Moderní revmatologická léčba se vyplácí

Moderní revmatologická léčba se vyplácí

Česká revmatologie v současné době nezná významnější osobnost, než je prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Stojí v čele světově uznávaného Revmatologického ústavu, který se díky němu stal unikátním pracovištěm ve svém oboru. Pod jeho vedením vzkvétá i Česká revmatologická společnost.


Moderní revmatologická léčba se vyplácí

 

Česká revmatologie v současné době nezná významnější osobnost, než je prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Stojí v čele světově uznávaného Revmatologického ústavu, který se díky němu stal unikátním pracovištěm ve svém oboru. Pod jeho vedením vzkvétá i Česká revmatologická společnost.

* V roce 1980 jste absolvoval Fakultu všeobecného lékařství. Věnoval jste se od té doby pouze revmatologii, nebo jste pracoval i v jiných oborech?

Kromě pobytu na interních odděleních jsem strávil celý profesní život tady v ústavu.

* Jak jste se k revmatologii dostal a čím vším vás zaujala?

Můj otec byl revmatolog, který tady pracoval, byl jedním ze zakládajících členů ústavu. Strávil zde celý život a s tímto ústavem se ztotožňoval. Já tu problematiku měl pořád doma. Nikdy jsem o ničem jiném nepřemýšlel. Navíc jsem sebekriticky usoudil, že nejsem šikovný na nějaký chirurgický obor, tak jsem se rozhodl pro obor interní. Neříkal jsem tehdy, že to musí být nutně revmatologie, ale vyplynulo to samo.

* Nyní jste ředitelem Revmatologického ústavu. Co vše z něj činí výjimečné pracoviště v rámci České republiky? Co pro vás bylo či je na řízení takové instituce nejobtížnější, musíte s něčím denně „bojovat“?

Revmatologie vznikla v 50. letech jako samostatný obor. V západních zemích vznikly kliniky, na východě výzkumné ústavy, kde byla koncentrována péče o pacienty. V dané chvíli je v Česku 100 revmatologických lůžek, z toho nadpoloviční většina v tomto ústavu. Velké množství superkonziliárních případů je směřováno do Revmatologického ústavu. V ústavu je centrum biologické léčby, centrum léčby bolesti, laboratoře, které slouží jako referenční pro všechny ostatní centra v celé ČR.

Vydávají se zde dva časopisy, přes devadesát procent odborných revmatologických publikací v ČR vznikne v ústavu. Sídlí tu dvě pacientské organizace, které považuji za velmi přínosné. Klinické výukové a výzkumné aktivity vzniklé v ústavu mají zásadní význam pro obor revmatologie. Jsme zároveň i výukovým pracovištěm. Často mám návštěvy ze zemí EU, které považují toto zařízení za velmi smysluplné. Ambulance, laboratoře i lůžková část jsou propojeny jako funkční celek, a to je podle mne velmi výhodné. 15 let dosahujeme velmi dobrých hospodářských výsledků. Požádali jsme také o „Centrum excelence Evropské ligy proti revmatismu“.

* Specializujete se dále v rámci oboru? Je nějaká část, které se věnujete raději či více než ostatním?

Ano, určitě, i když se to v průběhu mého života mění. Když jsem pracoval na kandidatuře nebo doktorátu, měl jsem zájem o bazální výzkum artrózy a patologické chrupavky. Nyní vedu celý ústav, takže mé spektrum musí být širší. Osobně se ale věnuji klinické farmakologii, problematice biologických léků a klinickému výzkumu. Mám také grant na osteoartrózu rukou, která byla dlouho zanedbávána. Zkoumáme zánětlivé děje a snažíme se predikovat další vývoj této nemoci.

* Revmatologická onemocnění trápí až 15 % světové populace, podle statistik čísla stále rostou. Co zejména přispívá k těmto onemocněním?

