Psychiatři nejsou kouzelníci

Psychiatři nejsou kouzelníci

„Nedokážeme vyřešit vše mávnutím kouzelného proutku, nejsme ani nepraktičtí blázni. Využitím znalostí a zkušeností ale můžeme pomoci najít řešení problémů, které člověka obtěžují a ztrpčují mu život. Mnohdy i tam, kde již ostatní medicínské obory vyčerpaly své možnosti,“ říká MUDr. Martin Hollý, psychiatr, sexuolog a od letošního 30. dubna i ředitel PL Bohnice.


Psychiatři nejsou kouzelníci

 

„Nedokážeme vyřešit vše mávnutím kouzelného proutku, nejsme ani nepraktičtí blázni. Využitím znalostí a zkušeností ale můžeme pomoci najít řešení problémů, které člověka obtěžují a ztrpčují mu život. Mnohdy i tam, kde již ostatní medicínské obory vyčerpaly své možnosti,“ říká MUDr. Martin Hollý, psychiatr, sexuolog a od letošního 30. dubna i ředitel PL Bohnice.

* Jak se cítíte v křesle ředitele – nechybí vám přímý kontakt s pacienty? Jaké bylo „přeladit se“ do role manažera velkého zařízení?

Je to změna, ale ne taková, na kterou bych na základě svých předchozích zkušeností nebyl připraven a kterou bych nedokázal odhadnout. Na jedné straně jsem byl typickým lékařem, který pracuje na oddělení, léta jsem měl i část ambulance, ale již delší dobu směřuji také k poradenství jako lektor manažerských a komunikačních dovedností. Manažerský post jsem tudíž znal z pohledu konzultanta, nehledě na to, že i v ambulanci jsem se setkával s přepracovanými manažery a to je také zkušenost, i když zprostředkovaná. Ale jakýsi hlad po užším kontaktu s pacienty tu zůstává, proto jsem si ponechal část ambulance, alespoň pár hodin jednou týdně.

* Které manažerské dovednosti pro vás bude nejtěžší se naučit?

Kdybych se sám měl posuzovat z hlediska manažerských povinností, stáhl jsem na sebe příliš mnoho věcí. Manažerské úkoly by podle mě měly být delegované, což určitě udělám, ale teď bych rád porozuměl všemu, co s šéfováním souvisí. Byť jsem v léčebně dvanáct let, pohled z šéfovské židle je odlišný, na mnohé věci se musím dívat jinak a musím jim rozumět.

* Překvapilo nebo zaskočilo vás něco konkrétního?

Hned v prvních dnech sem dostal k podpisu několik stovek formulářů a smluv s pojišťovnami a tehdy jsem si uvědomil, že si musím vyčlenit místo v kalendáři na podepisování, což je něco, s čím jsem nepočítal. Myslím si ale (a možná to bude znít nadneseně), že žádná administrativa není nudná, protože všechno je pro mě nové a protože chci poznat, co se za tím kterým byrokratickým úkonem skrývá, abych tomu porozuměl. Časem se to asi stane nudným, ale v této chvíli, ač to zní podivně, každý formulář, který podepisuji, studuji a zabývám se jím. Takže představa, že mi kolegové něco připraví a já to podškrábnu, realitě určitě neodpovídá. (smích)

* Křeslo ředitele naší největší psychiatrické léčebny je poměrně exponovaný post. Pocítil jste již nějaké tlaky na svoji osobu z různých stran? Co vám pomáhá se s nimi vyrovnávat a ustát je?

Jak říkáte, jde o exponovaný post. Setkávám se tedy s mnoha lidmi, kteří přicházejí se svými přáními a představami. To jistě nějaký tlak vytváří. Pokud jste narážela na nějakou formu nekorektního mocenského tlaku, odpovím negativně.

* I šéf a zvláště psychiatr by měl umět relaxovat. Daří se vám to v praxi?

Jistě, ale času moc nezbývá. Pokračuji v poradenské činnosti, protože tam to nejde přerušit ze dne na den. A pak mám pět dětí ve věku od nuly do 12 let, proto jsem se těšil, až začnou školní povinnosti, kde panuje určitá pravidelnost. Ale na víkendové výlety nebo kolo s dětmi si čas najdu. A v týdnu, pokud mi to čas dovolí, s nimi zajdu do tělocvičny nebo do bazénu. Pokud byste ale chtěla slyšet, že si jako mnozí manažeři dám dvě hodinky tenisu týdně, tak to ne. A manažerský golf už vůbec ne; připadá mi to jako velmi neefektivní využití volného času, nehledě na to, že se tam stejně probírají pracovní věci.

