Kouření je nemoc

Kouření je nemoc

„Nezabýváme se tím, že bychom někoho přemlouvali, ani nemluvíme o vlivu na zdraví. Respektujeme důvod, proč lidé chtějí přestat,“ říká přední odbornice na léčbu závislosti na tabáku MUDr. Eva Králíková, CSc.


Kouření je nemoc

 

„Nezabýváme se tím, že bychom někoho přemlouvali, ani nemluvíme o vlivu na zdraví. Respektujeme důvod, proč lidé chtějí přestat,“ říká přední odbornice na léčbu závislosti na tabáku MUDr. Eva Králíková, CSc.

Medicína se mi zdála být přirozeným pokračováním základního vzdělání, byla jsem zvědavá, jak člověk funguje. Vystudovala jsem Fakultu všeobecného lékařství UK a původně jsem plánovala zaměřit se na radiologii, protože moje maminka byla rentgenoložka. Nástup na oddělení radiologie mi však nevyšel, začala jsem tedy v Ústavu hygieny a epidemiologie v domnění, že tam strávím pouze pár měsíců. Zároveň jsem pracovala na interní klinice až do doby, než jsem odešla na mateřskou dovolenou. Po návratu jsem se pak potkala s doktorem Kozákem, primářem z Kutné Hory, a zaujala mě jeho přednáška o kouření a hlavně poznatek, který mě fascinuje dodnes – jak hodně kouření ovlivňuje zdraví a jak málo se mu my lékaři věnujeme. A tak jsem se rozhodla vydat tímto směrem.

* Jak jste s léčbou závislosti na tabáku začínala?

Nejprve jsem se zabývala poradenstvím pro kuřáky ve spolupráci s Národním centrem podpory zdraví, pak se poradna přestěhovala k nám do Ústavu hygieny a epidemiologie. Od 80. let jsem zároveň trávila vždy jeden den v týdnu na 3. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice v ambulanci pro poruchy metabolismu lipidů pana profesora Šobry, který byl zakladatelem československé lipidologie – jeho poradna byla zřejmě první na světě.

V jeho činnosti a ve vedení této ambulance dnes pokračuje profesor Češka. Od roku 2005 již pracuji v rámci Centra léčby závislosti na tabáku právě na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Jsme součástí Centra preventivní kardiologie této kliniky. Naše centrum původně vzniklo s podporou tehdejšího projektu ministerstva zdravotnictví. Postupně se po celé ČR rozšířilo 22 dalších center. My jsme však zatím jediní, kteří jsou kuřákům k dispozici celých pět dní v týdnu.

* Kdo jsou vaši pacienti?

Přicházejí k nám lidé prakticky stoprocentně závislí na nikotinu, kteří jsou silně motivovaní přestat. Nezabýváme se tím, že bychom někoho přemlouvali, ani nemluvíme o vlivu na zdraví. Respektujeme důvod, proč lidé chtějí přestat. Zdraví zdaleka nebývá jediným důvodem – někoho motivují peníze, pro právníka může být neúnosné mít zakouřenou pracovnu, někdo chce, aby mu dcera půjčovala vnučku nebo aby k němu chodil pes – všechny důvody jsou stejně dobré, když vedou k tomu, že člověk přestane kouřit…

* Je kouření skutečně nemoc? Není to jen slabost?

Je to nemoc, jmenuje se závislost na tabáku a tato diagnóza má číslo F17. Její léčba je velmi cost-effective, čili velice výhodná s ohledem na vynaložené náklady. Kritériem ekonomické výhodnosti dané léčby či postupu často bývá cena roku zachráněného kvalitního života (Quality Adjusted Life Year, QALY). Například zdravotní systém ve Velké Británii nehradí léčbu, která by byla dražší než 30 000 liber za QALY. Průměrná cena QALY léčbou, kterou tamější zdravotní systém hradí, činí v Británii 15 000 liber, maximální cena je oněch 30 000 liber. Přitom jeden QALY zachráněný léčbou závislosti na tabáku vychází na pouhých tisíc liber ročně. Je to tedy patnáctkrát levnější než průměrná léčba užívaná v britské medicíně. U nás je to podobné. Tato terapie se tedy velmi vyplatí, avšak málo se to ví.

* Jak moc je efektivní samotná léčba? Může vůbec silnému kuřákovi pomoci, když přestane kouřit – nemá už zdraví poškozené nenávratně?