Revmatologických onemocnění je několik skupin, zhruba 200 až 300 vlastních jednotek. Jsou různého původu, nejméně je zánětlivých, zhruba kolem jednoho procenta. Zde můžeme uvést například revmatoidní artritidu, kde se zdá, že se počet onemocnění nezvyšuje. Ale zvyšuje se počet u jiných onemocnění, zejména těch, které souvisí s věkem. Je to například osteoartróza, osteoporóza nebo skupina onemocnění, která může mít vztah k špatnému životnímu stylu. To souvisí s nedostatkem pohybu, nadváhou a způsobuje bolesti zad a kloubů vůbec. Celkově pacientů přibývá, faktory jsou životní styl a stárnutí populace, ale jen u části onemocnění, ne u zánětlivých.

* Tzv. revma nepostihuje jen klouby. Které orgány jsou nejvíce ohroženy?

Termín „revma“ není příliš šťastný. Slovem laika jde o jakoukoli bolest kloubu, ale my musíme dále specifikovat, která to je. To je důležité. Revmatoidní artritida a podobné nemoci bývají totiž často chápány jen jako onemocnění kloubní, ale přitom často postihují i orgány jako srdce, plíce, ledviny, kůže, někdy také mozek. Mohou postihnout jakýkoli orgán, proto se také nazývají onemocnění systémová. U některých typů onemocnění je zvýšená mortalita, což se mezi laiky příliš neví. Například u revmatoidní artritidy je život zkrácen až o 10 let. Musíme proto jako internisté spolupracovat i s jinými lékaři, abychom problém dokázali vyřešit komplexně.

* Po jak dlouhé době napadne choroba i orgány?

To je dost záhadná věc. Logikou by se zdálo, že máte nejdřív dlouho kloubní postižení a teprve potom postižení orgánové. Ale ono to tak není. Máme část pacientů, u kterých jsou nejdřív postiženy právě orgány. Léčili jsme i mladé ženy, které opakované prodělaly potrat. Dlouho se nevědělo, proč tomu tak je. Pak se zjistilo, že mají poruchu imunity, a diagnostikovali jsme jim revmatologické onemocnění. Ale tato onemocnění jsou mnohotvárná a mají různé průběhy, nelze to říci takto jednoznačně.

* Existuje možnost, že se pacient vrátí do původního stavu?

Prognóza pacientů se zlepšila, a to díky přesné diagnostice a aktivní imunosupresivní léčbě. Např. před 40 lety zemřelo do 10 let na diagnózu poškození ledvin u systémového lupus erythematodes 90 procent lidí. Nyní je to přesně obráceně; když to umíme léčit, 90 procent lidí přežije desetiletí. To je důkaz, že se tato systémová onemocnění léčit dají, ale ne úplně všechna. Některá jsou rezistentnější a u některých pacientů i přes veškerou snahu k úmrtí dojde. Ale léčba je dnes mnohem účinnější a prognóza lepší.

* Revmatologie obsahuje přes stovku různých onemocnění. Která z nich jsou nejproblematičtější?

Problémů je velmi mnoho, ale takovým modelovým onemocněním je revmatoidní artritida. Ta je velmi častá, trápí jedno procento lidí, tedy zhruba sto tisíc Čechů, jsou to většinou mladí lidé, často ženy. Choroba způsobuje nejčastěji invaliditu, do 10 let je až 50 procent lidí invalidních. Jedná se o onemocnění chronické. I když dnes již máme efektivní léky k potlačení aktivity, z hlediska náročnosti na ošetřování, finance a sociální péči je revmatoidní artritida významným terapeutickým a sociálním problémem. Dalším problémem mohou být onemocnění typu Bechtěrevova nemoc, kterých je už zase o něco méně, postihují většinou muže, ale problém je s tím, že jsou pozdě diagnostikována.

Praktikům dělají raná stadia potíž a posílají pacienty od lékaře k lékaři. Třetím problémem jsou pak specializovaná onemocnění jako sklerodermie, kterých je nejméně, ale naše schopnost tuto chorobu potlačit je jen částečná, a to představuje velký medicínský problém. Čtvrtou skupinou, která je poměrně komplikovaná, jsou děti. Jedna z forem postihuje děti do 16 let, má vliv i na růst. Tato chronická choroba s bolestí je pro dítě stresující.

* Dětská revmatologie se ve vašem ústavu dělá také?