* Vaším prvním krokem bylo obnovení provozu Centra krizové intervence (CKI). Co vás vedlo k tak rychlému jednání?

Omezení provozu z dlouhodobého hlediska ohrožovalo jeho existenci, protože snižovalo dostupnost péče. Ale že by bylo zrušeno, to byla v té době novinářská nadsázka. Můj předchůdce Ivan David dva měsíce před změnou ve funkci zavedl v CKI službu non-stop a já se vrátil o krůček k původnímu stavu a nechal jsem tam obnovit lůžka. Měl jsem pocit (a lidé kolem mě rovněž), že se ztrácí to, co se patnáct let budovalo.

Je obtížné to přesně pojmenovat, ale je to onen pro-klientský přístup, soustředění se na aktuální problematiku a snaha vyřešit ve velmi krátkém čase návrat člověka do jeho původního prostředí. Může to být dobrý startovací můstek pro léčbu, ale prvotním cílem krizové intervence je vrátit klienta na předkrizovou úroveň. A druhá věc, která mě vedla k rychlému rozhodnutí, byla moje praxe na krizovém centru, kterému jsem před několika lety šéfoval.

* Provoz centra byl omezen vzhledem k finančním ztrátám. Jak se s nimi vyrovnáte – budou stačit finance od magistrátu a ministerstva?

V současné době peníze, které jsme dostali od našeho zřizovatele – ministerstva zdravotnictví (1,8 milionu), a dotace z pražského magistrátu pokryjí provoz do konce roku. Musíme se ale starat i sami. Na základě aktuálních analýz se snažíme zvyšovat ekonomickou efektivitu centra. Jakékoli krizové centrum je nejdražší, když není využité. Je zřejmé, že krize lidí, kteří se na centrum obrátí, nelze plánovat. Proto je naší snahou vytvořit systém, který zajistí plánovité využití služeb, jež poskytujeme.

K tomu směřují i změny v organizačním řádu léčebny. Dále vidíme prostor v hledání strategického partnera, který by mohl být donátorem pro část aktivit Centra krizové intervence. V tomto směru navazujeme také na dlouholetou a úspěšnou spolupráci s občanským sdružením Nedomysleno, které do léčebny přineslo festival Mezi ploty. Část výtěžku z akce půjde na podporu CKI. Mimochodem ostatní peníze budou využity na projekty, které nejsou přímo terapeutické: zabýváme se historií léčebny, historií psychiatrie a na to jsou skutečně potřeba sponzorské peníze.

* Inspiraci jste čerpal mimo jiné i v Nizozemsku, kde uzavírají velké léčebny a poskytují psychiatrickou péči právě v krizových centrech a komunitách. Jak se to projeví v bohnické léčebně?

Vzpomínám na větu pod obrázkem v jednom celostátním deníku, kde novináři vytáhli do popisku mou větu, že jsou státy, které velké léčebny ruší. Tečka. Ale já to říkal v kontextu a další věta zněla: „Což nepokládám za ideální řešení.“ Ale to už tam napsáno nebylo. (smích) Víte, systémy jsou různé a nikde na světě neexistuje ideální model. Navíc jakýkoli systém je podfinancovaný a ten náš extrémně. Představa, že nějakým rozhodnutím zrušíme psychiatrické léčebny, péči o psychiatrické pacienty přesuneme do komunit a ještě to bude levnější, je naivní.

Komunitní péče je drahá, i když můžeme říci, že modely funkční komunitní péče, kterých na světě není moc, mohou být pro pacienty, co se týká kvality jejich života, přínosnější. Jakékoli dogma je však spíše na škodu a mým cílem v žádném případě není rušení psychiatrické léčebny. Spíše se budu snažit zlepšit a zkvalitnit spolupráci s komunitní psychiatrií a se službami, které se poskytují psychiatrickým klientům mimo léčebny.

