Transplantační chirurgie je moc hezká

MUDr. Robert Lischke

* 29. května 1966 v Praze Po vystudování 1. lékařské fakulty UK získal v letech 1994 a 1999 atestace 1. a 2. stupně z chirurgie, v roce 2005 pak atestaci z hrudní chirurgie. Disertační prací „Imunosupresivní terapie u pacientů po transplantaci plic“ a habilitační prací „Transplantace plic v České republice“ se zařadil k našim špičkovým odborníkům v oboru transplantační medicíny a stal se vedoucím transplantačního oddělení 3. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol. Je členem výboru České transplantační společnosti, členem České chirurgické společnosti ČLS JEP, Evropské společnosti hrudních chirurgů a řešitelem řady grantů Ministerstva zdravotnictví ČR s transplantační tematikou.


MUDr. Robert Lischke

Autor: Eva Pavlátová
 

V prosinci roku 1997 byl na 3. chirurgické klinice 1. LF UK a FN Motol zahájen program transplantací plic. Tým lékařů, který se touto problematikou zabývá, vede doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

OTÁZKA: * Tíhnul jste vždy k medicíně?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Z nějakých zcela záhadných důvodů jsem s volbou povolání neměl žádný problém, přestože se v rodině ani v jejím širokém okolí nenachází žádný lékař. Přibližně od 3. třídy základní školy jsem už věděl, čím chci být. Bez pochybností jsem poté zvolil gymnázium a ve čtvrtém ročníku si podal přihlášku na medicínu. Mám pocit, že mi to i trochu usnadnilo dospívání, protože jsem měl v tomto směru (na rozdíl od jiných nejistot) naprosté jasno. Navíc za bývalého režimu se tato volba zdála být optimální. Určitě méně náročná na kompromisy než studium humanitních oborů, o kterém bych jinak možná vážně přemýšlel. Promoval jsem ale už po revoluci, v roce 1990.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * A co výběr specializace?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Po čtrnácti dnech strávených v gynekologickém kroužku jsem zjistil, že porodníkem být nechci, a rozhodl jsem se pro chirurgii. Poslední dva roky jsem se jako medik dostal na 3. chirurgickou kliniku 1. lékařské fakulty UK, která tehdy sídlila v Londýnské ulici; patřila do komplexu zdravotnických zařízení kolem Karlova náměstí a spadala pod Všeobecnou fakultní nemocnici. Tam jsem se také později ucházel o místo. Jelikož jsem ho hned nezískal, musel jsem rok pracovat jako anesteziolog ve VFN, což vůbec nebyla špatná praxe. Po této zkušenosti jsem nastoupil na chirurgickou kliniku a věnoval se trochu břišní chirurgii, více pak hrudní chirurgii… a transplantace z toho tak nějak logicky vyplynuly.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * U programu transplantací plic jste ve Fakultní nemocnici Motol od samého začátku?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

