, profesorem byl jmenován v roce 1991. Po promoci nastoupil jako sekundář na Interní kliniku FN Plzeň. V roce 1953 přešel na 1. interní kliniku FN Hradec Králové, na které působil až do roku 1997; v roce 1971 založil a vedl Oddělení klinické hematologie. Dnes působí tamtéž jako konzultant, emeritní profesor a zároveň člen Kabinetu dějin lékařství LF UK Hradec Králové.

V roce 1967 hostoval v Ústavu hematologie a krevní transfuze ve Štrasburku, v letech 1968–1971 a 1982–1984 pak pracoval jako lékař a profesor hematologie v Kuvajtu. Ve své odborné práci se zabýval koagulací, diagnostikou a léčbou anemií a leukemií. Za svou práci byl vyznamenán čestnými členstvími v odborných společnostech u nás i v cizině a řadou cen, naposledy letos Cenou J. E. Purkyně. Je ženatý, má dva syny, dceru, 13 vnuků a 4 pravnoučata. K jeho koníčkům patří jazyky a historie.

Ohodnoťte tento článek!