Mou ambicí, kterou vyslovuji s mírou pokory, je, abychom tam měli větší slovo. To by mohlo znít i přidrzle, že léčebny se chtějí vmísit někam, kde léta fungují neziskové organizace. Přesto si myslím, že my jsme onou poslední štací klienta, kde selhává všechno ostatní a že dokážeme asi nejlépe identifikovat díry v systému. Z tohoto důvodu mám naplánovaný společný workshop s hlavními poskytovali komunitní péče a jeho cílem je zmapovat úzká hrdla procesů, kde to špatně funguje z naší strany a kde pacienti mohou propadat. Na základě toho pak vytvoříme akční plán spolupráce, abychom zefektivnili celý systém a možná i odstranili onu míru vzájemné nevraživosti.

* Problémem, kolem kterého se „chodí po špičkách“, jsou klecová lůžka. Před časem jejich nehumánnost kritizovala například anglická spisovatelka Rowlingová. Jsou skutečně nezbytná?

Klecové lůžko (u nás vlastně síťové, klec jsem v životě neviděl) je prodyšné, viditelné a člověk tam má vlastní prostor. Jde o jeden z omezovacích prostředků – dalšími jsou fixování do řemenů, izolace (což je zvláštní vypolstrovaná místnost, natolik bezpečná, aby si pacient neublížil), a nebo fyzické omezení (to znamená, že si na vás klekne pět lidí, než se zklidníte). Pak jsou tu farmakologické omezovací prostředky – dostanete lék, který sníží vaši aktivitu.

Tyto omezovací prostředky mají v psychiatrické péči své místo a je otázkou, který je v dané situaci nejvhodnější. To je neustále podrobováno revizi. Různé systémy péče je využívají odlišně. Pro hodnocení omezovacích prostředků je důležitá nejen jeho účinnost, ale i možnost zneužití daného prostředku (třeba že pacienta „zavřu“ a nevšímám si ho). Z tohoto hlediska se jako nejméně vhodná jeví izolace, protože člověk je umístěn daleko od ošetřujícího personálu, byť je tam v relativně bezpečném prostředí.

To je ona slepá ulička v diskusích. Odpůrci omezujících prostředků tvrdí: „Všechny donucovací prostředky používáte k tomu, abyste měli pohodlnější práci, abyste se s tím člověkem nemuseli zabývat.“ Zastánci používání omezujících prostředků argumentují, že zneužívání je možné předejít vzděláním ošetřujícího personálu, metodikou používání a evidencí použití omezujícího prostředku. My omezovací prostředky nezneužíváme, ale využíváme v adekvátní míře, tedy jen do chvíle, než začnou účinkovat psychofarmaka.

* Psychická onemocnění jsou v žebříčku pracovních neschopností na třetím místě a přibývá jich. Je to ovlivněno současným způsobem života, nebo i tím, že se lidé dříve víc báli nálepky „blázen“?

Statistiky skutečně ukazují, že počet psychických onemocnění stoupá, převážná většina jsou depresivní a úzkodepresivní onemocnění. Ikona psychiatrie – schizofrenie – si dlouhodobě zachovává 1 % z celkového počtu. Souvislost mezi stresem (stresovou a dlouhodobou stresovou zátěží) a rozvojem deprese je víceméně prokázaná. Na druhou stranu musíme stejně jako u všech psychických onemocnění rozlišit tři vrstvy. Ono to zní triviálně, ale jednak je to genetický základ, který si přinášíme, a prenatální i perinatální vlivy (od chřipky matky během těhotenství přes komplikovaný porod až po následná traumata).

Potom jsou to vlivy životních událostí. Jsou lidé, kteří žijí pohodový život a přesto onemocní depresí, protože mají onen genetický základ, a na druhé straně lidé, kteří prožili citový průšvih v adolescenci nebo časné dospělosti. Důležitou roli hrají i vlivy chemických látek, čili, drogová kariéra. Pohled do minulosti však ukazuje, že se dnes daří psychiatrii nejen destigmatizovat, ale zlepšila se i kvalita psychiatrické diagnostiky a mnoho věcí, které se předtím dlouhodobě léčily na somatických odděleních, dokážeme zvládnout snáze a v kratším čase.

* Může člověk ovlivnit svůj psychický stav například meditací, relaxační technikou, jógou nebo modlitbou?