Pokud člověk přestane kouřit, hned druhý den poté se mu sníží riziko kardiovaskulárních onemocnění zhruba o třetinu. Cévy však poškozuje i pasivní kouření, a tak pomůže nejen sobě, ale i okolí. V zemích, kde jsou veřejné prostory nekuřácké, okamžitě poklesl počet akutních infarktů myokardu v průměru zhruba o 15 %. Když bychom to převedli na situaci u nás, 15 % představuje 5400 infarktů za rok, ke kterým by vůbec nemuselo dojít.

* U nás však stále ještě kouří hodně lidí. Proč tomu tak je?

Pořád doznívá tabáková epidemie, která je v současné době asi nejvýznamnější epidemií na zeměkouli. První, kdo kouřil tabákové listy, byli Indiáni. Nikotin má kladný vliv na mozek, navozuje pocit uvolnění, které způsobuje náhlé masivní vyplavení dopaminu do nucleus accumbens, což je oblast mozku, kde vznikají pocity blaha. V roce 1492 přivezli do Evropy tabák Kolumbovi námořníci, ale i když se kouřily doutníky či dýmky, nejednalo se o epidemii. Ta nastala až s příchodem 20. století a vynálezem stroje na výrobu cigaret.

Patent na něj získal jistý Bonsack v roce 1880 a kolem roku 1900 začaly továrny chrlit cigarety denně v obrovském množství. Tak začala tabáková epidemie. Obliba cigaret pak narůstala až do začátku 60. let. Ovšem kdyby chtěl někdo začít vyrábět cigarety dnes, nikdy by na to nedostal povolení, protože dopad na zdraví je jasný. Uvažte, jak je regulovaná výroba například jahodového džemu, jak je popsána každá složka, kterou obsahuje – a proti tomu cigareta není regulována vůbec nijak.

Kuřák netuší, že vdechuje benzen, formaldehyd, kyanovodík a kolem 4000 dalších chemikálií. Následky kouření se neprojeví hned, ale se zpožděním 20–30 let. Proto se přišlo tak pozdě na jeho škodlivost. Ve 30. letech 20. století začal v rozvinutých zemích stoupat výpředsta24 skyt rakoviny plic, která do té doby byla raritním onemocněním. V roce 1912 bylo na celém světě asi 300 popsaných případů rakoviny plic. Mimochodem, rakovina plic není nejčastější příčina úmrtí kuřáků u nás; tou jsou kardiovaskulární onemocnění. Rakovina plic je však zapříčiněná kouřením z 90 % a je tak výborným indikátorem toho, jak se kouření podepisuje na mortalitě v jednotlivých zemích.

* Jakým způsobem to bylo prokázáno?

V roce 1950 vyšla britská studie, jejímž autorem byl profesor Richard Doll, kterému tehdy bylo 37 let a sám kouřil. Nejprve si myslel, že rakovina plic u mužů souvisí s tím, že jezdí autem. Udělal tedy popisnou studii, v níž se pacientů s tímto nádorem ptal na to, zda jezdí autem, vdechují výfukové plyny, asfaltují silnice a také zda kouří. Zcela jasně vše ukazovalo na kouření. Když viděl tyto výsledky, přestal sám kouřit, což se ukázalo jako dobrý nápad, protože zemřel v 92 letech.

Jeho publikace byla nesmírně důležitá, ohlas byl ale nulový, protože mu nikdo nevěřil. Nádory a kardiovaskulární onemocnění mají multifaktoriální příčiny a spojitost se prokazuje těžko. Navíc na ně umírají také nekuřáci. Doll se tedy rozhodl přinést důkaz a v roce 1951 začal s prospektivní studii, pro kterou si vybral komunitu britských lékařů. Začal sledovat u 44 tisíc lékařů datum a příčinu jejich úmrtí. Již po prvních třech letech byla souvislost jasně vidět a počet kouřících lékařů začal po první publikaci z této studie klesat. V 50. letech jich kouřila více než polovina, dnes jen kolem 3 %. U nás tento počet také klesá, nyní kouří méně než 20 % lékařů.