Příliš ne, spíš na pediatrických odděleních. Ale mám jednu kolegyni, která je původní erudicí pediatr, takže se u nás občas děti léčí. Specializujeme se spíše na větší děti, ne na ty malé, tam je přeci jen vhodnější pediatrie. My máme děti dorostového věku. Když dostanou dětské onemocnění třeba ve 14 letech, přijdou k nám, v 18 pak přecházejí rovnou na dospělé oddělení a právě naše kolegyně je k tomu připraví.

* Při nejčastějším revmatickém onemocnění, revmatoidní artritidě, dochází k poškození kloubu dlouhodobým zánětem. Kolik lidí si nyní díky léčbě může užít bezbolestný život?

Jak jsem již říkal, u této nemoci je téměř 50 procent lidí do 10 let invalidních, ani ostatní si ale rozhodně neužívají bezbolestného života. Revmatoidní artritida je onemocnění, které snižuje kvalitu života pacientů ve všech jeho segmentech. Naším cílem je co nejvíc tento handicap snížit a umožnit pacientům pracovat, mít rodinu.

* Jak u vás probíhá léčba?

Jsme superspecializované pracoviště, máme 13 ambulancí. Naší tendencí je začít léčit co nejdříve, co nejčasněji. Potřebujeme, aby pacient přišel hned s prvními příznaky. Různé testy ukazují, že je podstatný rozdíl, když je léčba nasazena například po dvou, nebo po čtyřech měsících. My tento interval musíme snížit. Často lidé mohou rozpoznat potíže sami, pak ale přichází na řadu praktický lékař. A právě zde mohou nastat problémy.

Praktický lékař nemusí přesně stanovit diagnózu, ale musí poznat, že pacient má artritidu, a poslat jej k nejbližšímu revmatologovi. Snažíme se dokonce dělat vzdělávací akce pro praktické lékaře, různé semináře, kde se specializujeme právě na včasnou diagnostiku. Pokud je tedy pacientovi nemoc zjištěna, tak se pokoušíme zjistit aktivitu choroby a prognózu, tedy zda jsou tam nějaké negativní prognostické faktory. Podle toho se nastaví léčba. Snažíme se hned od začátku nastavit intenzivní léčbu.

Pyramida postupu léčení se vlastně úplně obrátila. Dřív jsme pacientům dávali léky tlumící bolest a teprve tam, kde to nestačilo, jsme jim předepisovali léky s imunomodulačním působením. Nyní se děje opak, bez otálení už nasazujeme agresivní kombinovanou léčbu, která sestává z několika druhů léků – imunomodulační dávky kortikoidů, chorobu modifikujících léků a dalších. Větší šance na úspěch je právě na začátku, kdy se to nějakým způsobem rozbíhá a fixuje, než když to běží již třeba tři roky. Léčíme intenzivně, od začátku a kontinuálně, je to celoživotní léčba.

* Kdy má pacient přijít k lékaři?

Nedá se to říci jednoznačně, ale alarmující je, když má více než dva oteklé klouby a celkové příznaky onemocnění – teploty, únavnost, může to být i vyrážka. A ranní ztuhlost, která odpoledne odeznívá. Pokud je tato ztuhlost přítomna více než 30 minut, může to být příznakem revmatoidní artritidy. Snažíme se přijímat pacienty i bez doporučení praktika, ale je to otázka kapacity. V případě, kdy zjistíme, že stav pacienta je akutní, se ho však snažíme dostat na začátek řady čekatelů.

* K jakým zásadním objevům a posunům v terapii za poslední dobu došlo? V současnosti se velmi pozitivně hovoří o již několikrát zmíněné biologické léčbě? Můžete vysvětlit její výhody?

Biologická léčba je jeden z největších posunů v revmatologii, ale i medicíně obecně. Zhruba v posledních 15 letech to umožňují objevy z oblasti imunologie, jež mnohem detailněji popisují vlastní děj, který nastává. Je to cílená léčba, která je na jedné straně velmi efektivní, na druhé straně neoslabuje celkovou schopnost organismu bojovat proti infekcím. Při imunosupresi totiž protlačíte tu špatnou imunitu, která způsobuje chorobu, ale zároveň i imunitu, která je potřebná.

