Nemocnice nikoli na kraji města

Nemocnice nikoli na kraji města

„Obrovský rozvoj genetického inženýrství a nových technologií nás v blízké době postaví před nelehkou otázku: Buď budeme léčit méně pacientů pomocí nejšetrnějších a nejúčinnějších, ale také nejdražších metod, nebo budeme operovat více nemocných, ale klasicky, se všemi možnými následnými komplikacemi. Platby od zdravotních pojišťoven nám bohužel jinou volbu nedávají,“ říká přednosta Kliniky dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol doc. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA.


Nemocnice nikoli na kraji města

 

„Obrovský rozvoj genetického inženýrství a nových technologií nás v blízké době postaví před nelehkou otázku: Buď budeme léčit méně pacientů pomocí nejšetrnějších a nejúčinnějších, ale také nejdražších metod, nebo budeme operovat více nemocných, ale klasicky, se všemi možnými následnými komplikacemi. Platby od zdravotních pojišťoven nám bohužel jinou volbu nedávají,“ říká přednosta Kliniky dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol doc. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA.

* Proč jste si vybral právě tento obor? Údajně k němu mají nejblíže lékaři-aktivní sportovci.

Já šel na ortopedii proto, že se zde nejvíce skloubí medicína s prací rukou; není to jen chirurgie, ale celá řada konzervativních léčebných postupů a právě tato kombinace se mi líbila. A co se týče sportu, kdysi jsem hrál stolní tenis, druhou ligu ve Vlašimi, kde byla líheň těchto sportovců; teď si zahraji rekreačně tenis, velmi rád lyžuji, hraji squash, abych se udržel ve formě. Jako sportovec bych pochopitelně raději s ortopedií nic společného neměl a vrcholoví sportovci jistě taky ne. (smích)

* Se zahájením akademického roku 1998-99 jste se ujal vedení kliniky ortopedie a traumatologie v Motole. Co se vám za tu dobu podařilo uskutečnit a jakým směrem chcete pokračovat?

Před deseti lety jsem přebíral kliniku po panu docentovi Smetanovi, který odešel do penze, a musím říci, že jsem přišel do kolektivu, kde si dokážeme navzájem vyjít vstříc. I když to říkám sám za sebe, mnozí spolupracovníci se mnou budou jistě souhlasit, že do práce se těšíme. Podobné vztahy jsem zažil na svém prvním pracovišti, ale pak se onen duch vytratil. Myslel jsem, že je to dáno dobou, jinými mezilidskými vztahy nebo také trochu stárnutím, ale v Motole jsem zjistil, že tady se pracuje tak, jak jsem to kdysi zažíval. To byla ta příjemnější věc. Druhá, už taková nebyla. V době, kdy jsem kliniku převzal, se do motolské nemocnice, kde bylo naše domovské pracoviště v dětské části, přestěhovala Ortopedická klinika 1. LF UK a najednou tady byly kliniky dvě.

Nám hrozilo zavření, vstup „konkurence“ byl nepříjemný a v podstatě rozhodnutý od stolu: Jedno pracoviště zrušíme a druhé bude dělat všechno dokonale. Naštěstí k tomu nedošlo, protože se zjistilo, že v podmínkách, ve kterých pracujeme, se nějak přehnaně výkonnostně dělat nedá. Navíc jsme měli velmi malý rozpočet, protože dětská ortopedie na svůj výkon příliš financí nepotřebuje a dospělou ortopedii jsme měli původně lokalizovanou v budově naproti Faustovu domu na Moráni. Tu však původní management nemocnice poměrně násilně zrušil, přestěhoval nás do Motola a o dům nakonec přišel.