Ano, ale vše, co jste jmenovala, má omezenou míru působnosti. Kdybychom si vzali kontinuum od psychického zdraví po onemocnění, všechny metody, které pracují s uvolněním mysli, přidávají na misku vah psychického zdraví. Neznamená to, že bychom mohli některou z relaxačních, meditačních či duchovních metod považovat za schopnou vyléčit, ale může pomoci. Na druhou stranu existuje i malé množství psychických stavů, kde relaxace může uškodit. Když je někdo na hraně psychotického prožívání, vytrhne ho z kontaktu s realitou. Zažil jsem to jednou, když jsem s pacienty dělal relaxaci – jeden z nich se dostal do psychotického raptu a vrátily se mu příznaky, které už před tím odeznívaly.

* Každý z nás občas zažívá stavy, kterým se lidově říká „depka“. Dá se definovat, kdy tento stav přeroste v onemocnění a co může být oním spouštěcím mechanismem?

Ne vše, co se u nás léčí, jsou nemoci, jsou to i poruchy. U nemoci musíme vědět, co se děje v těle, a u nás víme jen to, že se něco děje v mozku, ale přesný mechanismus nemáme. Proto se nepoužívá pojem nemoc, ale duševní porucha. Co se týče spouštěcího mechanismu, v individuálních kazuistikách jej najít dokážeme – buď je to podnět z venku, nebo z vnitřku, který se projevil jako nemoc. Ale není to pravidlem – může to být plíživý nárůst, například dlouho žijete s depresí a ani si ji neuvědomujete, je to takové „tisíckrát nic…“. Špatně spíte, nechutná vám jíst, nálada je nevalná, ale člověk to bere jako svou normu. Jeho myšlení se v podstatě zužuje do toho, že je to normální.

Když však začneme pátrat po příčině tohoto silného a neustupujícího prožitku, může nám připadat, že žádný „dostatečně objektivní“ důvod není. V tom nás často podporuje i naše okolí slovy: „Co blázníš, vždyť máš dobrou práci, hodného manžela, zdravé děti…“ A my na to vlastně neumíme nic namítnout. Jen ten potvora smutek ne a ne odejít. Ovšem podstatné není, co si myslí naše okolí, ale co cítíme my. Ostatní totiž nemohou „patřičnost“ našeho smutku vyhodnotit, ani kdyby chtěli, protože z jejich úhlu pohledu náš život vypadá úplně jinak než z našeho.

Jelikož oni nejsou my a nikdy nemůžou vidět, co se odehrává uvnitř nás. Pokud se z této situace chceme dostat, musíme své pocity vzít vážně. Když se cítíme nešťastní a nevíme jak dál, je třeba najít odborníka, který nám naše pocity nebude rozmlouvat, ale naopak nám pomůže se v životě zorientovat. Případně „uklidit“ to, co je třeba, možná včetně našich skutečných hodnot a přání, které možná někde v hloubi naší duše dřímají a skrze smutek se hlásí o slovo…

Ne vždy je však postačující „úklid“ – někdy je situace mnohem vážnější. Jako metaforu použijme dům, do kterého teče střechou, zatéká okny a vlhne od spodních pramenů. Jistě si umíme představit, že vytřít schody nepomůže. A tak je tomu v případě psychického onemocnění, jako jsou závažné deprese. Tehdy se nevyhneme nutnosti užívat léky, které upraví chemii v našem mozku tak, že „do domu neteče a můžeme klidně vymalovat jasnými barvami“.

* Někteří lidé se obávají antidepresiv, například kvůli návykovosti nebo určitým omezením normálního života…

Moderní antidepresiva jsou účinná a v naprosté většině bez závažných vedlejších účinků. Na rozdíl od léků užívaných před 30 lety. Je možné říci, že současná antidepresiva nijak zásadně nenarušují fungování v běžném životě. Mluvíme-li však o psychofarmakách obecně, situace už tak jednoznačná není. Užívání léků ze skupiny antipsychotik je spojené s vedlejšími nežádoucími účinky častěji. I v této skupině ale srovnání tradičních preparátů s moderními významně vyznívá ve prospěch těch současných.

* Je pravdou, že antidepresiva s sebou mohou přinášet i narušení sexuálních funkcí? Není to bludný kruh mezi tělem a duší?

