Geriatr musí být především člověk

Geriatr musí být především člověk

„České zdravotnictví má nejvíc specializací a ty se vyhraňují především tím, co nikdo jiný nesmí. Na to doplácí právě geriatrie, protože se nevyznačuje žádnou exkluzivní metodou. Mnoho lidí pak má dojem, že ji může dělat každý,“ říká o svém oboru MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc., první místopředseda výboru České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.


Geriatr musí být především člověk

 

„České zdravotnictví má nejvíc specializací a ty se vyhraňují především tím, co nikdo jiný nesmí. Na to doplácí právě geriatrie, protože se nevyznačuje žádnou exkluzivní metodou. Mnoho lidí pak má dojem, že ji může dělat každý,“ říká o svém oboru MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc., první místopředseda výboru České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.

* Chirurgové často v mládí chtěli být mechaniky, konstruktéry. Čím jste se chtěl stát vy?

Lékařem. K medicíně jsem tíhnul od mala, kromě toho, že jsem chtěl být Tarzan a tři mušketýři najednou. Také mě ale lákala práce kolem kumštu – psaní, režírování…

* Čím to u vás vyhrála interna?

Už za studií bylo jasné, že rukama bych se neuživil, takže chirurgické obory šly stranou. Tehdy se ještě říkalo, že interna je královská disciplína, a to pro mne byla výzva. Měl jsem štěstí, že jsem průpravu absolvoval na 3. interní klinice VFN, která byla v té době velmi silně ovlivněna profesorem Charvátem – tedy komplexní interna. Ještě jako starý pán zde stále měl nepovinné přednášky a celé to tu bylo takové „charvátovské“. Velmi sympatické a pozitivní.

* Jaké to bylo osobně se setkat s profesorem Charvátem?

Když jsem přišel na kliniku, už to byl emeritní přednosta, penzionovaný pán s obrovskou vážností. Byl rozšafný, chodil na všechny vizity, měl rád naivní humor. Často vyprávěl o umění a jakou nemocí trpěl který malíř (že třeba viděl atypickým způsobem, protože měl glaukom, a proto jsou jeho obrazy přesvětlené). Ilustroval tím, jak je kumštem podmíněna patologie a patologií kumšt. Bylo to vždy velmi zajímavé. Pak jsem měl párkrát možnost odvést ho autem domů, protože mu pohyb dělal trochu potíže, a to pro mne byla pocta. Byl naprosto mimořádnou osobností.

* V rámci interny jste se zaměřil na geriatrii. Můžete upřesnit rozdíl mezi geriatrií a gerontologií?

Geriatrie je klinická část gerontologie. A gerontologie je obtížně formulovatelný obor, který se zabývá problematikou stárnutí a starých lidí. Experimentálněbiologická gerontologie zkoumá mechanismus stárnutí. Druhá oblast je pak gerontologie sociální, zabývá se psychosociálními a sociálně-ekonomickými aspekty. Je naprosto klíčová pro vytvoření rámce vztahu ke stárnutí populace. A třetí oblastí je zmíněná klinická gerontologie, neboli geriatrie. Zabývá se stonáním starých lidí – jejich zdravotními problémy, zvláštnostmi chorob i odlišným pojetím zdraví ve stáří.

* Jak vypadaly počátky geriatrie v Českých zemích?

Velmi zajímavě. Na přelomu 19. a 20. století působil na našem území profesor Růžička, významná osobnost gerontologie. Představoval si, že vlivem stárnutí nám tuhne krev v žilách, roztoky přecházejí v gely, a že zahušťování je tedy příčinou zpomalování biologických procesů. Samozřejmě to celé bylo na bázi spekulací a dnes je to naprosto nepoužitelné, ale jeho pozice v akademickém světě zřejmě napomohla tomu, že profesor Eiselt založil ve 20. letech první výukové lůžkové pracoviště geriatrie na světě!

Lůžkové oddělení, které nebylo zřízeno jako starobinec, ale klinika. Vzniklo kdesi na Vyšehradě, a když byly otevřeny Masarykovy domovy (dnešní Thomayerova nemocnice), přesunulo se tam. Jako klinika přestalo fungovat za okupace. Už nebylo obnoveno, ale přetrvávalo jako jedno z interních oddělení.

V 50. letech na Eiselta navázal Prusík, což je skutečně robustní osobnost medicínské historie, a stal se jedním ze spoluzakladatelů Mezinárodní gerontologické a geriatrické asociace. Jejího založení se v Belgii zúčastnili zástupci snad jen 12 zemí a Prusík byl u toho. S jeho odchodem však došlo k úpadku zájmu o tuto problematiku, zatímco v jiných zemích to v 50. letech nabralo obrovské grády.

* Co se v té době dělo ve světě v rámci oboru tak převratného?

Mě nejvíce zaujal proces, kterému se říká „White House conference of ageing“. Ve Spojených státech byl právě v 50. letech přijat zákon, který ukládal, že jednou za 10 let musí politická elita projednat problematiku stárnutí populace a starých lidí. Jednou za dekádu to opravdu proběhne jako velký proces metodou „bottom – up approach“.