Nechci nikomu sahat do svědomí, ale domnívám se, že si tehdy nikdo z managementu zřejmě „nevšiml“, že tady dospělá část ortopedie už je. Díky docentovi Smetanovi se nakonec podařilo pracoviště udržet. Dnes tu fungují vedle sebe dvě rovnocenné kliniky a panují mezi námi slušné pracovní i přátelské vztahy. Každý máme svůj okruh zájmů, který chceme rozvíjet, a nijak výrazně si nešlapeme na paty. I když tady určitá konkurence je a to je dobře, protože v tom je motor vývoje.

* Domníváte se, že váš obor je dostatečně ohodnocen, a to jak z celospolečenského a medicínského hlediska, tak i co se týče financí?

Co se týče ohodnocení, jsou podhodnoceny prakticky všechny obory v medicíně a byli bychom samozřejmě rádi, kdyby se to zlepšilo všude, nejen v ortopedii. Asi bych nesrovnával a nezkoumal, zda by některý obor měl mít prioritu. Jinak myslím, že díky mediálně zajímavé problematice náhrad kloubů nebo vrozeného vykloubení kyčlí a samozřejmě díky televizním seriálům máme u laické veřejnosti dost solidní postavení.

* Máte na mysli oblíbenou „Nemocnici na kraji města“?

Nejen tu; skoro ve všech seriálech z lékařského prostředí vždycky musí být nějaká kloubní náhrada, protože to lidi zajímá. Ptají se, jak to funguje, i když to není žádná nová věc – existuje více než padesát let, ale pořád se to bere jako něco zvláštního. Nějaký primář Sova tam prostě být musí.

* Pojďme ale ke konkrétním odborným problémům. Totální náhrada kyčelního kloubu se v 60. letech minulého století osvědčila jako jedna z nejúčinnějších terapeutických metod nejen v ortopedii, ale v celé medicíně. Od té doby se díky novým technologiím změnily i používané komponenty. V čem se liší od oněch původních, tradičních?

Změnily se, ale ne podstatnou měrou; základ dříku (z kovové slitiny nebo oceli) a jamky (která je z polyetylenu) zůstává. Poněkud se změnily kontaktní povrchy, používá se kov-kov, keramika-keramika či nové typy polyetylenu. Změnily se principy fixace endoprotézy, které se do kosti ukotvují tím, že vytvářejí podmínky pro vrůst kosti, aby ji v lůžku podržely. Stále se však používá kostní cement, který vymyslel a jako první použil v roce 1962 John Charnley, za což dostal od anglické královny titul Sir. Design se upravil, ale základ zůstal stejný. Změnily se ovšem některé typy endoprotéz. V současné době se v určitých indikovaných případech používají endoprotézy, které mají takzvanou metafyzární fixaci.

Už se nejedná o velký dlouhý dřík, který se zavede až do dřeňové dutiny, ale o dříky, jež nebrání pružnému pohybu kosti a v ideálním případě ani metabolismu kosti. Vyvíjejí se endoprotézy, kde se nahrazuje jen povrch hlavice a vytvoří se proti tomu odpovídající jamka, tomu se říká resurfacing. Je to moderní technika, která má své indikace, relativně úzké, ale má také své výhody oproti jiným druhům. Je třeba, aby se vypracovaly nové technologie a materiály, které budou pro tuto endoprotézu optimální, což je otázka vývoje.

* Někteří pacienti musí po několika letech absolvovat reoperaci. Proč tomu tak je a jaké jsou nejčastější příčiny?

Každá endoprotéza je v podstatě mechanický přístroj, který má své mechanické limitace. Po určité době proto endoprotéza mechanicky selže, a to v kontaktním místě, kde se stýká endoprotéza s kostí. Hlavice endoprotézy v polyetylenu nebo jiném loži vytvoří větší prostor, obrousí kluznou plochu a endoprotéza se jakoby vyviklá. Je to ovšem složitější. Svou rolu hraje i imunitní odpověď organismu, reakce na opěrové částečky a tak dále.