Doll sledoval britské lékaře do roku 2001, tedy 50 let, což je nejdelší epidemiologická prospektivní studie na světě. Své výsledky sám prezentoval a publikoval. Jeho zásluhou mají dnes ve Velké Británii pravděpodobně nejlepší způsob léčby závislosti na tabáku, centrum její léčby je součástí každého lékařského zařízení a vláda do této oblasti investuje okolo 60 milionů liber ročně (v čemž navíc nejsou započítané léky plně hrazené kuřákům). Také hrazení léků se vyplatí: pokud si je má kuřák hradit sám, nebere je dostatečně dlouho a v dostatečné dávce, méně často se vůbec přijde léčit. Jenže čím déle se léky užívají, tím větší mají efekt a tím menší je pravděpodobnost relapsu.

* Jsou léky hrazeny podobně i u nás?

V České republice dnes většina zdravotních pojišťoven přispívá pacientům na léčbu částkou 1000 Kč měsíčně, což je asi 14denní léčba. Když je užívání léků spojeno s intenzivní podporou odborníka, mají léky větší účinnost – až 30 či 40 % abstinence po roce. Pojišťovny tedy přispívají pouze tehdy, když se pacient zároveň léčí v některém z center či alespoň u vyškoleného lékaře.

* Jak léčba probíhá?

První návštěva je screeningová, trvá zhruba hodinu a zjišťujme míru závislosti na nikotinu a případnou depresi. Deprese je totiž dvakrát častější u kuřáků a zhruba 1/4 našich pacientů má zároveň psychický problém. Pacient s depresí, který přestane kouřit, má ale lepší prognózu své nemoci a v budoucnu bude potřebovat méně léků. Deprese také bývá abstinenčním příznakem při odvykání kouření. Při prvním vyšetření sledujeme řadu hledisek, jedno z nich je i obsah oxidu uhelnatého ve vydechovaném vzduchu, což je míra akutního přiotrávení kuřáka.

Oxid uhelnatý vydýcháme za 12 hodin, takže měříme pouze kouření v tom konkrétním dni. Jeho obsah pak zohledňujeme při volbě farmakoterapie. Pokud jde o nikotin, z jedné cigarety se ho vstřebá mezi 1 a 3 miligramy, ačkoli na krabičce je napsaná jiná hodnota – mnohem menší. Ta vychází z takzvaného kouřícího stroje, ve kterém se cigarety testují, ale skutečný kuřák kouří jinak. Nezáleží ani tak na tom, co kouříte, ale jak: kolikrát potáhnete, jak hluboko vdechnete, jak dlouho v sobě kouř držíte.

Po nutných odběrech se pacient objedná na vstupní intervenci, která trvá kolem dvou hodin. Tam se mu pokoušíme pomoci v tom, aby dokázal změnit svoje naučené chování a naučený způsob prožívání dne. To je totiž něco, s čím mu žádný lék nepomůže. Závislost má dvě části a nikotin, tedy fyzická drogová závislost, je jen jedna z nich. Samozřejmě, že léky zabrání abstinenčním příznakům a abstinenci usnadní, ale žádný lék vás neklepne přes prsty, když si budete chtít zapálit.

Člověk musí dokázat odolat pokušení, chuti – a to je předmětem intervence. Jsou situace, kterým se vyvarovat dá, a ty, kterým nedá. Těm prvním je dobré se vyhýbat tak tři měsíce, jde například o pití kávy, společnost lidí, kteří kouří… My můžeme dát jen inspiraci, své řešení si musí najít každý sám. A pak jsou věci, na které je dobré se připravit. To je třeba cigareta po jídle, při chvíli odpočinku a podobně.

Tady se snažíme dát různé tipy, na které přišli předchozí pacienti – třeba namočit si ruce a neutřít je: „Mokrými nemůžu kouřit, a než mi uschnou, tak mi dojde, že ani nechci.“ Urgentní chuť na cigaretu trvá pár desítek vteřin, takže jde o to, překonat kritickou chvilku a připravit si předem, jak. Důležité pro úspěch je i to, jak pacient na kouření vzpomíná. Když se lituje, bude se trápit hodně a dlouho. Jestliže si ale dokáže uvědomit, že kouření je něco, čeho se chtěl a dokázal zbavit, může naopak cítit úlevu: už není otrokem cigarety, může si koupit něco jiného, nemusí to „svinstvo“ vdechovat…

* Jak dlouho léčba trvá?