Konají se konference, kde se vyjadřují lokální autority, seniorské organizace, proseniorské organizace, lidé pracující se seniory… Diskutuje se o problémech a přáních. Navíc se volí delegáti pro jednáním v Bílém domě. George W. Bush byl údajně první prezident, který se tohoto jednání neúčastnil, protože se konalo v období nějaké krize, a byl za to pak velmi kritizován. Pozoruhodné na tom je, že vše je zdokumentováno, každá připomínka.

Takže jsou schopni dohledat, kdy se daný problém poprvé objevil a jak se na něj reagovalo v následujících desetiletích. V konfrontaci s politickou a ekonomickou realitou vznikne konsensus, který má své priority a obrovskou autoritu. O rychlosti následujících procesů se nám může jen zdát, včetně nynějšího masivního zavádění informačních a jiných vyspělých technologií do dlouhodobé péče o lidi s porušenou soběstačností.

* Jak se mezitím geriatrie dále vyvíjela u nás?

Tady se vše posunulo do zdravotně-sociální oblasti. Toto pojetí se stalo v 70. letech jádrem takzvaného celospolečenského programu péče o staré a dlouhodobě nemocné. Když se ale koncepčně spojilo ošetřovatelství a sociální problematika, došlo k závažnému pochybení. Vznikla jakási „kloaka maxima“, kam spadnout znamená neštěstí do konce života.

Později jsme si to uvědomili a začali úporně pracovat na konceptu „zdravého stáří“. V celospolečenském programu byly zavedeny návštěvy takzvaných geriatrických sester, jako česká forma „homecare“. Hledali jsme těžiště v institucionalizaci a v následné péči. Po roce 1990 byla přijata nová koncepce oboru. Geriatrie má mnoho fází – preventivní, akutní, následnou, paliativní, rehabilitační…, ale problém je, že neexistují ambulance, ve kterých by mohla být praktikována. Dana Tučková a další kolegové po vlastech českých jsou takoví osamocení „zapadlí vlastenci“, nedaří se ani intervenční nemocniční geriatrie.

* Co je důvodem toho, že geriatrie zůstává stále takto „na okraji“?

Vše se točí kolem toho zdravotně-sociálního pomezí. Ve vyspělých zemích je napravo i nalevo politického spektra obava mocenských elit, které mají spravovat veřejné prostředky, že stárnutí populace nezvládnou. Vzniká atmosféra demografické paniky. Je tendence nepřipustit diskusi nebo problém socializovat, protože zdravotní péče má podle některých zůstat bezplatná. Myslím si také, že strašně chybí rychlé zpětné vazby. Informace, které jdou zdola nahoru a měly by být zpracovány, obtěžují.

Odpovědní lidé nechtějí být informováni. Říkají si: „Jestli má pravdu, je to průšvih, ale já to nechci vědět.“ A naopak podřízené instituce pokyny shora zpracovávají, implementují do společnosti a čekají, kdy ti experti, velcí profesoři, zase něco chytrého vymyslí. Když se však pokusí samy něco změnit, většinou to nevyjde. Navíc vlastně „škodí“ těch několik „příkladů dobré praxe“, jako jsou komunitní centra, třeba skvělý Život 90.

Zní to paradoxně, ale jsou zneužitelná, protože na ně vždy někdo odkáže a problém se tím zdá najednou méně akutní, nehodný nějaké systémové reakce, neboť „přeci o tom víme a umíme to řešit“. Když jsme byli v Seville na setkání národních koordinátorů politiky pro seniory, prezentovali jsme tam Život 90 a oni ho nesmírně oceňovali. Bohužel máme ten projekt jen jeden, ale oni si myslí, že tak se dělá seniorská politika v celé České republice. Platí tu známá věta: „Jesť čem pochvastať sa.“ (Máme se čím pochlubit.) Ale to je vše.

* Některé odborné společnosti se už nesnaží prosadit své koncepce přes politiky, ale jdou rovnou za zdravotní pojišťovnou. Čím může geriatrie motivovat ke své podpoře?

Myslím, že pojišťovny se mohou snažit buď o účelnější péči o křehké pacienty (pak vítají geriatrické vstupy), nebo o vytlačení jejich problematiky do sociálního prostoru a pak geriatrii nepřejí. Což je v zásadě dlouhodobě český případ. Pojišťovny se doteď snažily převzít německý model, tedy důsledně oddělit zdravotní a sociální péči a náklady, ale vede to k velkým problémům, včetně nadměrné snahy o kvantifikaci služeb.

Pracovníci terénních služeb například musí doložit, kolik minut denně s klientem stráví. V jednom z center zase spočítali, kolik administrativních úkonů by museli za den provést, a bylo jich asi 160. Pojišťovna nechce platit sociální úkony, protože zdravotník přeci „nemůže provádět nic sociálního“, ale oddělit to v praxi je často nemožné a vlastně drahé. A pak je tu další zátěž českého prostředí. Exkluzivita akademické medicíny, která není vyvažována rozvinutým veřejným zdravotnictvím, libuje si v superspecialitách a pohrdá všeobecností.

