Jedním z problémů, které skutečně brání většímu rozvoji elektronické zdravotnické dokumentace, je absence registru zdravotnických profesionálů. V něm by lékaři a sestry měli svou identitu, jež by je opravňovala pracovat s elektronickou dokumentací jejich pacientů. Takový registr by měl být propojen se stávajícími strukturami e-governmentu, jako jsou registry obyvatel či evidence fyzických a právnických osob. Tato myšlenka zazněla na konferenci o elektronické zdravotnické dokumentaci. Tu uspořádala Platforma pro elektronické zdravotnictví, která usiluje o rozvoj zdravotnictví směrem ke kvalitnější a bezpečnější péči a efektivnímu využití omezených lidských i finančních zdrojů.
Předání zprávy nefunguje
Zdravotnickou dokumentaci upravují tři zákonné normy. První je zákon o ochraně osobních údajů, upravující zpracování citlivých údajů (zdravotní stav, sexuální život a genetické údaje) -komu citlivé údaje patří, kdo k nim má mít přístup a za jakých podmínek k nim má být přístup povolen. Druhým je zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, který definuje zdravotnickou dokumentaci (nakládaní s rodným číslem, vedení dokumentace, její předávání, přičemž specifické postavení má v dokumentaci utajený porod, nahlížení). Třetí je směrnice EU o právech pacientů při přeshraničním poskytování zdravotní péče (u nás implementovaná zákonem č. 60/2014). Povinností členských států je zajištění přístupu k dokumentaci na dálku nebo její kopii pro pacienty, kteří si vyžádají zdravotní péči v jiné zemi. (pokračování na straně 2) (pokračování ze str. 1) „V praxi bychom asi narazili na značnou míru nedodržování zákona o zdravotních službách u podání zprávy o poskytnutých službách. Každý poskytovatel je ze zákona povinen předat zprávu o poskytnutí zdravotních služeb registrujícímu lékaři bez výhrady. V praxi moc nefunguje, že by ambulantní specialisté vždy předali zprávu o poskytnutých zdravotních službách registrujícímu lékaři. Je to velká slabina systému, registrující lékař nemůže plnit roli koordinátora, když nemá informace,“ uvedl zástupce Českého národního fóra pro eHealth Milan Cabrnoch. Nedodržuje se ale ani povinnost zpřístupnit informace ze zdravotnické dokumentace jinému zdravotnickému pracovníkovi, od kterého si pacient vyžádal konzultační služby. „Nemohu v této souvislosti nepřipomenout prohlášení jednoho kolegy, který tvrdil, že informace, které při své práci na svém oddělení získal (např. nález nádoru při otevření břišní dutiny), jsou majetkem oddělení a po předání pacienta na jiné oddělení si tamní odborníci musí zajistit své informace sami. To je nejen v přímém rozporu se zákonem, ale i s lékařskou etikou,“ poukázal dále Milan Cabrnoch, který vidí cestu v jasné podpoře elektronizace na úrovni vlády, resortu i plátců péče, racionální motivaci k jejímu využívání, vzdělávání poskytovatelů a podpoře pacientů, aby informace o své péči žádali.
Elektronické informační standardy
Jak upozornil Ing. Hynek Kružík ze společnosti Gnomon, jedním z nedostatků zákonných předpisů je absence požadavku na srozumitelnost zdravotnické dokumentace. „To je jeden z největších problémů stávajícího stavu v situaci, kdy se snažíme o interoperabilitu zdravotnického záznamu, tedy aby nesl a poskytoval svou informaci nejen tomu, kdo ji zaznamenal, ale i zdravotníkovi, který s ní může pracovat poté,“ upozornil Hynek Kružík.
Současná legislativa také téměř neřeší obsah dokumentace, například používání zkratek a žargonu, který sice jednomu pracovišti dává smysl, dalšímu pracovišti stejné nemocnice už ale nikoli. „V ČR prakticky neexistují psané standardy, které by obsah zdravotnické dokumentace určovaly. Na druhou stranu existují propracované standardy způsobu předávání elektronické dokumentace a její sdílení mezi různými poskytovateli, což vyvíjí nepřímý tlak na tvůrce informačních systémů, aby údaje ukládali ve formátu, který by sdílení umožňoval. Chybí tedy standardy jak informace vytvářet a uchovávat, ale máme podrobné standardy jak je sdílet a předávat,“ konstatoval na konferenci Ing. Kružík a připomněl jeden z nejzákladnějších standardů pro výměnu informací DASTA, který je v ČR používán již 20 let a ministerstvo jej v jedné z verzí vyhlásilo i jako závazný.