Pacienty sledujeme rok od poslední cigarety, celkem přijdou v průměru asi 6x. První kontrola by měla být zhruba týden po dni D – po dni, kdy pacient přestal kouřit, abychom si probrali, jak to snáší, jestli je potřeba upravit dávku léků a podobně. Další je za dva tři týdny, pak návštěvy řídnou až na půl roku a poslední je po roce. Pravděpodobnost návratu je pak už významně menší. Pokud někdo nekouří tři měsíce, je to prima, ale není to ještě úspěch.

Přestat kouřit je běh na dlouhou trať, je to změna naučeného chování. Pokud se někomu nepodaří skončit napoprvé, pomůžeme mu znovu. Skončit je velmi těžké a my jsme tady od toho, abychom mu to usnadnili. Když člověk přestává kouřit sám, úspěšnost je v průměru kolem 3 %. Jestliže však navštěvuje lékaře pravidelně, osm až deset návštěv za rok, z toho šest měsíců užívá nejúčinnější lék, může abstinovat až 40 % těch, co se pokusí přestat.

* Proč je tak těžké se kouření zbavit?

Kuřák by si měl uvědomit, jak dobře se to naučil, jak dobře to umí. Co se člověk naučil, to mu nikdo nevezme, a to je bohužel pravda i v kouření. Když někdo kouří 20 cigaret denně, je to 7000 cigaret za rok, a když to dělá 20 let, je jich 140 000. To znamená, že musel 140 000x vyndat cigaretu z krabičky, zapálit si ji… Máloco v životě opakujete takhle často. Důvod, proč je nikotin mnohem návykovější než například heroin, je také rychlost nástupu účinku. To platí u všeho – čím užší je vazba, tím větší je závislost. Když si píchnete heroin do žíly, nedostane se do mozku tak rychle, jako když inhalujete nikotin.

* Jaké jsou současné možnosti farmakoterapie?

Možnosti jsou tři: nikotin, bupropion a vareniklin. Nikotin je tu v pěti formách, první byly žvýkačky, to byla revoluční forma ve farmakoterapii, jednalo se o vůbec první lék ve formě žvýkačky. Dnes existují 4 orální formy – žvýkačka, pastilka, tableta a inhalátor. Vedle toho ještě náplast. Z náplasti se nikotin vstřebává pomalu, ale dlouhodobě, kdežto u ústních forem se vstřebá rychle a krátkodobě. Pro silně závislé kuřáky je tedy dobré kombinovat obě formy. Náplast pomůže udržet stabilní hladinu celý den, ale nepomůže v krizi, v té je třeba sáhnout po inhalátoru, pastilce, tabletě nebo žvýkačce.

Bupropion je antidepresivum, které se používá už asi 20 let. V roce 1995 si americká profesorka Linda Ferryová všimla, že pacienti s depresí léčení touto látkou zahazují cigarety. Když to prokázala i studie, nechala si firma zaregistrovat stejný lék pod novým názvem jako lék pro terapii závislosti na tabáku u lidí bez depresí. Tento lék podobně jako nikotin zhruba zdvojnásobuje úspěšnost. A pak je tady od roku 2006 vareniklin, který úspěšnost přinejmenším ztrojnásobuje, a to hlavně u silně závislých kuřáků. Funguje to následovně: když vdechnete kouř, dostane se nikotin z plic rychle do krve a do mozku, kde se navazuje na acetylcholinové receptory.

Pro představu, je to taková růžice složená z pěti lístků. Lístky se označují alfa nebo beta a mají svá čísla. Do dneška je popsaných asi 17 verzí a my víme, že jestliže máte verzi dvakrát alfa čtyři a třikrát beta dvě, jste kuřák, který bude mít objektivně větší problém přestat. Takže klasická výčitka „Franta kouřil čtyřicet a přestal najednou, zato ty s tím naděláš“ nemá opodstatnění, protože Franta mohl mít jiný typ receptoru.

Receptor jsou „vrátka“ do buňky, uprostřed je iontový kanálek, který je normálně uzavřený, ale když se na něj naváže nikotin, kanálek se otevře a ionty, které tam plavou, se dostanou dovnitř neuronu. Následuje elektrický signál až do nucleus accumbens a tam se masivně vyplaví dopamin, který vyvolá příjemný pocit. Vareniklin působí jako parciální agonista nikotinu. To znamená, že stejně jako nikotin se naváže na receptory, otevře se iontový kanálek a elektrický signál vede rovněž k vyplavení dopaminu a k potlačení abstinenčních příznaků.