3. chirurgická klinika se z Londýnské ulice přestěhovala do Motola v roce 1997 a ve stejném roce zde vznikl tento program. Zůstáváme však stále stejným pracovištěm, působíme pod 1. lékařskou fakultou UK.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Které orgány se v současné době dají transplantovat?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Srdce, plíce, játra, slinivka břišní a ledviny. Nyní se v IKEM připravuje ještě transplantace tenkého střeva.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Nahrazování různých orgánů má svá specifika. Jaká jsou u plic?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Transplantace plic patří společně s transplantacemi srdce a jater mezi život zachraňující výkony. Liší se tak například od transplantací ledvin, protože zde pacient může zůstat na dialýze a ve většině případů není přímo ohrožen na životě. Získáním nové ledviny se mu zlepší především kvalita života a dlouhodobé přežití. Plíce se ale od ostatních orgánů zásadně odlišují v tom, že jsou neustále spojeny se zevním prostředím, tím pádem může dojít k velkému množství pooperačních komplikací. Všichni víme, jak trpíme různými infekcemi dýchacích cest. Všechny virové, bakteriální a plísňové infekce jsou samozřejmě pro naše pacienty extrémně rizikové. K tomu, aby plíce dobře fungovaly, je oproti jiným orgánům nutná poměrně vysoká intenzita imunosupresivní terapie. A tím se riziko infekčních komplikací ještě zvětšuje. Velmi obtížné je vybalancovat optimální imunosupresi, aby se orgán dobře „přihojil“ a nedošlo k rejekci, a zároveň se minimalizovaly infekční komplikace, které se u transplantace plic ze všech orgánových transplantací vyskytují bohužel nejčastěji. Obecně mám pocit, že plíce jsou velmi křehký, citlivý orgán. Jejich snadná zranitelnost je výrazným specifikem. Bezprostřední pooperační péče je proto velmi složitá. A pro četnost všech možných komplikací je náročná i dlouhodobá péče o pacienty.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Musí mít individuální režim? Mají zvláštní omezení?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Nemají žádný přísný režim, který by se lišil od pacientů po jiných orgánových transplantacích. Pokud je vše v pořádku, zcela se vrací do normálního života. Mohou pracovat, cestovat, sportovat, mít děti a kvalita jejich života může být velmi dobrá. Samozřejmě ale musí být zodpovědní, mít osobní režim a starat se o sebe a své zdraví. Před indikací k transplantaci plic každého pacienta velmi pečlivě vyšetříme, aby se vyloučily možné kontraindikace k operaci, a pokud žádné neobjevíme, můžeme jej zařadit na čekací listinu. Zároveň musíme mít jistotu, že pacient neužívá žádné návykové látky. Součástí je rovněž důkladné psychologické vyšetření, abychom si ověřili, jestli pacient bude po transplantaci dobře spolupracovat. Bez jeho spolupráce to totiž nejde. Smyslem předtransplantačního vyšetření je rozpoznat opravdu vhodné kandidáty transplantace plic, kteří mají největší šanci z tohoto výkonu profitovat.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Při jakých onemocněních plic je nutná transplantace?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Velkou skupinu tvoří pacienti s chronickou obstrukční chorobou bronchopulmonální, sekundárním plicním emfyzémem a emfyzémem při deficienci alfa-1 antitrypsinu. Druhou skupinu pak lidé s intersticiálními plicními procesy, třetí skupinou jsou pacienti s cystickou fibrózou a čtvrtou s onemocněním plicní tepny – idiopatickou plicní hypertenzí. Dále jsou indikací k transplantaci plic například lymfangioleiomyomatóza či Eisenmengerův syndrom.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * A co lidé s rakovinou plic?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Karcinom plic není indikace k transplantaci. Kouření ale bývá častou příčinou chronické obstrukční bronchopulmonální nemoci, tedy plicního emfyzému.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Pokud by se zákrok neprovedl, tak by tito lidé neměli žádnou šanci na přežití?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Obecně platí, že transplantace plic je indikována u pacientů, u nichž jsou vyčerpány všechny možnosti konzervativní léčby a očekávaná doba přežití se pohybuje okolo 12–18 měsíců. Tito nemocní jsou trvale závislí na kyslíku a jejich kvalita života je jen obtížně představitelná. Tristní stav, který nemá se životem nic společného. Je pro ně krajně obtížné se obléknout, svléknout, umýt, jakkoli se pohybovat – bez kyslíku vůbec. Dušnost je u nich všudypřítomná.