Doba dobrého funkčního efektu endoprotézy by měla být nejméně 10-15 let, ale znám pacienty, kteří na stejné endoprotéze chodí 20 let, i takové, kteří ji mají za oněch 10 let tak uvolněnou, že ji musíme vyměnit. Záleží na tom, jak se s endoprotézou zachází, jak je pacient robustní, jakou má endoprotéza zátěž. To jsou faktory, které se sčítají, a pak se dá odvodit určitá životnost endoprotézy.

* Pacient tedy musí být sám odpovědný. Co všechno to obnáší?

Člověk by měl být hlavně motivován pro náhradu. To většinou pacient je, protože málokdo si nechá udělat velký zákrok, aniž by měl výrazné problémy. Pacient musí vědět, jak náhrada funguje, to by mu měl vysvětlit lékař. Nejdůležitější je, aby se naučil jak s endoprotézou zacházet, aby byl spokojen a aby endoprotéze „neublížil“. Pokud se to všechno spojí, pacienti jsou spokojeni, protože se odstranily problémy, kterými předtím trpěli – bolesti, omezené možnosti zátěže, hybnosti.

Jsou pohybově zcela bez problémů, nebolí je nic, mohou dělat prakticky jakoukoli činnost, kterou dělali před tím. Neměli by však zbytečně hazardovat se zdravím – a tím nemyslím jen různé pády nebo provádění extrémních sportů, ale třeba i přecházení chřipky nebo angíny. Jestliže totiž v těle kolují bakterie, hledají si ideální lokalitu, kde by se mohly „usadit“. A to je bohužel onen cizí materiál.

* Mezi komplikace patří i tromboprofylaxe – existuje zde nějaký výrazný krok vpřed, například pokud jde o prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie u pacientů, kteří podstoupili ortopedickou operaci?

Hluboká žilní trombóza je stav, který nám komplikuje ideální výsledky a snažení, protože může dojít k uzávěru cév, uvolnění trombu, embolizaci plicnice a nakonec ke smrti pacienta. To je riziko, které je po ortopedické operaci velmi vysoké. V traumatologii a ortopedii je riziko hluboké žilní trombózy 60-80 %, což je hrozně moc. Proti tomuto riziku jsou vyvinuty preventivní postupy a jako nejefektivnější se v poslední době jeví nízkomolekulární hepariny, což jsou látky, které zabraňují srážení krve a tím snižují riziko vytvoření trombu. Nasazují se u rizikových pacientů a musím říci, že v ortopedii jsou rizikoví téměř všichni pacienti – jedním z faktorů je věk, dalšími jsou předchozí onemocnění, imobilizace a nadváha.

Prevence nízkomolekulárním heparinem je nejsofistikovanější a podává se nejdéle. Podle všech studií je nejefektivnější, nicméně znamená to píchat si podkožně malou dávku heparinu každý den. Prevence by měla trvat až pět týdnů. V nemocnici je aplikace snadná, avšak doma je to poněkud složitější. Pokud se pacienti nemohou naučit aplikovat si injekci sami, musíme rizikového pacienta převést na jinou možnost prevence a to je polykání antagonisty vitaminu K, který také redukuje riziko srážení krve, ale v jiném rozsahu a množství.

Snižuje množství koagulačních faktorů v krvi. Trvá však relativně dlouho, než tento efekt naběhne, a pak se obtížně monitoruje. Je to relativně složité, ale vzhledem k jednoduchosti aplikace a relativní bezpečnosti má své výhody. Nyní jsou ovšem k dispozici dva nové preparáty na bázi heparinu, které se dají užívat perorálně. Nemusí se monitorovat, jsou bezpečné a pro pacienty komfortní. Mohou užívat tablety až po operaci a po propuštění v této formě pokračovat.