V příbalovém letáku si pacienti přečtou o tom, že antidepresivum může způsobit sexuální dysfunkci. Myslím, že by je o tom měl informovat prvotně lékař, který jím antidepresivum předepisuje. U nejčastěji předepisovaných antidepresiv je v převážné většině případů narušena jenom část sexuální funkce a tou je dosahování orgasmu. U mužů jde o vedlejší účinek, který ale u části z nich nemůžeme prohlásit za nežádoucí. Dokonce tato antidepresiva s úspěchem používáme u mužů trpících předčasnou ejakulací. U žen to jistě představuje problém, existují však metody jak pracovat se sexuální dysfunkcí spojenou s užíváním antidepresiv. To, co pokládám za důležité, je, aby lékaři o sexualitě se svými pacienty mluvili.

* S tím souvisí další otázka. Mnozí muži, ale i ženy, hledají účinné látky, které podporují sexuální prožitek. Revoluci v tomto směru přinesla pro muže Viagra, Cialis nebo Levitra. Nenaruší se tím účinnost antidepresiv?

Kombinace antidepresiv a vámi zmíněných léků není ničím nebezpečná. Jedinou kontraindikací u léků na erektilní dysfunkci je užívání nitrátů.

* Na internetu i v médiích se nabízí nepřeberná řada potravních doplňků, které údajně vyřeší to, co současná věda zatím moc nedokáže, a dokládají to klinickými studiemi nebo se odvolávají na zkušenosti odborníků. Jde o reklamní trik a placebo? Nebo je jejich účinek vskutku klinicky ověřen?

Není to pravda, protože potravní doplňky neprocházejí klinickými testy jako léčiva, jsou pouze registrovány jako zdravotně nezávadné. Jejich účinek je mechanismem placeba. V tom ale tkví účinnost reklamy. U erektilní dysfunkce je účinnost placeba vysoká, kolem 30 % v kontrolovaných studiích. Takže pokud tři čtyři lidé z deseti budou mít dobrý efekt, jistě bude k dispozici řada dobrých zkušeností, které lze v marketingu dále využít. Jednou z vlastností placeba je ale ta, že časem svojí účinnost ztrácí. Navíc porucha erekce může být symptomem vážnějšího onemocnění, na které se přijde pozdě, mnohdy i ve stadiu, kdy je velice obtížně léčitelné.

* Předešlé otázky mířily i k vaší druhé odbornosti – jste zároveň psychiatr a sexuolog. Proč jste si vybral právě tuto kombinaci?

K psychiatrii jsem inklinoval „geneticky“, protože otec je psychiatr a já vlastně vyrůstal „za plotem“ psychiatrické léčebny. Psychiatrie mě pak přitahovala i během studia. Na jednu stranu jsem se bránil, abych nešel „prvoplánovou“ cestou, uvažoval jsem nad očním, internou nebo malými chirurgickými obory, ale když jsem dělal zkoušku z psychiatrie, začalo mě to bavit; asi jsem tím přece jen byl zatížen.

Byl začátek 90. let, doba, kdy se uvolňovaly informace o tomto oboru, a já začínal pracovat v Trenčíně u primáře Hašta, který mi poskytl to, co se nazývá psychiatrickým imprintingem. Získal jsem tam zkušenost, jak je možné kombinovat různé formy psychiatrické péče – od lůžkové přes denní stacionář až po ambulantní formu péče. Když jsem poté dostal nabídku ze sexuologie z Bohnic, hlavním argumentem pro byla snaha změnit místo pobytu, ne obor. Navíc v Bohnicích sexuologie hraničí s psychiatrií a to mne oslovovalo.

* Věnujete se léčbě pacientů s ochrannou léčbou sexuologickou. Můžete tuto oblast (možná trochu obestřenou tajemstvím a obavami) přiblížit? Jaká jsou její specifika?

Ochranné léčení je ožehavé téma a vždy využívám možnost říci, že když je někdo sexuální deviant, neznamená to, že je „vinen“. Je to stejné, jako u pedofilů – je vinen, až když něco udělá. Často se to i ve sdělovacích prostředcích míchá – říká se, že někdo je „obviněn z pedofilie“, ale tak to není. S tím souvisí přístup k léčbě. My samozřejmě takto postiženému člověku neříkáme, že nemůže za to, co udělal, ale že nemůže za své sklony.