České zdravotnictví má nejvíc specializací a ty se vyhraňují především tím, co nikdo jiný nesmí. Na to tvrdě doplácí křehcí a chroničtí pacienti a právě geriatrie, protože se nevyznačuje žádnou exkluzivní metodou. Mnoho lidí pak má dojem, že ji může dělat každý, za jakýchkoli podmínek, jen na základě nějakého školení – nelékař, sestra… Že jde o „lžíci a žinku“, což je „sociální“. Pojišťovna má zájem, aby to nehradila prostředky na zdravotnictví, chce to pryč, ne za to lobbovat.

* Vidíte řešení ve zdravotně sociálníchlůžkách?

To je právě ono. Pořád se nedaří popsat a hlavně účelně překlenout hranici mezi zdravotní a sociální péčí. Zdravotně-sociální lůžko je lůžko s pelestí uprostřed, na kterém se špatně leží. Místo vytvoření komplexního programu intervenční geriatrické péče (ale právě tak třeba paliativní péče v nemocnicích) se problém odsouvá do LDN a ty zase stále úporněji k tomu „sociálnu“, pryč ze zdravotnictví.

Je jen pár LDN, které s těmito programy modelově pracují. Navíc narážejí na finanční problémy, protože se kultivací péče začnou vymykat ze svého zařazení „jednoduché lacinosti s nízkými náklady“. LDN tak přijde třeba o 40 % lůžek zmenšením pokojů a neudrží se ekonomicky. S naprosto odlišnou kvalifikační strukturou, stylem práce i financováním se setkáme v domovech důchodců. Klient musí za pobyt zaplatit, přijde o trvalé bydliště a nemůže se tím pádem odstěhovat někam jinam.

Zatímco v LDN jsou lidé zadarmo, pod stálým lékařským dohledem, což některé rodiny ekonomicky zneužívají a pronajímají třeba babiččin byt. Mělo by jít o jeden sektor dlouhodobé ošetřovatelské péče jako doplněk dlouhodobé péče komunitní. A aby se to nepletlo, zcela jiný sektor má tvořit chráněné bydlení, např. domy s pečovatelskou službou.

To je třeba rozlišovat, současně koordinovat a rozvíjet služby kolem křehkého člověka, jehož stav a potřeby se často mění, aby mohl zůstávat v určitém prostředí, ne jej točit mezi službami. Pořád chceme mít zdravotnictví očištěné od „sociálních parazitů“ – ale lze být nesociální a nikoli asociální? Na podzim minulého roku se přitom v Bruselu uskutečnila za velké politické podpory transatlantická konference USA – EU, která přišla s přesným opakem.

Byl zde akceptován 20 let zrající koncept dlouhodobé péče o lidi s omezenou nebo ztracenou soběstačností. Většinu tvoří lidé, kteří soběstačnost ztratí v procesu stárnutí v souvislosti s involuční deteriorací, fenoménem křehkosti a s funkčními deficity. Tato péče je komplexní, to znamená zdravotně-sociální. Má být kontinuální, koordinovaná a především na úrovni komunity.

* Komunitní pojetí péče u nás bohužel zatím není příliš rozšířené. Jak si představujete jeho fungování?

Rádi bychom měli komunitní geriatrická centra, kde by bylo možné pomoci pacientům, poradit pečujícím rodinám. Koordinovala by pomoc například v případě, kdy praktik neví o vhodných pomůckách, dostupném logopedovi či ke kterému psychoterapeutovi poslat devadesátiletou paní s úzkostnými reminiscencemi. Je třeba vytvářet centra, kolem kterých krystalizují vztahy, vazby, služby a rozvíjí se komunita. Je tedy nutné posílit roli obcí, což je u nás především ekonomický problém – obce nemají peníze.

* Můžete uvést nějaký příklad z evropské praxe, kde to funguje?

Modelový přiklad je Švédsko, kde je zodpovědným společenstvím obec. Problému, kterému my říkáme nemocniční casus socialis – sociální případ, oni říkají „bed blockers“. „Bedblockeři“ se v rámci DRG dostávají mimo obvyklou výši nákladů, dobu ošetřování atd. Řekli si, že za tyto lidi musí mít někdo odpovědnost a že by to měla být obec.

Obci se oznámí, že pacient už nepotřebuje zdravotní péči v nemocnici a je třeba jej převzít, protože nemá vlastní rodinu. Obec má buď vlastní zařízení, nebo smluvního provozovatele zařízení pro tyto případy. Nebo nic takového nemá a v tom případě nemocnici hradí péči o tohoto pacienta. U nás se hned objevují oponenti, kteří spekulují o tom, že nemocnice budou chtít na takových lidech prosperovat a budou je propouštět na úkor obce dříve, než je žádoucí.