Má to velkou výhodu, že při operaci je krvácení nezvýšené, na rozdíl od situací, kdy je antikoagulans podáno předoperačně jako většina současných preparátů (čímž se bohužel snižuje i peroperační srážlivost, což samozřejmě vadí pacientovi i operatérovi). Svou roli ovšem bude hrát cena i to, jak se účinnost těchto preparátů bude jevit nadále. První studie prokázaly, že jsou účinné stejně nebo možná ještě více než nízkomolekulární heparin. Měl jsem možnost se s oběma novými preparáty seznámit, a proto se těším, jak se bude dále vyvíjet jejich používání.

* Mluvíte o ceně. Jak myslíte, že na novinku zareagují zdravotní pojišťovny?

Předpokládám, že pojišťovna se z toho „vykroutí“ systémem „vždyť my hradíme všechno a je jen na vás, zda to použijete, nebo ne“, ale už neřekne, že mám na rok jeden rozpočet a do toho se musím vejít jak s endoprotézami, tak i s preventivními opatřeními. Buď tedy uspokojím větší počet žadatelů o náhradu kloubu a budu používat levnější prevenci, nebo použiji prevenci „up to date“, ale pak budu moci udělat méně výkonů, protože se mi vše zahrne do rozpočtu. To je dost „šalamounské“ rozhodnutí, které nás vždy potrápí.

* Vývoj endoprotetiky velkých kloubů přinesl možnosti rozšíření terapeutického záběru na stavy dříve obtížně řešitelné v oblasti kolenního, ramenního, později loketního a zápěstního a v poslední době i hlezenního kloubu. Zachytila naše ortopedie tento trend? Jak obstojíme ve srovnání s vyspělejšími zeměmi?

Česká ortopedie měla ve světě vždy dobré jméno, měli jsme význačné ortopedy, profesory Zahradníčka, Frejku či Pavlíka, kteří byli ve světě byli velmi dobře známi. Profesor Zahradníček byl jedním ze zakladatelů Světové ortopedické organizace, a kdyby nedošlo k převratu v roce 1948, pravděpodobně by se stal i jejím prezidentem. Naštěstí jsme si i po tomto roce udrželi dobré jméno zásluhou profesora Čecha a lidí kolem Poldi Kladno, kde jsme začali vyrábět velmi kvalitní osteosyntetický materiál, podobný materiálu švýcarskému. Byli jsme první v tehdejším socialistickém táboře, kdo zahájil výrobu endoprotézy.

Tento trend jsme udrželi a jsme na stejné úrovni jako evropské a myslím i americké země, dokonce proti nim máme určitou komparativní výhodu. Nedostatek všeho, který tu panoval, nás naučil umění improvizovat, prostě si umíme poradit. Když schází jeden nástroj například kolegovi na klinice v Bostonu, operaci zruší, dokud ho nebude mít. Stane-li se to u nás, operaci bez problémů provedeme, protože onen chybějící nástroj se dá nahradit jiným. Mimo jiné i díky tomuto umění improvizace (byť netvrdím, že je to správné) jsme krok se světem udrželi.

* Dá se vyčíslit, kolik implantací totální náhrady kloubů se u nás provedlo před 30-40 lety ve srovnání s dneškem?

Nárůst endoprotetiky je obrovský. V počátcích, kdy bylo vše plánované, panoval také nedostatek implantátů – byly na poukaz a každá klinika si musela naplánovat, kolik si jich koupí. Tak docházelo k paradoxům – pokud se vyráběl jeden druh, museli jsme ho odebrat, i když pro mnohé pacienty vůbec nebyl vhodný. V současné době se implantace endoprotézy stala standardním výkonem, což je dobře. Pacientů je relativně hodně, protože artrózy s prodlužováním věku přibývá.

Po 60. roce života trpí nějakou formou artrózy téměř každý. Není to sice vždy na operaci, ale bolestí zad, kolen či posttraumatických stavů přibývá, v podstatě každý z nás je potenciální pacient. Operuje se hodně a na každém ortopedickém pracovišti, které k tomu splňuje podmínky. Ovšem je také nutné si uvědomit, že na 100 primárních náhrad kloubů připadne 20-25 náhrad, které musíme reoperovat. Jestliže naše klinika odoperuje 700 náhrad kloubů, znamená to 120-150 reimplantací, což je dost náročné, a to nejen finančně, když vezmete v úvahu, že tento výkon u nás na klinice standardně dělají tři čtyři operatéři.