Jedná se o velmi trpící lidi. Tvrdí se, že takto intenzivně vyjádřená dechová nedostatečnost patří spolu s těžkou depresí k nejhorším utrpením vůbec.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Vyplatí se jim podstoupit takové riziko? O kolik let se jim prodlouží život?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Podle světového registru Mezinárodní společnosti pro transplantace srdce a plic se může obecně nabídnout roční přežívání asi u 80 procent pacientů a pětileté u 50–55 procent pacientů. Ve srovnání například s léčbou mnohých maligních onemocnění to jsou výsledky velmi dobré. Pacienti s rakovinou tlustého střeva přežijí pět let rovněž jen asi v 50 procentech případů.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Darovaný orgán tedy nevydrží tak dlouho, aby člověk umřel sešlostí věkem?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Obecně ano, chronická rejekce je limitem dlouhodobého přežívání. Je však třeba si uvědomit, že uvedená statistika platí pro velký soubor pacientů v mezinárodním registru. Dále musíte mít na zřeteli, že transplantujeme i pacienty v pokročilejším věku, nejstaršímu bylo 67 let. Každého předem upozorňujeme, že může zemřít během operace, první den, první týden nebo první měsíc po ní; nebo může patřit do skupiny těch, kteří přežijí s transplantovanými plícemi i 15 let. Předem to nevíme. Máme ale poměrně solidní jistotu, že pokud neuděláme nic, takový člověk bez transplantace nepochybně brzy zemře. Musíme našim pacientům nabízet postup, u něhož rizika nepřevyšují benefit. Tento princip ale platí v medicíně obecně. Jen bývá obtížné jej pokaždé zcela naplnit.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Plíce se dají transplantovat jak celé, tak i jen jedna plíce či její část?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Současný trend představuje ve většině případů pokud možno transplantaci obou plic. Pacientům dává lepší možnosti s lepšími výsledky. Při velikostním nepoměru mezi dárcem a příjemcem lze transplantovat pouze plicní laloky.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Co chirurga láká k tomu, aby se věnoval právě transplantacím, konkrétně plic?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Transplantace plic patří mezi náročné zákroky se svými specifiky. Celý proces od indikace přes odběr orgánu a vlastní operaci až po pooperační péči a řešení komplikací je značně složitý, s množstvím dosud nevyjasněných problémů. Vstupuje do něj mnoho neznámých a to mi připadá nesmírně zajímavé. Na jedné straně před sebou máte kriticky nemocného příjemce, kterému pomáháte zcela zásadně změnit kvalitu života, na druhé straně víte o tragédii dárce. Hledíte na darovaný orgán, jehož vlastnosti můžete posoudit jen do určité míry; zůstává utajeno plno informací o jeho kvalitě a budoucí funkci. Nevíme úplně přesně, jak se bude chovat po dokončení zákroku. Operace sama o sobě je také velmi zvláštní a její strategie je u každého pacienta trochu jiná. Obecně považuji transplantační chirurgii za moc hezkou. Vyjmete totiž něco nemocného, na pohled ošklivého, a nahrazujete to něčím funkčním, zdravým a hezkým. Nemocné plíce jsou v důsledku všech degenerativních procesů opravdu velmi ošklivé a zdravé jsou krásné. Má to tedy i estetickou symboliku.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Jak je váš tým velký?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Na celém programu se podílí velké množství lidí. Máme užší tým, širší tým a ještě širší tým, každý člen v určitých chvílích zastává svou klíčovou roli. V první fázi se nejvíce účastní pneumologové, chirurgové, anesteziologové, intenzivisté, koordinátoři a zdravotní sestry. Pak nastupují imunologové, nefrologové, patologové, rehabilitační pracovníci a další specialisté. Všichni jsou velmi důležití. Nás chirurgů není mnoho. Nyní provádíme kolem 20 transplantací ročně, což je relativně malé číslo na to, aby se transplantační chirurgii mohlo věnovat více kolegů. Jde o trénink, takže 20 operací nemůže dělat 20 chirurgů. Kdyby se každý dostal k této operaci jen jednou ročně, prostě to nebude umět. Jsme tedy čtyři, kteří se podílíme na tomto programu. Z jiného pohledu ale vlastně provádíme hodně transplantací – pracoviště, která jich dělají nad 20 ročně, se označují jako vysokoobjemová. Na světě je takových center pouze asi 40–50, většina transplantačních oddělení provádí méně než 20 těchto zákroků za rok.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Přesto se i při „vyšších objemech“ jedná o nárazovou práci…