Některé věci ale prostě nejdou dělat bez důvěry, zodpovědnosti a jisté míry slušnosti ve společnosti plus běžných kontrolních mechanismů. Švédům trvalo třicet let, než se zbavili většiny ústavů. Švédské zkušenosti se staly základem evropské strategie přístupu k lidem ztrácejícím soběstačnost. Naše společnost je však v tomhle strašně toporná.

Snad čekáme, až někdo vymyslí dokonalý systém a my jej pak převezmeme. Budeme vychytralí a přeskočíme všechna ta léta a vývojové fáze… Navíc do problému vstupuje velká lobby léčeben, podporovaná zejména mnoha sociálními demokraty, kteří považují komunitní služby za nedefinovaný pojem a příliš je nepodporují.

* Jak je ošetřena psychiatrická problematika geriatrického pacienta?

Špatně a nedostatečně. Geriatrie je „předementovaná“ – kdekterý starý člověk, který si nevzpomene, kdy měl spalničky, nebo je zmatený v rámci těžkého horečnatého stavu či rozvratu vnitřního prostředí, je označen za dementního. Nazve se to arterioskleróza, demence nebo Alzheimer. Velmi často jsou to lidé, kteří mají jen mírný kognitivní deficit či přechodný delirantní stav.

Problémem je špatná diagnostika a do toho spadá třeba i deprese. U „křehkých“ pacientů je depresivita, rezignovanost a apatie častá. Téměř nikdo ze starých lidí však nedostává psychoterapeutickou intervenci, téměř se nepracuje s maladaptačním syndromem nebo s psychosomatickou dekompenzací.

A pacientů se skutečným syndromem demence se v případě somatického onemocnění všichni bojí, žádné oddělení je nechce, protože není vybaveno personálně ani pomůckami tak, aby to s nimi „umělo“ nad rámec utlumení na hranici korektnosti.

* Zmiňujete termín geriatrická křehkost. Můžete jej více vysvětlit?

Není v tom úplná shoda, ale lze říci, že geriatrická křehkost, „frailty“, je stav organismu související s involučními změnami, chorobami a důsledky určitého životního stylu, kdy dochází k úbytku zdatnosti, atrofii svalů. To vše dohromady v takovém propletenci, spirále vzájemně se potencujících prvků, vytvoří obraz funkčních deficitů, klesající zdatnosti.

Jde o záležitost, která závažně snižuje kvalitu života a zvyšuje počet negativních dopadů, jako jsou hospitalizace. Snažíme se ujasnit, co vše se na tom podílí. Někteří hledají geny, jiní choroby, někdo tvrdí, že za to mohou involuční změny bez chorob, většina se přiklání ke kombinaci těchto prvků. Podobně konceptuálně jasná, ale obtížně operacionalizovatelná je definice geriatrických syndromů.

Od 70. let byli jejich „jádrem“ takzvaní geriatričtí obři – inkontinence, imobilita, nestabilita s pády, stavy zmatenosti. Postupně se formulují další, např. hypomobilita, apatie, anorexie, maladaptace, duální senzorický deficit.

* Jak by měl lékař se všemi těmito příznaky pracovat?

Existuje mnoho seriózních článků, které ukazují, že specifická geriatrická péče o tyto klienty přináší prospěch jak v oblasti kvality života, tak ve zkrácení ošetřovací doby v nemocnici, snížení počtu hospitalizací apod. Tito pacienti dnes přicházejí do nemocnice třeba se slabostí, s tím, že se neudrží na nohou, a odcházejí nezlepšeni, zato s výčtem dvaceti chorob. Při příští návštěvě u lékaře jsou posláni na další vyšetření, která ještě více zatěžují jejich organismus.

Léčba občas zasáhne dílčí složku problému, nemůže však přinést celkové zlepšení, protože jde třeba jen o jeho jednu desetinu. Nakonec (mnohdy zbytečně) skončí pro nesoběstačnost jako sociální případ v sociálních službách. Problém dnes není komplexně řešen, vlastně ani nikomu odborně nepatří, pacienti jsou medicínou opuštěni v území nikoho – inu casus socialis. Typický „frailty člověk“ trpí anorexií, nemá chuť k jídlu, což často souvisí s nadměrnou medikací. Nepohybuje se, takže mu chátrají svaly. Čím méně se pohybuje, tím méně jí, je z toho depresivní a už se točí ve spirále.

Takový pacient by měl dostat nutriční podporu, cvičit s fyzioterapeutem, měl by být podpořen psychoterapeutem nebo někým, kdo jej povzbudí, vysvětlí mu, že jeho situace je řešitelná a že mu s ní pomůže.

* Medicína by se tedy podle vás měla do značné míry geriatrizovat?

Jsem velkým stoupencem nemocničních geriatrických oddělení, kde by byl pacientovi poskytnut specifický režim, soustředěn specifický ošetřovatelský personál, rehabilitační potenciál, ošetřovatelské pomůcky, dobrovolníci. Nejde však o segregaci lidí v určitém věku. Tak to být nesmí. Indikací pro geriatrická oddělení není samotný věk, ale určité spektrum problémů, funkční stav, míra rizika. Musí se také změnit dosavadní povědomí, že geriatrická oddělení jsou odkladiště starých nemocných lidí nebo přejmenované LDN.

