Věra Adámková: Systém DRG o kvalitě nic nevypovídá

Čestné členství České kardiologické společnosti bylo v Brně na výročním sjezdu uděleno i prof. MUDr. Věře Adámkové, CSc., která je přednostkou Pracoviště preventivní kardiologie v pražském IKEM a předsedkyní poslaneckého výboru pro zdravotnictví. Aktivity prof. Adámkové jsou velice rozmanité. Kromě své práce na kardiologickém pracovišti se věnuje výuce studentů na několika fakultách, píše odborné publikace, působí v řadě poradních orgánů. V roce 2017 byla jako nezávislá kandidátka za ANO zvolena poslankyní. Ráda by se podílela na lepší provázanosti zdravotní a sociální oblasti a zjednodušila systém postgraduálního vzdělávání lékařů.

V květnu se v Brně konal XXVII. výroční sjezd České kardiologické společnosti. Jak byste jej z pohledu vaší specializace zhodnotila? Co konkrétního vás na něm zaujalo?

Jde o naši každoroční vrcholnou událost a unikátní příležitost setkat se s kolegy z jiných měst a pracovišť. V programu je vyhrazen i prostor zahraničním kolegům, což jsou také velmi cenná setkání.

V roce 2014 jste vstoupila do politiky jako nezávislá kandidátka hnutí ANO, chtěla jste přispět k řešení problematiky veřejného zdravotnictví. Co vás nejvíce trápilo? Ať už z hlediska pacientů či z hlediska lékaře?

Od roku 2014 jsem pomáhala hnutí ANO, ale do politiky jsem vstoupila až v roce 2017, kdy jsem kandidovala do parlamentu. Zdravotnictví má mnoho věcí k řešení. Pochopila jsem, že je sice hezké, když něco kritizujeme, ale pokud chceme něco změnit, musíme se změn aktivně zúčastnit. Nejsme například dlouhodobě spokojeni se systémem postgraduálního vzdělávání lékařů a dalších zdravotnických pracovníků.

V jakém smyslu?

V posledních patnácti letech se systém neustále mění. Musím stále připomínat situaci před patnácti lety, kdy se lékařům z rozhodnutí úřadů odebrala první atestace. Byli sice v daném odboru odborníky, ale nemohli být primáři, nemohli nikoho vést. Tato změna byla jen důsledkem nepochopení celoevropského systému, který se měl v jednotlivých zemích sjednotit. Mladí lékaři zůstali na úrovni kmene, což je sice první stupeň odbornosti, ale s mnohem náročnější atestací se nedá vůbec srovnávat. Lékaři si to bohužel tehdy nechali líbit. A potom docházelo v průběhu let k mnoha obměnám základních kmenů, které možná byly dobře míněné, ale přinášely stále větší chaos. Lidé, kteří se připravují na své budoucí povolání, chtějí mít jistotu a je velmi frustrující, když nevíte, co vás v příštích letech čeká.

Kritickou odezvu mám i z lékařských fakult, kde od roku 1992 učím. Na 3. LF UK jsem i členem vědecké rady. Nepřehledný vzdělávací systém patří také k jednomu z důvodů, proč mladí lékaři chtějí odejít za prací do zahraničí. Snažíme se vše zlepšit a doufáme, že se v blízké době – roce až roce a půl – dobereme výsledku. Ale rozvolnění stávajícího systému bylo natolik velké, že se dost obtížně hledá jednoduché řešení. Musíme především zajistit, aby lidé, kteří si před lety vybrali svůj obor, v něm také skončili. Důležité je, že se všichni, včetně odborných společností, shodují na tom, že dosavadní stav není optimální a jsou ochotni podílet se na připravovaných změnách.

S jakými dalšími úkoly se naše zdravotnictví musí vypořádat?