* Zůstává průměrný věk pacientů stejný, nebo se například vzhledem k životnímu stylu snižuje?

Fakt, že se kloubní náhrady aplikují mladším pacientům, je samozřejmě dán stylem života. Dříve se říkalo „musíte to vydržet, my vás odoperujeme, až vám bude tolik a tolik“, protože co bychom s tím dělali potom, když by to náhodou selhalo. Když jsme dávali endoprotézu dámě, které bylo 70 let, byla životnost náhrady plánována na 15 let; nárok na pohyb mezi 70 a 80 lety byl přeci jen relativně malý.

Když ji dnes implantujeme pacientovi, kterému je 45 let, jistě si bude chtít zahrát tenis, lyžovat a chodit tak, aby to na něm nikdo nepoznal, proto bude endoprotézu zatěžovat více než 70letá paní. Tudíž životnost bude kratší a musíme počítat s tím, že vzniklé problémové stavy budeme muset umět spravit tak, aby mohl s endoprotézou žít do 80 let. K tomu slouží reoperace náhrad kloubů a speciálně vyvinuté a vyráběné revizní náhrady kloubů, které se dají použít po odstranění již implantované náhrady kloubů, která selhala. To jsou již velmi složité výkony.

* Zatím jsme si povídali spíše o nemocech a postiženích souvisejících se stárnutím. Vy však máte i dětské pacienty. Jaká jsou jejich specifika?

Máme stejně velkou část dospělou a dětskou, a co týče dětí, jsme jedno z největších dětských pracovišť v republice. Máme 50 dětských lůžek, 4 lůžka JIP, léčíme děti s vrozenými vadami pohybového aparátu, úrazy, celodenně děláme dětskou traumatologii a neurogenní postižení pohybového aparátu. U dětí, které mají postižený mozek, se to může projevit na pohybovém aparátu, proto se tyto stavy snažíme ve spolupráci s neurologií a rehabilitací řešit tak, abychom dětem co nejvíce pomohli vrátit se do normálního života.

* Podaří se vám to vždy?

Úspěšnost je poměrně veliká, pokud je to operačně řešitelné, protože existuje celá řada stavů, které ani s využitím nejmodernější techniky řešit neumíme. V takovém případě využíváme ortopedické výkony k paliaci, kdy jim umožníme lepší sed nebo lepší polohu na vozíku. Větší uspokojení a radost máme z takových, kteří jsou nepohybliví, nemohou se ani postavit a my jim upravíme postavení končetin tak, aby se mohli postavit, chodit, a přijdou se nám ukázat, byť třeba o berlích, ale sami.

A je radost vidět, jak tyto děti rozkvetou, jak se začnou o všechno zajímat, uvolní se jim i řeč a zlepší se jejich celkový stav… Vždy říkám, že tohle je neuvěřitelně smutná a obtížná část ortopedie, protože takto pohybově postižené dítě je zátěž pro celou rodinu, a vážím si rodičů, kteří se těmto dětem věnují, přestanou pracovat, cvičí s nimi… Mnohdy se k nám upínají s nároky, které nejsme schopni vyplnit, ale když se to povede, máme radost všichni.

* V čem vidíte budoucnost svého oboru?