Zato biologická léčba je bezpečnější a kvalitnější než původní imunosupresiva. Druhým pozitivem je rozvoj genetického inženýrství, které bylo schopno připravit např. monoklonální protilátky. Zatím nejúčinnějším principem je zablokování TNF Alfa, neboli tumor nekrotizujícího faktoru, který má zásadní roli při vzniku zánětu. K tomu pomohou právě monoklonální protilátky (infliximab, adalimumab) či solubilní receptory pro TNF alfa (etanercept).

Používají se tedy léky, které zánětu zabraňují a tím léčí. Účinek se dostavuje velmi rychle. Dřív jsme čekávali na výsledky 3-6 měsíců. Tady je efekt znát do týdne, někdy již do druhého dne. Léky také dramaticky potlačují akutní zánět, takže lidé se z vysoké sedimentace dostanou na normální hodnoty velmi rychle. Navíc zpomalí progresi onemocnění, choroba jako by se zastavila. Dělali jsme studii s jedním z těchto léků, dávali jsme ho pacientům, kteří byli nemocní zhruba dva roky, a 50 procent z nich se i po těch dvou letech dostalo do remise. To znamená, že pacient je bez příznaků choroby, nemá bolesti, nemá oteklé klouby, nemá vysokou sedimentaci, což je pro nás optimální stav. Pochybuji, že se dožiji doby, kdy bude nemoc vyléčitelná. Pro nás je ale důležitá právě tato remise.

* Mezi negativa biologické léčby patří zřejmě zejména finanční náročnost.

Ano, to je problém, léčba stojí 300 až 500 tisíc korun na pacienta ročně. Podle jeho váhy a dalších faktorů. Na druhé straně farmakoekonomické studie ukazují, že aplikace těchto léků je ekonomicky příznivá. To lze spočítat na ukazatelích, jako je kvalita života, která se měří ukazatelem QUALY. Evropská unie má hranici 30-40 tisíc euro za jeden tento tzv. QUALY a biologická léčba je pod touto hranicí.

Představte si, že máte mladého muže, je mu 25 let a dostane akutní revmatologické onemocnění, má veliké bolesti. Takovýto člověk léčený starým způsobem bude do několika let v důchodu. Bude to mít důsledky pro manželku, děti i stát, který mu bude muset platit rehabilitace, lázně, důchod, přitom tento člověk nic nevydělá. Zatímco díky moderní léčbě může normálně pracovat, živit rodinu a státu dávat peníze. Takže se domnívám, že tato léčba je ekonomická. Vím o mnoha lécích, jež nemají ani zdaleka takové ekonomické parametry a stejně se užívají.

* Je právě tato finanční náročnost důvodem, proč je léčba užívána u malého počtu pacientů?

Ve Spojených státech je biologickými léky léčeno 30 až 40 procent pacientů s revmatoidní artritidou, v západní Evropě, například v Německu a Nizozemí, mezi 15 a 20 procenty a my se pohybujeme kolem jednoho procenta. Důvod je samozřejmě finanční.

* Na základě čeho se pacienti, kteří dostanou biologickou léčbu, vybírají?

Existují indikace, které jsou přesně stanoveny. Aby byla pacientovi nasazena tato léčba, musí onemocnění splňovat kritéria České revmatologické společnosti, která spočívají ve vysoké aktivitě a selhání standardní léčby. V Česku je 20 center biologické léčby. Byl zřízen registr pacientů, do něhož máme on-line přístup, takže můžeme hned říci, kolik pacientů je léčeno a s jakými výsledky. Neustále vedeme diskuse s pojišťovnami, které často upozorňujeme na problémy v zálohových platbách i konečném vyúčtování. Finanční situace je složitá, jsem si vědom, že i pojišťovny mají své limity a že čekatelů je celá řada. Takže se snažíme vyjednat přijatelný růst pro všechny.