Kuřák tento agonistický vliv popisuje tak, že už nepotřebuje tolik kouřit. Zároveň lék působí jako antagonista nikotinu, což znamená, že když si s vareniklinem zapálíte (během prvního týdne se ještě může kouřit), nikotin se nemá kam navázat, protože receptory jsou obsazeny vareniklinem, a další dopamin se tedy nemůže vyplavit. Kuřák to popisuje tak, že odměna po vdechnutí kouře je pryč, už mu to tak nechutná.

* Čeká nás ještě nějaký další lék na obzoru?

Vyvíjí se vakcína, což je dobrý titulek do novin: „Očkování proti kouření“. Ale asi nebude mít tak bombastický účinek, jak se čekalo. Navíc bohužel nejde o prevenci. Princip vakcíny spočívá v tom, že malá molekula nikotinu, která jinak okamžitě proniká hematoencefalickou bariérou, se naváže na nějakou velkou, většinou na imunoglobulin, a více než 50 % vstřebaného nikotinu se tak nedostane do mozku. Nezdá se ale, že by účinek byl větší než u současných léků.

* Jak jste spokojená s dosavadním fungováním vašeho centra?

Jsem moc ráda, že osvícené vedení kliniky a nemocnice centrum zřídilo a že můžeme pracovat naplno. Střídáme se tu dvě lékařky na částečné úvazky, pracují s námi dvě sestry. Úroveň naší léčby je srovnatelná s USA nebo Anglií. Osobně nemám žádné ambice, ale přála bych si, aby podobné centrum bylo k dispozici v každém zdravotnickém zařízení a aby všichni ostatní lékaři byli schopni podat alespoň krátkou intervenci.

Ráda bych pochválila mediky, kteří nám aktivně pomáhají v rámci svého studia. Spolupracujeme také s linkou pro odvykání kouření, kde působí asi dvacet mediků ze všech tří pražských lékařských fakult jako konzultanti; pracují také v našem centru – každý měsíc 4 hodiny bez nároku na odměnu. Rovněž mě těší zájem postgraduálních studentů a kolegů ze všech oborů. To vše je oproti situaci před dvaceti lety velká změna.

* Co vy a kouření?

Bohužel jsem také kouřila. Dnes bych to ráda ze života vymazala, ale nejde to. Jediní, které to těší, jsou moji pacienti. Já si ale nemyslím, že bych tuto zkušenost nutně potřebovala – nemusíte prodělat žloutenku, abyste ji mohla léčit. Úplně stačí mít pochopení. Začala jsem na záchodku na gymnáziu se spartou, která kolovala mezi osmi holkami, což byl hnusný zážitek. Nicméně jsem to překonala a stala se na několik let příležitostným kuřákem. Přestala jsem v 5. ročníku medicíny. Impulsem mi byla přednáška pana profesora Petráška, kdy jsem alespoň částečně začala chápat, co vlastně kouření je. Do té doby jsem si to asi jako většina kuřáků vůbec neuvědomovala.

MUDr. Eva Králíková, CSc. * 1956 v Praze

Fakultu všeobecného lékařství Univerzity Karlovy absolvovala v roce 1980. Po promoci nastoupila do Ústavu hygieny a epidemiologie FVL UK (dnešní 1. LF UK), kde pracuje dosud. Její specializací je epidemiologie, prevence a léčba závislosti na tabáku, tomuto tématu se věnuje více než dvacet let na národní i mezinárodní úrovni. Zároveň je spoluzakladatelkou Centra léčby závislosti na tabáku při 3. interní klinice 1. LF UK a VFN, kde se věnuje kuřákům.

Aktivně se podílí na snahách o prosazení účinné legislativy kontroly tabáku, momentálně například na ochranu před pasivním kouřením. Vedle široké osvětové činnosti a popularizace tématu se věnuje i vzdělávání lékařů a mediků v oblasti léčby závislosti na tabáku a dalších souvislostí kouření a zdraví. V rámci České lékařské společnosti JEP vede Pracovní skupinu pro prevenci a léčbu závislosti na tabáku. Je předsedkyní Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku a do letošního roku byla prezidentkou evropské Society for Research on Nicotine and Tobacco. Jejím koníčkem je příroda a historické bicykly.

Lenka Soukupová

Ohodnoťte tento článek!