Ortopedie by měla řešit to, co vlastně nepřímo souvisí s endoprotézami, tedy patologie u adolescentů a zbytky vrozených vad, tak aby u těchto pacientů v budoucnu nedocházelo k artróze či abychom nemuseli používat náhradu tak brzo. Provádíme řadu záchovných výkonů, kde se snažíme upravovat chrupavku v kloubu, aby vydržela co nejdéle. To je velmi zajímavá část ortopedie a myslím si, že má obrovskou budoucnost. Jsem rád, že jsme na klinice vytvořili tým, který se této problematice začal věnovat. Každý ortoped chce dělat náhrady kloubů, jež se berou jako nejdůležitější, ale já si osobně myslím, že tohle jsou dokonce ještě zajímavější výkony a prognosticky daleko významnější.

Když má pacient postižený kyčelní kloub tím, že jeho nosná plocha je zmenšená na pětinu, a nám se složitou operací, při které posuneme vlastní jamku, podaří vytvořit zátěžovou plochu stejnou jako u zdravého kyčelního kloubu, je v podstatě vyléčený a není předpoklad, že by k artróze došlo v dřívější době. Samozřejmě, že budoucnost (tak jako v celé medicíně) leží i v transplantologii nebo genetickém inženýrství, kdy se nám podaří vypěstovat pro klouby buňky chrupavky, které zůstanou v kloubu a budou tam tvořit onu kluznou plochu. „Želízka“ nebo „plechové klouby“, jak já říkám, které používáme teď, už pak nebudou potřeba. Ale to je ještě bohužel daleká budoucnost.

* Jak vás poslouchám, jste patrně rozený optimista. Existuje vůbec něco, co vás zlobí?

Vadí mi, že se česká ortopedie v evropském a celosvětovém kontextu více neprosazuje. Zdá se mi, že u nás lékaři chtějí spíš vydělávat peníze, i když to jde dost obtížně, snaží se dělat služby, další ambulance a pracovní úvazky a tak dále. Na prezentaci výsledků, přednášky v zahraničí a aktivní vystupování na kongresech jim potom nezbývá mnoho času. Lékařů, kteří to dělají, je hrozně málo a já si jich velice vážím, protože vím, co obnáší připravit prezentaci na kongres nebo článek do renomovaného časopisu. Je to škoda, protože tady nás předběhli nejen kolegové ze „západu“, ale i z Maďarska, Polska, Indie či Turecka. A tak pořád čekám, kdy se to podaří i nám.

Vladimíra Bohatová

doc. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA * 31. května 1955 v Praze

Fakultu všeobecného lékařství UK absolvoval v roce 1981 a nastoupil na studijní pobyt na 1. ortopedickou kliniku FVL UK. Po třech letech a po složení 1. atestace přešel jako odborný asistent na nově vytvořenou Ortopedicko-traumatologickou kliniku LFH UK do Vinohradské nemocnice. Kandidátskou práci na téma „Isoelastická endoprotéza kyčelního kloubu“ obhájil v roce 1991. O rok později byl habilitován s prací „Prolongace dlouhých kostí“ a jmenován docentem. V roce 1994 přešel na Kliniku dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol, po čtyřech letech byl jmenován jejím přednostou.

Absolvoval řadu stáží: ve švýcarském Zürichu na Schulthess Klinik, v USA v Arlingtonu, San Antoniu a San Diegu, ve Velké Británii ve Wrightingtonu – kolébce náhrad kloubů. Publikoval více než stovku odborných prací v tuzemském i zahraničním tisku a přednášel v USA, Švýcarsku, Německu, Nizozemsku, Polsku, Rakousku, Indii a na Kubě. V letech 2004-2006 byl předsedou České společnosti pro ortopedii a traumatologii, v současnosti je jejím místopředsedou. Je viceprezidentem Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie (SICOT) a členem výboru ESKA. Je členem několika poradních sborů, šéfredaktorem časopisu „Ortopedie“ a členem redakční rady několika dalších. Pro Českou televizi natočil tři vzdělávací seriály pro dospělé a děti. Nyní připravuje další, o první pomoci při dopravních nehodách. Je ženatý, manželka je herečka a zpěvačka, má dva dospělé syny.

Ohodnoťte tento článek!