Na příští rok máme slíbený nárůst asi o 50 procent. Jsme ve složité situaci, protože máme seznam zhruba 70 pacientů, kteří by již tuto léčbu měli dostávat, ale my na to nemáme prostředky. Opakovaně proto jednám o dalším drobném navýšení. V tuto chvíli je léčeno např. u VZP 526 pacientů s revmatoidní artritidou biologickou léčbou. Abychom ale pokryli jen ty nehorší případy, potřebovali bychom prostředky na léčbu pojištěnců VZP v rozsahu 800-1000 pacientů.

* Jak je to s léčbou bolesti u revmatiků?

My musíme v první linii potlačit aktivitu nemoci, ale když bolest zůstává, je naší povinností ji léčit. Nesteroidní antirevmatika, například ibuprofen, jsou léky užívané masivně a nejen pro léčbu revmatického onemocnění. Stala se z nich volně prodejná analgetika, kterými se léčí bolest všeobecně. Používají se však příliš, např. asi dvakrát více než v sousedním Německu. Lidé mají představu, že jsou bezpečné, ale při tom množství, v jakém se konzumují, vyvolávají problémy v trávicím traktu – vředy, krvácení a jiné komplikace. Když se pak díváte na příjem pacientů s krvácením do gastrointestinálního traktu, polovina z nich je tam právě z důvodu užívání těchto léků.

Občas u našich pacientů ani tyto léky nestačí, proto se používají i opioidy, jak slabé, tak i silné. Užívání opioidů je vlastně novinka posledních asi 10 let, protože dřív byly vyhrazeny jen pro akutní pooperační bolest a bolest nádorovou. Pro bolest provázející nenádorová onemocnění nebylo možné je užívat. Dnes to lze, ale existuje mnoho pravidel, jak a kterým pacientům je dávat. Odborná společnost dokonce dělala roční dálkový kurz pro revmatology o moderní aplikaci opioidů.

* Jak se díváte na volně prodejné doplňky stravy, „kloubní preparáty“? Mají řadu zastánců i odpůrců z řad lékařů, někteří tvrdí, že se jejich účinky hodně přeceňují. V čem je tedy jejich přínos a co naopak zajistit nedokáží?

To je velmi složitá otázka. Naše pracoviště k tomu provedlo několik dvojitě slepých studií. Jde o to, že mohou léčit specificky jen artrózu, nejsou vhodné pro jiná revmatologická onemocnění. Tyto substance, které známe třeba 20 let, byly původně testovány jako léky. Byly s nimi dělány studie a Evropská liga proti revmatismu v oficiálních doporučeních uznala jejich účinnost. Nicméně ve Spojených státech se později začaly prodávat podobné, někdy identické preparáty, které kopírují tyto původní léky. A zde právě nastává problém – pokud nezkoumáte přímo konkrétní preparát, nevíte o něm nic.

Zda je tam dostatečné množství konkrétního léku, jaké kvality atd. Já se mohu vyjádřit jen k léku, který jsem zkoumal. Další problém je s komplexností léčby. Víme, že u artrózy kolenních kloubů byla účinnost prokázána, ale také víme, že to musí být součást komplexní léčby – pacient musí mít fyzikální léčbu, rehabilitaci a k tomu lze přidat tento lék. V reklamách ale vidíme úplně nereálné představy. Je pravda, že od těchto léků lze očekávat částečnou redukci bolesti a zlepšení funkce.

* Jste předsedou České revmatologické společnosti ČLS JEP. Co tato funkce obnáší a jaká je vaše pracovní náplň? S jakými předsevzetími či cíli jste do funkce vstupoval a co se vám již zdařilo realizovat?

Nejdříve jsem pracoval jako generální sekretář společnosti, pak jsem byl zvolen za prezidenta společnosti. Byl jsem také generálním sekretářem Evropské ligy proti revmatismu, takže jsem se dostal k tomu, jak je revmatologie koncipována v celé Evropě, jaké jsou nároky na přípravu revmatologů i nároky na úrovni organizace a státu. Měl jsem tedy představy z evropské úrovně, jak by měla být společnost organizována v Česku.

Cílem je především vzdělávání -postgraduální a celoživotní kontinuální. Odborná společnost se účastní diskusí nad organizací zdravotnictví, akreditací pracovišť, vydává návody na léčbu, účastní se kategorizačního jednání. Vedeme také registr pacientů léčených biologickými léky. Vydáváme revmatologický časopis. Nyní jsme zvýšili počet členů, máme navštěvované sjezdy a organizační práce se hodně týká právě příprav sjezdů.