Jde v podstatě o kombinaci sankcí a pochopení. Sexuální deviace není vyléčitelná. Mohl bych to přiblížit k handicapové medicíně. Učíme postiženého člověka srovnávat se s tímto handicapem. Tak jako v rehabilitačních programech učí chodit člověka s protézou a vědí, že nikdy nebude běhat maratony, tak i deviant má určitá omezení v životě, ale mimo ně může při dlouhodobé léčbě vést normální život. Cílem léčby je zabránit recidivě chování porušujícího zákony, samotnou deviaci však podle současného vědění odstranit nedokážeme.

* Jakých výsledků dosahujete? Kolik procent pacientů s ochrannou léčbou má šanci na návrat do života bez recidivy?

Úspěšnost v naší praxi je vysoká, i když srovnání je obtížné, protože žádná etická komise samozřejmě nepovolí, abychom část léčili, část ne a poté obě skupiny srovnávali. Můžeme se však ohlédnout do historie. Než byla zavedena komplexní léčba (před 30 lety v Psychiatrické léčebně Horní Beřkovice), zahrnující jak psychoterapii a farmakoterapii, tak socioterapii, během jednoho roku recidivovalo asi 65 % pacientů. Nyní se pohybujeme kolem 11–12 %.

Z hlediska obětí sexuálních deliktů je to ale samozřejmě pořád veliké číslo. Hledáme a analyzujeme, kde je možné naší práci zlepšit. Sexuologové řadu let upozorňují na nedokonalosti v systému péče o pachatele sexuálně motivovaných deliktů. S problémy se potýká převážně ambulantní sféra. Lidé jsou nedohledatelní, my je vyzýváme ke kontrolám a léčení, pozvánky se nám často vracejí jako nedoručitelné. Policie nevykazuje vždy součinnost, jakou bychom potřebovali, i když tady se situace v posledních 10 letech, co se tím zabývám, extrémně zlepšila. Přetrvává tendence házet všechno na doktory, ale už se zapomíná, že i člověk sám musí mít zodpovědnost za svoje chování.

* Máte výcvik a kurzy v psychoterapii, tuto metodu samozřejmě užíváte při léčbě. Máte pocit, že možnosti psychoterapeutické podpory a léčby jsou odbornou zdravotnickou veřejností dostatečně doceněny a využívány, nebo jde stále o oblast, ve které jsou rezervy, ač by mohla pomoci více pacientům?

Psychoterapie je na jednu stranu nedoceněná, ale na druhou stranu se setkávám i s tím, že je přeceňována lidmi, kteří mají odpor k psychofarmakům. Z výzkumů se ukazuje, že v psychoterapii existují tři klíčové faktory, které souvisí s její účinností – osobnost pacienta, osobnost terapeuta a jejich vzájemný vztah. Alespoň pro mě není cílem zavádět specializované metody; od různých psychoterapeutických škol se můžeme inspirovat, ale pro naši praxi je důležité stavět na třech klíčových momentech – mít kvalitní odborníky, respektovat osobnost klientů a umožnit jim, aby s nimi navázali upřímný vztah.

MUDr. Martin Hollý * 27. června 1970 v Žiari nad Hronom

Vystudoval Jesseniovu lékařskou fakultu Univerzity Komenského Bratislava v Martině. Atestoval z psychiatrie a sexuologie. Začínal na psychiatrickém oddělení NsP Trenčín (1994–1996), následně přešel do PL Bohnice, kde působí dosud. Pracoval zde postupně jako sekundář (1996–1999), vedoucí lékař oddělení pro léčbu pacientů s ochranným léčením psychiatrickým (1999–2000), vedoucí lékař Centra krizové intervence a centrálního přijmu pacientů (2000–2005) a vedoucí lékař sexuologického oddělení (2005–2008).

V současné době je ředitelem léčebny. Absolvoval psychoterapeutický výcvik v individuální i skupinové psychoterapii a řadu akreditovaných psychoterapeutických kurzů (logoterapie, EMDR, progresivní relaxace ad.). Vedl několik výcvikových seminářů v akupunkturní detoxifikaci. Působí rovněž jako externí lektor poradenských a vzdělávacích firem, specializuje se na trénink komunikace a týmové spolupráce. Je ženatý a má pět dětí.

Vladimíra Bohatová

Ohodnoťte tento článek!