Cílem těchto oddělení by mělo být, aby se nejasní či akutně dekompenzovaní pacienti vraceli z nemocnice domů dříve než nyní. Aby nemocnice spolupracovala s domácí péčí a tlačila na to, aby pro klienty byly dobré podmínky v domácím prostředí. A ne jak to často na interních odděleních bývá – rychle přeložit „problémového“ frailty pacienta někam jinam.

* Jak to vypadá s výukou geriatrie?

Výuka geriatrie na lékařských fakultách je velmi zajímavá výzva, která by měla být uchopena systémově. Jedna věc je, jestli a jak učit geriatrii jako blok, jako předmět. A druhá věc, vlastně ještě důležitější, je, aby se geriatrická témata cíleně objevovala v ostatních předmětech a oborech. Ještě v 70. letech se v žádném z teoretických oborů neučilo o stárnutí – nebylo součástí výuky.

Dětství ano, dospívání, vývoj ano, stárnutí ne. Člověk byl dospělý, pak nemocný a pak mrtvý. Předměty jako fyziologie, patologická fyziologie, farmakologie či patologická anatomie vyvolají v medicích představu, že jejich partnery jsou choroby, ale nenaučí se mít vztah k lidem a už vůbec ne ke křehkým starým lidem.

A to mluvíme „jen“ o stáří, ne o dlouhověkosti – že přibývá 100letých lidí. Budeme na ně koukat jako na exoty? Či sociální případy? Nebo pochopíme zvláštnosti těchto lidí? Prolnutí jednotlivými obory je velmi důležité, i když se hovoří také o medicíně dlouhověkosti (longevity medicine).

* Jak motivovat mladé lékaře, aby se věnovali právě tomuto oboru?

Rozhodně pro něj studenty nezískáme, pokud jim budeme říkat, že geriatrie je péče o dlouhodobě nemocné a že její podstatou je ošetřování. Přihlásí se jen pár lidí, kteří v sobě mají velké pečovatelství, leckdy trpitelství, ale jinak nikdo. Geriatrie si tedy musí získat svou vážnost. Velmi se mi líbil model, který zavedli na jedné univerzitě v USA – tam se učí ve dvou modulech.

V prvním se medici bez ohledu na znalosti anatomie a fyziologie učí demografické záležitosti, obecnou gerontologii, biologii stárnutí, učí se být citliví k problémům lidí. Tento modul lze uplatňovat společně i u studentů ošetřovatelství, ergoterapie a fyzioterapie. Posílí je to v týmové práci. Druhý modul přijde naopak v pokročilé fázi studia, nejdřív v pátém ročníku. V něm se učí diferenciální diagnostika, modifikace přístupů, intervence u „frailty“.

Tento model studia jsme tady navrhovali také, ale zatím se vůbec neuplatnil. Čeští medici mají více (ale bohužel mnohdy abundantních) teoretických znalostí než jejich zahraniční kolegové. Nemají však zkušenost s pacienty, nemají praktické pohledy, nedovedou vést pacienta. Vlivem technokracie a scientifikace ztrácejí během studia citlivost k pacientům. Jsou jako turisti, kteří jdou od metody k metodě. Posbírají vrcholové známky – Ještěd, Praděd, CT, magnetická rezonance… a už to mám všechno. K napravení tohoto přístupu by mohla geriatrie přispět.

* Existuje podle vás nějaký archetyp lékaře, který je k tomuto oboru disponován?

Měl by to být především „člověk“. Od antiky existují dvě stránky medicíny – expertní a průvodcovská. Geriatrii vždy budou dělat lidé, kteří si cení toho druhého. Což zahrnuje i poradenství a podporu, práci s člověkem. Takže archetypálně jde o „průvodcovství“, ale intervence musí být „expertní“. Nemělo by se říkat, že geriatrie je o lásce ke starým lidem.

Stejně jako paliativní medicína není o lásce k umírajícím. Musí tam být ochota lékaře pomoci projít tou těžkou fází. A pak je to medicína všeobecnosti, protiklad úzké specializace. Je to medicína celého člověka a stonání na konci éry chorob – končící výlučnosti modelu zaměřeného na nemoci.

* Kdo byl váš vzor v přístupu k pacientům a k medicíně?

V mém případě byl iniciační osobností profesor Charvát. Jeho fejetony a práce z přelomu 60. a 70 let v sobě mají mnoho moudrého. Trochu teologie a trochu filosofie – tam by medicína měla být zakotvená, pokud se z ní nemá stát „jenom“ řemeslo (ona medicína vždy je „i“ ušlechtilé řemeslo). Překvapuje mě, že se na Charváta někteří dívají s despektem. Byl to fenomén, otec moudré, hodně rozkročené medicíny, a viděl i hodně do budoucna. Myslím, že tak, jak si vážíme geriatrických eskapád a priorit s Růžičkou, Eiseltem a Prusíkem, bychom si měli vážit i Charváta.