* Napsal jste řadu publikací o revmatologických onemocněních. Chystáte nějakou další knihu nebo větší autorský příspěvek?

Větší publikace jsme napsali dvě. Jednak revmatologickou učebnici, která má přes 1000 stránek. Byla vlastně první, podobný text tu do té doby neexistoval. Dávali jsme ji dohromady skoro dva roky, pracovalo na ní hodně autorů. Napsal jsem několik kapitol, ale zejména jsem tuto práci koordinoval. Kniha nakonec dostala i Cenu rektora UK a prezídia České lékařské společnosti JEP.

Dále jsme publikovali Farmakoterapii revmatických onemocnění a s kolektivem spolupracovníků i řadu kapitol v dalších monografiích (Bolest, Vnitřní lékařství, Geriatrie, Krvácení GIT traktu). Napsal jsem rovněž kapitolu do zahraniční učebnice. Mám ještě tužbu napsat větší monografii o artróze, kterou jsem se celý život zabýval. A také mě čeká určitá obnova učebnice, protože vyšla v roce 2003 a tvrdí se, že životnost takové učebnice je zhruba 5 let.

* Věnujete se též výuce. Co pro vás pedagogická činnost znamená?

Působím na různých školách, dlouho jsem pracoval v IPVZ, učím mediky, postgraduální studenty. Mohu říci, že výuka mě vždy bavila.

* V případě, že vám zbude nějaký čas, čemu se rád věnujete?

Do 40 let jsem hrál závodně tenis a fotbal, dnes na to mám mnohem méně času. Stále se ale snažím lyžovat, hraji golf. A mám permanentku na jeden pražský fotbalový klub. Také rád cestuji, díky vědě jsem se podíval poměrně daleko. Problém je ale s časem, protože v práci trávím tak 11 hodin denně a pak ještě tak dvě tři hodiny pracuji doma. A také se starám o své děti, mám pět synů, z nichž někteří jsou ještě malí a vyžadují moji péči.

Michaela Svobodová

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. * 23. dubna 1954 v Praze

Na Fakultě všeobecného lékařství UK promoval v roce 1980, v roce 1984 složil atestaci z interního lékařství, v roce 1987 atestaci z revmatologie a obhájil kandidaturu. V roce 1992 byl jmenován docentem a v roce 2000 profesorem na 1. LF UK. Od roku 1991 je ředitelem Revmatologického ústavu v Praze, od roku 2000 i přednostou Kliniky revmatologie 1. LF UK a VFN. Jako člen zasedá ve vědecké radě 1. LF UK a vědecké radě České lékařské komory.

Je hlavním autorem a pořadatelem 5 monografií, mj. „Farmakoterapie revmatických onemocnění“, „Klinická revmatologie“ či „Léčba bolesti u revmatických onemocnění“. V roce 1994 získal Cenu České revmatologické společnosti ČLS JEP za nejlepší publikaci, tutéž cenu pak dostal ještě v roce 2003. Obdržel i Cenu rektora Univerzity Karlovy v Praze a Cenu předsednictva České lékařské společnosti JEP, obojí za publikaci „Klinická revmatologie“.

V současné době má na svém kontě 355 publikací, které byly dle citačního indexu citovány více než 1500x. Je velmi aktivní v českých i zahraničních odborných společnostech – vedle toho, že vede Českou revmatologickou společnost ČLS JEP, je také čestným členem například New York Academy Science, Slovenské revmatologické společnosti. Polské revmatologické společnosti a mnoha dalších. Byl prezidentem světového kongresu Mezinárodní společnosti pro výzkum osteoartrózy (OARSI) v Praze v roce 2006, prezidentem kongresu Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) v roce 2001 rovněž v Praze, organizátorem dvou postgraduálních kurzů EULAR. Je často zvaným přednášejícím na světových sjezdech. Absoloval stáže na prestižních univerzitách v zahraničí (Miami, Lund, Zurich atd.). Je ženatý a má pět synů.

Ohodnoťte tento článek!