Určitě se stárnutím populace, což znamená, že zde musí být mnohem větší provázanost v oblastech zdravotní a sociální péče. Všichni se shodují na tom, že lidem s hendikepy musíme zabezpečit sociální služby, ale nevíme přesně, co je jejich obsahem. Ve zdravotní oblasti škála jednotlivých výkonů a úhrad existuje, ale v sociální práci zatím chybí taxonomie. Chceme, aby výkony byly jasně určené na straně klienta i poskytovatele. Je přirozené, že člověk ve vyšším věku trpí různými chorobami, ale pokud nemají akutní průběh, neměly by mu bránit, aby opouštěl své domácí prostředí. Když nemá rodinu, která by některé úkony zabezpečila, měla by být jasná pravidla poskytování sociálních služeb. Musí být jasně dáno, kolik která služba stojí a na co v rámci dané služby má klient nárok.

Stále tady trochu přetrvává názor, že nemocný člověk se má léčit v nemocnici, což vůbec nemusí být pravda. Pokud jsou všechny možnosti léčby vyčerpány, je přeci zbytečné, aby pacient nadále zůstával hospitalizován. Sociální služby jsou někdy vykládány a chápány nejasně, občas se setkávám i s názorem, že je to lepší služba v domácnosti. Tak to jistě není. Sociální služby jsou specializovaná činnost, která musí být jasně definována, protože pokud tomu tak nebude, nemůžeme v této oblasti dobře nakládat s finančními prostředky a pracujeme spíše se sofistikovanými odhady výdajů. V oblasti akutní péče jsme na tom dobře, takže se svého stáří často dožijeme, ale pak nastává náročné období, které si žádá dobře propracovaný sociální systém. Pracujeme na jeho zlepšení, ale reforma nemůže být připravená ukvapeně a neodborně.

Slibujete si od DRG restart racionalizaci systému úhrad akutní lůžkové péče? Jaká vidíte úskalí v implementaci systému do praxe?

DRG jako klasifikační systém se nám snaží pomoci v rozčlenění poskytovaných výkonů u diagnózy. Jde o pomocnou mozaiku a jako k pomocnému nástroji musíme k systému přistupovat. Na DRG se začalo pracovat na začátku 90. let. Systém přišel z akutní medicíny, proto měl výborně propracovanou metodiku pro akutní stavy. Data chronických pacientů do tohoto systému teprve dodáváme. V poslední době se už v rámci DRG provádělo tolik matematických úkonů, že se nakonec musel celý přepracovat. DRG restart má na starosti multioborový tým z Ústavu zdravotnické a informační statistiky. Jejich data jsou validní, ale nemohou hodnotit kvalitu poskytované zdravotní péče.

Takže systém nemůže vypovídat o kvalitě péče?

 Hodnocení kvality je náš sen, ale nikde na světě dobře nefunguje, protože zde existuje příliš mnoho proměnných. DRG si určitě přejeme, protože nám poskytne cenná data od několika tisíců subjektů o tom, kolik a co ve které nemocnici stojí. Ale bylo by zavádějící, kdybychom se slepě řídili jednotlivými výstupy. Není třeba možné, abychom si řekli, že nemocnice, která má 90% obložnost, je skvělá nemocnice, zato jiná s obložností 60%, musí být naopak zavřena.

Ráda dávám příklad z infekčního oddělení, kde jsem léta sloužila, kde musíte rozdělovat pacienty podle diagnózy, pohlaví a věku. Máte sice k dispozici několik desítek lůžek, ale mnoho jich bude prázdných. Ačkoliv jde například o shodnou diagnózu, vy nemůžete pacienta přijmout, protože na daném pokoji leží pacient opačného pohlaví. Vždy musíme hodnotit hodnotitelné. Stejně nám nepomůže rozdělení podle diagnózy. Máme staršího člověka s chronickým srdečním selháním, který vzhledem k přidruženým diagnózám bude v systému DRG hodnocen ve vyšší kategorii než 26letý člověk, jenž vinou přechozené virózy a nadměrné zátěže dostane chronické srdeční selhání, ale jinak je zdravý. Tuto diagnózu u mladého člověka systém vyhodnotí jako nevýznamnou, přitom je pacient indikován na transplantaci. Nový systém DRG je deskriptivní. Umožňuje sice validní data, ale musíme s nimi dále pracovat.