* V čem se dnes geriatrický pacient liší od svých předchůdců? Je samostatnější, informovanější?

Je dlouhodobým trendem, že každá nová seniorská generace je zdatnější, vitálnější, vzdělanější, tak jak jde vzdělanostní pokrok a emancipace ve společnosti. Typickým případem je změna charakteru osamělých starých žen. Pořád jich je velké množství, ale jsou emancipované. Bezradnost ovdovělé staré ženy byla před pár desetiletími o něčem úplně jiném. Dnes to není ta zoufalost „musím někam do ústavu, protože bez manžela si nic nezařídím“.

Jsou ambicióznější, mají vyšší nároky. Geriatrickým pacientem byl před 30 lety člověk, kterému bylo 60 nebo 65 a jeho křehkost byla více zapříčiněna nemocemi než involucí. Dnes je to naopak. Ubývá těžká disabilita a přibývá relativní funkční nezdatnost, která ambicióznějšího člověka mnohdy trápí více. Ti lidé, i když to někdy tolik neříkají, od nás očekávají mnohem více. Přitom bývají vůči systému velmi neasertivní.

Někdy mají pověst hádavých lidí, ale hádají se především, když se bojí. Cítí, že už si nemohou zařídit věci jako dřív. A pak nastupuje obava, že když si budou stěžovat na špatné chování personálu, přijde pomsta. Tak si řeknou „vždyť já jsem vlastně spokojený, jedna sestřička je tady špatná, jedna taková nijaká, ale jedna je moc hodná, tak já je pochválím“. Když dáte takovému člověku dotazník, napíše tam, že chápe, že lépe to nejde.

* Čím je komunikace s geriatrickým pacientem specifická?

Geriatrická populace je hodně heterogenní. Komunikace je zvlášť obtížná například s lidmi, kteří mají senzorický nebo kognitivní deficit. Nejvíc problémů asi nakonec vzniká kvůli tomu, že ten člověk, jinak naprosto kompetentní a v dobré psychické kondici, má prostě jiné životní tempo. Má na vše dost času a třeba rozvlekle povídá, na což zdravotnický personál nemá čas.

* Na co by tedy měl být kladen důraz?

Na to, aby se udržela a podpořila důstojnost a autonomie geriatrických pacientů a neodnímaly se jim kompetence. Takový pacient je objektivně slabší a je zatížen stereotypy a předsudky typu: „Kolik že mu je? 85? Ten už musí být dementní.“ Hrozí zde ponižující chování ze strany zdravotníků, infantilizace, nerespektování. Personál také často jedná s doprovodem takového pacienta a ne s ním samotným, což je pro něj ponižující.

* Myslíte si, že lékaři mají u seniorů větší tendenci k paternalismu, zejména u méně psychicky zdatných?

Nechtěl bych generalizovat, doktoři se chovají „jak který“ dobře nebo špatně, ale mnohdy nedostatečně. Například používání omezovacích prostředků mimo psychiatrická zařízení vůbec není ošetřeno! Humanizace psychiatrie dosáhla velmi dobré úrovně. Je-li někdo nedobrovolně přijat na psychiatrii, ví o tom soud, jsou o tom příslušné záznamy, hlídá se dokumentace.

Na psychiatrických odděleních se, pokud vím, dělají záznamy pokaždé, když jsou použity nějaké mechanické omezovací pomůcky, třeba přikurtování. Zato na interním oddělení či v LDN je kurtování stále mnohdy absolutně nekontrolované. Možná ho je málo a možná strašlivě moc. Jsou podávány farmakologické omezovací prostředky, aby byl pacient klidný a „nezlobil“.

Lék mu tedy není podáván proto, aby byl léčen, ale aby „přestal otravovat, nevyváděl, nerušil“, čili to není léčení, ale režimové opatření, které není nikde zdokumentované, nemá zvláštní režim. Nebo je zdokumentované, ale není to nikam hlášeno a nikým kontrolováno. Kurtování mimo zcela nezbytné případy je určitě nevhodné zacházení – nemůže jít o řešení nedostatku personálu. Lidské bytosti mohou být v České republice přivázány k posteli proti své vůli, nemohou ten prostor opustit.

Dělají jim to lidé, kteří k tomu nemají žádné oprávnění a soud o tom neví. Mohou být dokonce odvezeni do jiného města a tam znovu přivázáni, aniž by měli možnost o tom informovat někoho z blízkých. A nemusí jít jen o dementního člověka, ale například o přechodně delirantního starého člověka. Nemáme o tom nastavené povědomí a máme pocit, že vlastně děláme to nejlepší. Toto prostředí by se mělo kultivovat a měla by se mu věnovat pozornost.

* Angažoval jste se v kampani proti násilí na seniorech. Co vše se za něj dá označit?