„Pokud se budeme pokoušet o sjednocení přístupu k dokumentaci, čeká nás těžký úkol, protože vedle závazných standardů potřebujeme také to, aby tyto byly smysluplné. Konsenzus je třeba hledat ve spolupráci s řadou odborných společností. Nezbytným předpokladem pro lékaře bude také seznamování se s těmito principy v průběhu studia,“ domnívá se Hynek Kružík.
Role elektronizace při posuzování kvality
MUDr. David Marx ze Spojené akreditační komise (SAK) vidí potřebu digitalizace z pohledu kontrolora kvality a bezpečí ve zdravotnických zařízeních jasně. „Stav vedení zdravotnické dokumentace v ČR je troglodytální. Nedodržují se základní pravidla tvorby legislativních předpisů, kdy zákon provází prováděcí předpis. Zákon č. 372, o zdravotních službách, obsahoval ujištění, že pokud je zdravotnická dokumentace vedena elektronicky, určí se postup při zajištění bezpečnosti systému. Zdálo se, že tedy povinnost používat elektronický podpis padne a bude záviset už jen na architektuře uvnitř zařízení, které bude svá data chránit. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci však s tímto předpokladem skoncovala. Elektronické dokumentaci spadla klec, i když někteří lékaři mají garantovaný elektronický podpis. Jde hlavně o rentgenology a laboratorní odborníky se vzdáleným přístupem,“ řekl David Marx.
Zdravotnické zařízení tak musí standardy stanovit alespoň pomocí vnitřních předpisů - samo pro sebe a k ochraně pacientů. „Průkaznost, pravdivost, čitelnost, ale také logická provázanost,“ zdůraznil David Marx kvality, které ve zdravotnické dokumentaci kontrolují. Jedna z povinností akreditovaných zařízení je například standardizace zkratek a seznam zkratek zakázaných (v ordinaci léků).
„Nemocniční informační systém, který bývá hrdě vydáván za elektronickou dokumentaci, je v drtivé většině nemocnic textový editor. Fascinuje mě, že i tak rizikový proces jako ordinace léků nedoznal aktivního vkladu, který by v elektronické zdravotnické dokumentaci zamezil například předepsání na dva tři řádky pod sebe léčiva se stejným obsahem léčivé látky, které se pouze rozdílně jmenují, nebo léky v negativní interakci či dávku, která je s ohledem na váhu pacienta nepřiměřená. Skutečný elektronický systém by to mohl upravovat, ale tak tomu není právě proto, že jde pouze o textový editor.“ Ředitel Marx připomněl také praxi, kdy je pacient při hospitalizacích na různých odděleních jedné nemocnice několikrát přijat a propuštěn včetně všech náležitostí a zápisů do dokumentace. I tomu by měla elektronická dokumentace předcházet. „Ač tomu nic nebrání, pouze málo institucí přistoupilo na jediný chorobopis pacienta, který s ním cestuje napříč všemi odděleními nemocnice, tedy k tomu, co by měl v případě elektronické dokumentace,“ upozorňuje MUDr. Marx. Ale přes všechny výhrady uznává, že v poslední době se úroveň vedení zdravotnické dokumentace podstatně zvýšila.
Hacker ovládne i kardiostimulátor
Velmi velkorysý je podle Davida Marxe přístup k prostorám, kde je otevřená dokumentace skladována, a to třeba v souvislosti s osobami, které zde mohou provádět úklid, tedy zaměstnanci úklidové firmy. „Za mého působení v Ústřední vojenské nemocnici, kde se léčí řada českých VIP osobností, přišlo několik výzev Bezpečnostní informační služby, že zaměstnanci úklidové firmy pracují pro někoho, kdo chce stahovat informace o VIP pacientech,“ uvedl.
Otázka zabezpečení dat zdravotnické dokumentace je častým argumentem proti jejímu zavedení. V české legislativě ji řeší nový zákon o kybernetické bezpečnosti, který svou působností dopadne rovněž na data zdravotnických zařízení. Jak uvedl spoluautor zákona Ing. Aleš Špidla, bude také novelizováno nařízení vlády o kritériích pro určení prvku kritické infrastruktury, v jehož rámci by měly být některé informační systémy velkých nemocnic stanoveny jako kritické informační uzly. „Zdravotnictví je součástí kritické infrastruktury, protože výpadky těchto dat mohou způsobit omezení významné služby více než 125 tisícům lidí,“ vysvětlil Aleš Špidla. Proto je důležité kontrolovat funkčnost bezpečnosti dat.