 Co podle vás znamená pojem dostupnost zdravotní péče? V Praze je to celkem jasné, ale například v regionech a malých městech?

Plošně je u nás zdravotní péče dostupná. Ale jak v Praze, tak v řadě dalších regionů chybějí praktičtí lékaři. Což sice neznamená, že se lidé nemají kam obrátit, ale pomoc vyhledávají rovnou u specialistů. V určitých regionech máme ale problém s některými odbornostmi, chybějí třeba plicní lékaři. Lidé čekají neúměrně dlouho i na alergologa nebo fyzioterapeuta.

V poslední době jsme na výboru pro zdravotnictví při poslanecké sněmovně na popud fyzioterapeutů projednávali vyplňování žádanek v součinnosti s pojišťovnami. Fyzioterapeut je vzděláním magistr, a pokud dostane od pojišťovny svůj kód, může ze své odbornosti rozhodnout o léčebném procesu. Doufáme, že rozšířené kompetence pomohou pacientům výrazně zkrátit čekací dobu. Uvidíme za několik měsíců, jak se systém v praxi osvědčí.

Medicína se prudce vyvíjí, nemocnice se modernizují, nakupuje se přístrojová technika. Což se dobře prezentuje veřejnosti, ale plátci často poukazují na to, že přístroje nejsou dostatečně využívány a každá nemocnice nemůže poskytovat specializovaná vyšetření. Je současný systém financovatelný?

Máme zde linie soukromých zdravotnických zařízení, kde jim v případě, že nebudou chtít čerpat z veřejného zdravotního pojištění, logicky nemůžeme mluvit do nákupu a využívání přístrojové techniky. Pokud chtějí čerpat, pak se musejí přizpůsobit tomu, že plátce požaduje doložení kvality výkonu. Kdo s tím přístrojem pracuje, kolik pacientů je jím vyšetřeno, jestli je přístroj v daném místě zaplacený. A každá pojišťovna si samozřejmě hlídá, kam posílá peníze. Často se také stává, že pokud se provede specializované vyšetření v místě, kde nemají příliš zkušeností, na druhém zavedenějším pracovišti se pak dělá znovu. Nejde úplně říct, že jde o stejné vyšetření, protože si pacient nese popis a podle popisu se nedá léčit. To se bavíme zejména o zobrazovacích technikách. Laboratorní metody by měly být víceméně srovnatelné.

Jak motivovat pacienta, aby zbytečně nezneužíval zdravotní péči?

U nás je bohužel stále možné, aby se pacient dožadoval duplicitních vyšetření, protože systém není propojený. V některých zemích pojišťovny spravují vaši zdravotní kartu, do níž má přístup každé zdravotnické zařízení, které s ním je ve smluvním vztahu. U nás můžete s jedním problémem obejít více lékařů a pojišťovna vše proplatí, protože práce byla odvedena. Aby systém sdílení dat fungoval, musela by pro všechny pojišťovny platit stejná pravidla. Legislativa však na to zatím ještě není nastavena, hledáme optimální variantu pro všechny.

Myslíte si, že je reálné dlouhodobě udržet kvalitu českého zdravotnictví bez spoluúčasti pacientů?

Chceme léčit závažné choroby nejmodernějšími způsoby, ale finanční prostředky nejsou neomezené. Nerada bych ale znovu zažila dobu, kdy se třeba dialýza omezovala věkem pacienta. Je potřeba si říct, že některá vyšetření se nedají opakovat jen pro to, že chci. Pacienti si často neuvědomují, že dostávají opakovaně třeba rentgenové záření, a to není bez rizika. Stále si přeji, aby se našlo takové řešení, kde bude solidární systém zdravotní péče zachován, ale zároveň bude nabídnuta nejmodernější léčba těm, co ji potřebují.

V čem tkví přínos novely zákona o léčivech, která byla schválena v lednu?