To bohužel stále není konsensuálně definované. Násilí má různé formy: fyzické nebo psychické týrání, finanční či sexuální zneužívání atd. Navíc týrání může mít různou intenzitu. Základnou tohoto problému je banální zlo, které za jistých okolností může být považováno za normu. To, že sadista či alkoholik opakovaně mlátí svou starou matku, protože z toho má radost, samozřejmě nelze srovnávat s tím, když sestra na noční přikurtuje dva neklidné staré lidi, protože je to tam tak zvykem.

Ale mnohem více lidí těžce doplatí právě na nevhodné zacházení ve zdravotnických zařízeních. Důvodem je, že personál prostě neumí identifikovat rizika a ohrožení křehkých pacientů nebo nemá systémově možnost, aby vyhověl jejich potřebám a eliminoval rizika. Na nevhodné zacházení doplatí úmrtím nebo doživotní ztrátou soběstačnosti mnoho lidí. Odhaduji, že to může být až 10 % hospitalizovaných křehkých starých lidí, což není při celkovém počtu zanedbatelné.

* Co proti tomu lze dělat?

Řešení by mělo být systémové, nikoli jen prostřednictvím nárazových kontrol. Musí se vytvořit podmínky pro kultivaci péče o křehké staré lidi. Aby se o křehkých seniorech „tlukoucích se“ po nemocnicích a léčebnách nemluvilo jen v souvislosti s eutanazií, protože to je přeci přesně ta skupina, u které není použitelná. Nekompetentní starý člověk nemůže o této věci rozhodnout. Přitom jsem přesvědčen, že podstatná část veřejnosti je pro eutanazii právě kvůli těmto případům.

* Jak se stavíte k celé problematice eutanazie?

Pokud to s námi nemá dopadnout špatně, musíme vytvářet občanskou společnost, která má své akademické profesory, své „public health“, svoji zdravotnickou praxi, a ve všech těch složkách o tématu eutanazie veřejně diskutovat. Ne vytvářet mocensko-elitářskou centralistickou společnost, ve které o těchto věcech rozhoduje hrstka lidí.

Eutanazie je extrémní řešení extrémních situací. Základem problému je však vyřešení otázky paliativní péče a asistovaného umírání v nemocnicích či doma. Otevírá se tam obrovský prostor pro řadu jiných opatření. Například právo člověka odmítnout péči nebo vyřešení okolností, které umožňují odpojit jej od podpůrných přístrojů, včetně těch, které udržují pacienta bezprostředně při životě.

Eutanazie je ve své podstatě velmi jednoduché řešení. Někdo o ni požádá (nebo o ní rozhodne), je mu povolena (provede se) a tím je to vyřízeno. Kdežto legislativní ošetření odpojování od přístrojů má řadu etických i právních problémů. Pacient má dnes také jen spornou možnost rozhodnout předem, jak s ním má být v dané situaci zacházeno. Je to často obrovská nejistota, ale to je přeci celá medicína, paliativa, geriatrie.

* Jak by podle vás mělo vypadat důstojné asistované umírání?

Když vidím někoho v delirantním stavu, kdo bojuje s umíráním za velké úzkosti a trýzně pro něj i pro jeho blízké, kteří tam jsou, není jediným řešením „smrtící ampulka“. Ten člověk může být uveden do stavu terminální sedace. Jeho agonální úzkost se zklidní, je možné, že se tím o několik hodin zkrátí agonální fáze utlumením stresové reakce, ale určitě to není eutanazie.

Nepodávám ampulku, abych zabil, ale abych umenšil bolest a utrpení. Ten člověk žije a přirozená smrt přichází tak, jak by měla. Pokud je tento pacient zapojen do promyšleného paliativního programu nemocnice, nezemře na pětilůžkovém pokoji s ostatními pacienty, kteří si stěžují, že tam pořád někdo chodí, chrčí a pozdě v noci svítí. Zemře důstojně a klidněji, na menším vstřícném pokoji, obklopen svými blízkými (pokud je to možné), s dohledem personálu.

* Setkal jste se s tím, že vás někdo požádal o provedení eutanazie?

Opakovaně jsem se setkal s žádostmi rozrušených členů rodiny: „Prosím vás, neprotahujte to! Tatínek by si nepřál být v tomhle stavu.“ Ale to neznamená: „Běžte tam a proveďte eutanazii!“ Na klinice s těmito lidmi hovoříme. Možná jsem měl výjimečné štěstí, ale vždy to byly vstřícné rozhovory. Příbuzní chtějí, abychom využili dané možnosti, pokud nějaké jsou, ale nic zbytečně neprotahovali. Jsem hluboce přesvědčen, že zde je nejvíc prostoru pro dobře pochopenou paliativní medicínu a posílení volby pacienta, včetně toho, čeho se tady lidé strašně bojí, a to je přebírání zodpovědnosti. Rozhodujme o sobě sami.

* Personál hospiců jsou často věřící lidé, víra jim dává sílu s umírajícími pracovat. Odkud čerpáte vy?