„Zajímavé téma v souvislosti s bezpečností je také telemedicína a zabezpečení komunikace mezi pacientem a centrem, jež tyto informace zpracovává. Patří sem i zdravotnické prostředky, které jsou ovladatelné na dálku. Hacker na konferenci předvedl ovládnutí inzulinové pumpy na dálku a byl schopen napojeného pacienta předávkovat prostřednictvím mobilního telefonu. Další hacker předvedl, jak lze pustit 812 voltů do srdečního svalu tím, že na vzdálenost 40 metrů překonfiguroval kardiostimulátor,“ upozornil na nutnost zabezpečení dat zdravotnické dokumentace Aleš Špidla.
Zdravotnická záchranná služba
Ředitel společnosti KTTP, která se při poskytování služeb v oblasti informačních a komunikačních technologií zaměřuje právě na zdravotnictví, MUDr. Pavel Trnka představil elektronizaci záznamu o výjezdu ve Zdravotnické záchranné službě hlavního města Prahy. Od roku 2007 zde používali kombinovanou dokumentaci, kdy lékař psané přepisoval do počítače. „Šlo o zdlouhavý proces, kdy vznikaly často neúplné zápisy, proto v roce 2008 vznikl pilotní projekt Mobilní elektronická zdravotnická dokumentace, který ve svém výsledku zefektivňuje přednemocniční péči. Zadávání dat probíhá do tabletu již v průběhu výjezdu, můžeme navíc čerpat informace z našeho interního registru pacientů a z Karty života či Vitakarty. Získáváme tak jakýsi základ emergency data setu, tedy informací, které lékařům pomohou v rychlém rozhodování o postupu léčby,“ uvedl Pavel Trnka. Dokumentace není standardizovaná pro všechny záchranné služby v ČR, ale má některé shodné prvky i v ostatních krajích a projekty nyní probíhají na Vysočině a v Jihomoravském kraji. Na krajské úrovni mají záchranky sdílení dat jednodušší, protože spolupracují s tamní krajskou nemocnicí. Jak Pavel Trnka uvedl, díky elektronické dokumentaci se zjednodušil zápis o výjezdu, zlepšila čitelnost dokumentace, její standardizace v rámci pracoviště i zrychlení předání pacienta do nemocnice.
Zruš nemocnici, zachráníš les
Na elektronizaci zdravotnické dokumentace v rámci nemocničního informačního systému ve Všeobecné fakultní nemocnici (VFN) v Praze se podílel Ing. Jiří Haase. „Povedl se nám majstrštyk, kdy jsme si přímo v nemocnici vybudovali vlastní certifikační centrum, kde vyškolení pracovníci vydávají, spravují a blokují certifikáty. Postupně byl systém implementován na všechna pracoviště VFN, vydáno přes 1500 certifikátů a v provozu je i bezpečný dlouhodobý archiv,“ uvedl Jiří Haase s tím, že se zlepšila úplnost, kvalita a bezpečnost vedení zdravotnické dokumentace, významně se také snížil počet tištěných dokumentů. „Šetříme nejen tonery, tiskárny a místo v archivech, ale především papír. Jak říkám, zruš nemocnici, zachráníš les,“ podotkl Jiří Haase a vypočetl, že systém elektronizace včetně archivu přišel VFN na 6 milionů korun.
Zřízení obřího nemocničního systému, který sdílí zdravotnickou dokumentaci pacientů deseti nemocnic, bylo strategickým rozhodnutím společnost Agel. „Systém IKIS, integrovaný klinický informační systém, který vyvinula dceřiná společnost Agelu, má centrální databázi, v níž jsou nemocnice odděleny pouze logicky, nikoli technicky. Dnes obsahuje 46,5 milionu klinických dokumentů a měsíčně přibude dalších 650 tisíc,“ představil informační kolos jeden z jeho tvůrců MUDr. Miroslav Seiner a dodal: „Po letech zkušeností se zaváděním elektronizace dokumentace vím, že je sice možná, ale obtížná, přináší vyšší kvalitu a efektivitu péče, ale otázkou zůstává, zda existuje státní autorita schopná poskytnout technologické i metodické know-how, které by zaručilo sdílení elektronických dat na národní úrovni,“ uzavřel otázkou Miroslav Seiner.