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Nesmírně náročná je právě v tom, že nikdy nevíme, kdy to nastane. Asi 95 procent transplantací provádíme v noci. Začínáme většinou okolo 23. hodiny a končíme druhý den nad ránem. Nelze ji naplánovat, takže je to pro všechny velká oběť a velké nasazení.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Co když jste na dovolené?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Vždycky tady musí být někdo, kdo to umí. Mít volno je nutností. Myslím si, že je velmi důležité udržet si hranice mezi prací a osobním životem. Na našem oddělení můžete být od rána do večera a stále budete mít co dělat. Člověk tak může velmi snadno podlehnout a stát se workoholikem s pocitem nepostradatelnosti a vlastní důležitosti, což ale není nic obdivuhodného. Obdivuhodné a profesionální je spíše, když si lidé dokáží tyto hranice uhlídat. To však vůbec není jednoduché.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Pokud vás práce baví, tak vás pohltí…

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Pohltí a může se stát náhražkou, určitým náhradním motivem – a to je velmi ošemetná věc. Člověk si může nalhávat, že má moc práce, dokonce důležité práce, protože o jiných okolnostech svého života nechce příliš vědět… a může se tak vyhýbat řešení osobních a osobnostních problémů. Sám se snažím o tom všem alespoň přemýšlet a sám sebe kriticky hodnotit. Rovněž se snažím alespoň minimálně sportovat, abych se udržel v kondici, což je pro toto povolání nezbytné. Jinak by byla každá operace dosti namáhavá a vyčerpávající.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Jak vlastně taková transplantace probíhá?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Dárcem se stává člověk s prokázanou smrtí mozku, ale bijícím srdcem, který je indikován k multiorgánovému odběru. Někteří členové našeho týmu po obdržení takové zprávy odjíždí tam, kde je dárce hospitalizován, třeba do Ústí nad Labem, Českých Budějovic, do IKEM nebo třeba do Brna, kde definitivně posoudí, zda je orgán v pořádku. Jakmile dostaneme informaci, že ho můžeme akceptovat, začneme operovat i u nás. Následuje odběr jednotlivých orgánů…

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Takže současně pracují dvě nemocnice?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Odběr se odehrává v té nemocnici, kde je dárce, orgán je transportován k nám a samotná transplantace příjemci se děje tady. Operace vlastně probíhají současně.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Jak je orgán uchováván a jaký čas potřebujete, aby mohl být ještě použitelný?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

V momentě zástavy krevního oběhu se všechny orgány ještě v těle dárce proplachují speciálními studenými roztoky, jejichž cílem je udržet co nejdelší morfologickou integritu štěpů. Dutiny dárce jsou zasypány ledem, nastává takzvaná studená ischemie. Od momentu, kdy se zastaví oběh zemřelého dárce v dárcovské nemocnici, do chvíle, kdy orgán přišijeme a obnovíme v něm u příjemce krevní oběh, by nemělo uplynout více než 6 hodin. Problém je v tom, že plíce jsou ze všech orgánů nejkřehčí a lze je použít pouze v 10, 15, maximálně 20 procentech případů; to je také jeden z důvodů, proč máme naprostý nedostatek orgánů k transplantaci. Pacienti bývají před prokázáním smrti mozku na umělé plicní ventilaci, s čímž jsou spojené různé, především infekční komplikace, a štěp proto nelze použít. Plíce jsou opravdu velmi křehké a v důsledku rozvoje plicního edému často pro špatnou funkci nepoužitelné.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Setkáváte se i s komplikacemi jiného než čistě zdravotního rázu – například logistickými a ekonomickými?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Ano. Představte si modelový příklad: V malé oblastní nemocnici máte pacienta s mrtvým mozkem, jste tam sama, na starosti sedm pacientů… a víte, že pokud zemřelého nabídnete k multiorgánovému odběru a zavoláte do koordinačního centra, budete naprosto nepřetržitě pracovat celou noc. V okamžiku, kdy se mozek umírajícího zhroutí, se nastartuje řada mechanismů, které zhoršují funkci všech ostatních orgánů, takže musíte umět o dárce pečovat. I když se dnes péče o dárce přednáší, ne všichni mají dostatečné zkušenosti. Dále musíte zajistit množství vyšetření a vyhovět řadě požadavků, které navíc nemocnici stojí nemalé peníze. Nemluvě o tom, že je to práce navíc pro již ne zrovna dobře zaplaceného lékaře. Myslím si, že bude nezbytně nutné co nejdříve vyřešit, jakým způsobem by se měly hradit náklady nemocnice, která má na svém oddělení dárce. Obecně je zacházení s penězi velmi problematické, ale bude se muset vytvořit nějaký optimální, kvalitní a motivační systém. My jsme motivovaní relativně dostatečně, i když nejsme optimálně placení. Jedná se ale o naše téma, naši specializaci. Jsme navíc přímo konfrontováni s pacienty, pro které je orgán potřeba. A když se to povede, je naší satisfakcí, že jsme někomu pomohli a zachránili mu život. Celý systém je však potřeba pořád nějakým způsobem vylepšovat, starat se o něj, aby dárců bylo co nejvíce. Zároveň je zapotřebí, aby se každý pacient dostal včas na čekací listinu.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Myslíte si, že vůči této metodě panuje stále ještě určitá nedůvěra?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Když jsme začali transplantovat plíce, měli jsme na čekací listině dva pacienty. Tehdy se o tom příliš nevědělo, metodu nikdo příliš neznal a málokdo věřil v její fungování. Nyní se všeobecně ví, že transplantace plic je etablovaná klinická metoda. Dnes máme na čekací listině neustále 40–50 pacientů a nepochybně bychom jich mohli a měli mít ještě víc. Je totiž ještě mnoho takových, kteří nebyli k transplantaci správně a včas indikováni. A to platí o všech orgánech.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Jak je tomu jinde ve světě? Také mají nedostatek dárců?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Obecně je na celém světě nedostatek vhodných orgánů, stále stoupá počet pacientů, kteří čekají na transplantaci, ale počet dárců se nezvyšuje. Každá země má zdravotnictví na určité úrovni a jedním z ukazatelů této úrovně je i počet dárců a počet orgánových transplantací. V Evropě funguje extrémně dobrý systém ve Španělsku. Tamní transplantační medicína a model dárcovství jsou považovány za jedny z nejlepších na světě. Velmi kvalitní systém najdete také v Rakousku a ve Spojených státech. Ani my se ale určitě nemáme za co stydět. V evropském kontextu se s naší transplantační medicínou řadíme k západní Evropě. Z bývalé východní Evropy je jediný etablovaný a funkční transplantační program plic pouze u nás, a to tady v motolské nemocnici. V Polsku, Maďarsku, na Slovensku nebo v Rusku ho nenajdete. I přesto potřebujeme větší spolupráci s pneumology a intenzivisty. Vystupujeme na kongresech, seznamujeme všechny s našimi výsledky, každého přesvědčujeme o kvalitě metody, připravujeme informační materiály. Pacientů na čekací listině bychom měli rádi co nejvíc. Zjistili jsme totiž, že z většího množství čekatelů se lépe hledá velikostně optimální pacient. Logistika a výběr příjemce jsou velmi důležité.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Mohla by tomu napomoci Česká transplantační společnost, v jejímž výboru zasedáte?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Mohla a nepochybně pomáhá. Řešíme mnoho specifických témat, která jsou spojená hlavně s dárcovstvím orgánů.