Ve sbírce zákonů byla pod číslem 44/2019 publikována novela zákona, jejímž cílem bylo implementovat právní předpisy Evropské unie do českého právního řádu. Konkrétně šlo o tzv. protipadělkovou směrnici FMD – Falsified Medicine Directive), která se České republiky ale příliš netýkala. Kritika Evropské komise směřovala k jiným zemím. V našich lékárnách se padělky nevydávají. Oblasti léčiv se bude ještě týkat lékový záznam, ten ale ještě nebyl ani ve třetím čtení a nevíme zatím, v jaké podobě bude přijat. Jde o další funkci e-receptu, ale stejně bude možné pouze sledovat, co je předepsáno na recept. Tyto informace potom mají pomoci zdravotníkům kontrolovat léčbu tak, aby nedocházelo k duplicitnímu předepisování medikace a více se mohly sledovat případné nežádoucí účinky, tedy, aby míra komfortu pro nemocného pacienta byla co největší.

Jedním z horkých témat je i vakcinace. Máme v porovnání s Evropou poměrně rigidní systém povinného očkování. Byla byste pro určitou liberalizaci, nebo naopak považujete současný stav za optimální?

Je třeba si stále připomínat, že dětské choroby kosily dětskou i dospělou populaci. Jsem zastáncem preventivního očkování. Odpůrci povinné vakcinace většinou argumentují nežádoucími účinky, což ale určitě není lokální reakce nebo zvýšená teplota. Pak jsou jednotlivci, kteří mají nepřiměřenou reakci na očkování, kterou ale dopředu není možné odhadnout.

Zdravotnictví řeší problém státu, tento zákon myslí na jednotlivce, což je veliký posun, ale závažné následky budou přísně prokazovány. Co se týče očkovacího kalendáře, ten prochází změnami a nelze říct, že je rigidní. Je aktualizován a navazuje na světové doporučení. Dříve se očkovalo proti pravým neštovicím, ale od začátku 80. let se považují za vymýcené, takže se vakcinace z kalendáře vypustila.  Od roku 2009 už se povinně neočkuje proti tuberkulóze, což já osobně nepovažuji za šťastné rozhodnutí. I v současné době se zvažuje spíše vyšší příspěvek na nepovinné očkování proti některým závažným chorobám. Očkovací kalendář vždycky reflektoval situaci. Nemůžeme riskovat, aby vinou nízké celkové proočkovanosti bylo ohroženo zdraví populace a rozjely se epidemie.

Velkým tématem je i nedostatek zdravotnického personálu. Podle některých dostupných údajů máme v přepočtu na jednoho občana o 23 000 lékařů více než je průměr v EU. Jaký je skutečný stav?

Máme jasná data ÚZIS, podle nichž od roku 2017 výrazně ubylo sester na akutních lůžkách. V některých částech v Praze chybějí praktičtí lékaři, což je bohužel smutná skutečnost. Pokud mi ale někdo předkládá čísla, potřebuji znát metodiku. U nás je také o něco více návštěv u lékaře než v zemích Evropské unie, což také musíme brát v potaz.

Co považujete ve svém oboru i v práci ve sněmovně za největší úspěch? 

V lékařské praxi mám radost z každého člověka, kterému pomůžeme. Je to péče o mladé osoby s vysokým krevním tlakem, péče o pacienty v sekundární prevenci po cévních mozkových příhodách, po infarktech myokardu. Účastníme se celé řady mezinárodních vědeckých a výzkumných projektů. V současné době se věnujeme velkému přešetření pacientů po kardiochirurgických výkonech. Ve sněmovně se nám povedlo vylepšit transplantační zákon, prošel hned v prvním čtení, za což jsem svým kolegům velmi vděčná. Čeští pacienti byli dříve znevýhodněni, pokud byl dárcem orgánu cizinec, což se díky úpravám změnilo a celý proces se zjednodušil.

Chtěli bychom pro pacienty také dostupnější léčebné konopí. Proto jsme podali pozměňovací návrh, aby pacientům, kteří léčebné konopí potřebují, byla určitá měsíční dávka z 90 % hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Poprvé by tak pacient dostal jasně definovanou dávku.

Věra Adámková: Systém DRG o kvalitě nic nevypovídá
Ohodnoťte tento článek!
3 (60%) 2 hlas/ů