Spirituální podpora umírajícího (ale i personálu samotného) nemusí být jen náboženská, je to otázka smyslu života. Na umírání a paliativní péči není vůbec nic hezkého. Člověk se někdy dočká nějaké satisfakce, ocenění své práce, ale to nevyváží ten negativní zážitek velké bídy lidského života. Lidé v tomto prostředí často nevydrží pracovat dlouho a potřebují různé psychoterapeutické podpůrné prostředky. Nejlépe se to zvládá v rámci nějakého zodpovědného vztahu k životu. Člověk by se měl věnovat svému osobnímu rozvoji. Musí být zralou, poskládanou osobností, která prostě bere život, tak jak přichází, a uznává mravní hodnoty.

* Jak jsou na tom s profesionální podporou samotní geriatři?

Geriatrie je multidisciplinární a její kvalita se odvíjí od „case managementu“. Lidé pracující v takovém týmu by měli mít psychoterapeutickou podporu, možnost ventilovat problémy. Velmi důležitá je i přátelská atmosféra na oddělení. Geriatrické týmy určitě potřebují např. supervizi. Bohužel to tak nefunguje. Malé kolektivy, neziskovky nebo různé instituce v rámci následné nebo dlouhodobé péče jsou hodně unavené, je na ně vyvíjen velký tlak, zhoršují se ekonomické a s nimi i pracovní podmínky.

Přednost dostávají jiné obory a vše ostatní jsou takové třešničky na dortu. Až budeme mít více peněz, budeme si povídat s babičkami, a až bude ještě více peněz, budeme si povídat i s personálem. Do té doby „bojujeme o život a s chorobami“. A k boji o život a krocení chorob máme dobře ověřenou strukturu, která vyhovuje akademickým celebritám, nikoli křehkým geriatrickým pacientům.

* Jak vy sám přistupujete ke stáři. Bojíte se ho?

Čeho je třeba se opravdu obávat, je situace, kdy člověk přestane být sám sebou. Kdy se ten životní příběh zalomí a člověk dospěje k závěru: „To už nejsem já.“ Je to zvláštní situace a vlastně sociální smrt. Dalo by se uvažovat, do jaké míry se třeba bál stáří Jan Pavel II. a jak jej prožíval. Do jaké míry jej vnímal jako „to jsem pořád já, jenom nemluvím a špatně chodím, ale jsem to já a mohu a musím ještě plnit svou roli“. Jde o udržení integrity osobnosti v podmínkách velkých ztrát.

Člověk se na stáří asi nejvíce může bát věcí z psychosociální oblasti, jako je ztráta důstojnosti, sebeúcty, osamělost. Proto by geriatrie měla být postavena na tom, aby těmto lidem umožňovala zůstat sami sebou, aby to nebylo takové to „pečovatelské znásilnění“. Aby mohli být doma, byli akceptováni jako osobnosti a byla v nich podporována sebeúcta. To, čeho se člověk může nejvíce obávat, by mělo být prioritou.

Nezachraňuji jen život, nediagnostikuji a neléčím jen choroby. Dokonce ani „jen“ neumenšuji utrpení, ale musím se snažit podporovat při poskytování zdravotní péče osobnost a smysluplnost života. A o tom je celá změna paradigmatu. Ubývá dětí, přibývá starých lidí, populace zestárla. Průměrný věk populace vyskočil o 10 let, střední délka života se prodloužila.

Jaký je smysl života penzionovaného člověka? Jaká je smysluplnost života po 80. roce věku? K jakému životnímu konceptu mají být tito lidé podporováni (nad rámec toho, že každý k tomu svému celoživotnímu)? Občanská společnost musí hledat. Musí být další pracovní příležitosti, nějaká seberealizace třeba na komunitní úrovni, návraty domů ze špitálu, nikoli léčebenské poléčování. Švédům to trvalo 30 let. Jak to bude vypadat u nás?

Irena Soukupová, Martin Čermák

MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc. * 2. října 1951

Po promoci na FVL UK v roce 1977 nastoupil jako sekundář na 3. interní kliniku VFN Praha, od roku 1988 tamtéž vedl lůžkové oddělení až do léta letošního roku. Atestoval z vnitřního lékařství a nástavbově z geriatrie. Od roku 1985 působil i jako odborný asistent, vyučoval geriatrii na 1. a 2. LF UK a gerontologii na FTVS a na PedF UK, jako externí spolupracovník i na Škole veřejného zdravotnictví a na katedře paliativní medicíny IPVZ.

Je prvním místopředsedou České geriatrické a gerontologické společnosti ČLS JEP, členem Rady vlády pro seniory a stárnutí populace a členem Výboru pro biomedicínu a lidská práva. Jeho odbornou prioritou je vytvoření akutních geriatrických nemocničních oddělení v rámci schválené, ale dosud nerealizované koncepce oboru geriatrie a z ní plynoucí diferencované geriatrické medicíny. Vedle odborných prací pravidelně publikuje i fejetony a úvahy na zdravotnická témata (dříve i v ZDN v rubrice Nejsem si jist). Je ženatý, jeho manželka je praktická lékařka, mají dvě dcery, jednoho syna a dva vnuky.

Ohodnoťte tento článek!