7.4.2010 15:02:47

 

OTÁZKA: * Myslíte si, že v dohledné době přijde nějaká revoluce v náhradách orgánů? Které z aktuálně zkoumaných nových technologií vypadají nadějně?

ODPOVĚĎ:

doc. MUDr. Robert Lischke, Ph. D.

MUDr. Robert Lischke

Limitem dlouhodobého přežívání u všech transplantovaných orgánů je chronické odhojení, rejekce, kdy dochází k jejich postupné pomalé fibrotizaci, zhoršení funkce, dysfunkci. Řešení problému spočívá pouze v kvalitní imunosupresivní terapii, což je velký úkol pro farmakologické laboratoře, který můžeme jen obtížně ovlivnit. Jednotlivá centra by se alespoň měla podílet na výzkumu klinickými studiemi. O osudu našich pacientů tedy rozhoduje kvalita imunosupresivní terapie, která se neustále mění a zlepšuje. Intenzivně se pracuje na možnosti xenotransplantací, při nichž je limitem především problém s infekcemi přenosnými od zvířat na pacienty. Dalším velkým tématem, které řeší nedostatečný počet dárců, je metoda odběru plic od dárce s nebijícím srdcem a resuscitace štěpu se špatnou funkcí. Při napojení odebraných plic na mimotělní oběh by byla možnost izolované štěpy léčit, zlepšit jejich kvalitu a pak je moci použít. A pro budoucnost samozřejmě přichází v úvahu i vývoj a výroba různých podpor plicních funkcí. Dnes již máme k dispozici speciální systémy pro extrakorporální membránovou oxygenaci a intervenční podporu plic (umělé plíce), ale na tomto poli lze určitě ještě očekávat vývoj nějakého přístroje, který funkci tohoto orgánu nahradí stejně jako hemodialýza funkci ledvin. Myslím si, že něco podobného můžeme v reálné době očekávat i u plic.

7.4.2010 15:02:47

 
Ohodnoťte tento článek!